闭经的检查及治疗

闭经闭经（Amenorrhea）不良妊娠

【熟悉】闭经诊断与治疗原则

【了解】闭经的病因及分类教学目的与要求闭经体温、激素水平、内膜三者发生周期性的变化闭经闭经（Amenorrhea）

一、分类

二、定义生理性闭经病理性闭经：原发性闭经、继发性闭经原发性闭经：年龄超过15岁、第二性征已发育、月经还未来潮；或年龄超过13岁尚无第二性征发育者继发性闭经：正常月经建立后月经停止6个月，或按自身原有月经周期计算停止3个周期以上者（除外妊娠、哺乳及绝经后者）概述

世界卫生组织（WHO）闭经分型

Ⅰ型无内源性雌激素产生，卵泡刺激素（FSH）水平正常或低下，催乳激素（PRL）正常水平，无下丘脑-垂体器质性病变的证据

Ⅱ型有内源性雌激素产生、FSH及PRL水平正常

Ⅲ型FSH升高提示卵巢功能衰竭闭经（Amenorrhea）下丘脑性闭经：

精神应激性

体重下降和神经性厌食

运动性闭经

基因缺陷性闭经

药物性闭经

颅咽管瘤

闭经溢乳综合征垂体性闭经：

垂体梗死

垂体肿瘤

空蝶鞍综合征

先天性垂体Gn缺乏症卵巢性闭经：

卵巢早衰

先天性性腺发育不全

酶缺陷型

卵巢抵抗综合征

卵巢功能性肿瘤

多囊卵巢综合征

卵巢切除或组织被破坏子宫性闭经：

Asherman综合征：刮宫损伤子宫内膜、导致宫腔粘连；各种感染；宫颈锥切术所致宫颈粘连、狭窄

手术切除子宫或放疗破坏子宫内膜

子宫发育不全或缺如下生殖道发育异常性闭经：

子宫颈闭锁

阴道横隔

阴道闭锁

处女膜闭锁病因及分类（一）病因及分类（二）原发性闭经

第二性征存在米勒管发育不全综合征雄激素不敏感综合征对抗性卵巢综合征生殖道闭锁、真两性畸形

第二性征缺乏

低促性腺激素性腺功能减退：GnRH或促性腺激素产生/分泌不足①体质性青春发育延迟（最常见）;②嗅觉缺失综合征

高促性腺激素性腺功能减退：性腺衰竭所致的性激素分泌减少①Turner’ssyndrome;②46,XX单纯型生殖腺发育不全；③46,XY单纯型生殖腺发育不全

下丘脑性闭经

垂体性闭经

卵巢性闭经

子宫性闭经

下生殖道发育异常性闭经

其它内分泌功能异常：雄激素增高的疾病；肾上腺皮质功能亢进；甲状腺功能减退或亢进闭经（Amenorrhea）诊断：寻找闭经原因→确定病变部位→明确何种疾病1．病史

详细询问可能导致闭经的诱因月经史、生育史、生长发育史、有无先天性缺陷或其他疾病及家族史2．体格检查

全身发育状况，内、外生殖器的发育，第二性征

3．辅助检查生育期年龄妇女的闭经首先须排除妊娠

病史

详细询问月经史（初潮年龄、月经周期、经期、经量和毕竟期限及伴随症状）

有无导致闭经的诱因（精神紧张、环境改变、体重增减、饮食习惯、其他疾病及用药情况等）

已婚者需询问生育史及产后并发症

原发性闭经应询问第二性征发育情况，了解生长发育史，有无先天缺陷等体格检查

全身体格检查：注意有无畸形

妇检：注意内外生殖器发育，有无先天缺陷、畸形

第二性征情况：如毛发分布、乳房发育、有无溢乳等

辅助检查药物试验

孕激素试验

雌激素试验卵巢功能测定子宫功能检查垂体、下丘脑检查其他内分泌检查不良妊娠孕激素试验方法—黄体酮或安宫黄体酮用3~5天停药观察结果—出现阴道流血为阳性，提示：内膜有功能，体内有雌激素水平。（Ⅰ度闭经）—无阴道流血为阴性，提示：体内无雌激素水平或子宫内膜对孕激素无反应。（需行雌孕激素序贯试验）不良妊娠雌孕激素序贯试验方法—每晚睡前服妊马雌酮1.25mg或己烯雌酚1mg，连用21日，最后10日加用醋酸甲羟孕酮10mg结果阳性

停药后出现阴道流血，提示：子宫内膜正常，闭经原因不在子宫，而在于雌激素低下（Ⅱ度闭经）阴性停药后无阴道流血为，提示：内膜缺陷，子宫性闭经卵巢功能测定

基础体温测定

B超卵泡监测

宫颈黏液结晶检查

阴道脱落细胞学检查

血甾体激素测定

卵巢兴奋试验：HMG75IU/天肌注，连用4天，自开始注射第六日起，连续测定血E2水平，如卵巢无反应，提示病变在卵巢；如卵巢有反应，提示病变在垂体或垂体以上不良妊娠子宫功能检查目的：了解子宫、子宫内膜状态及功能方法：

宫腔镜检查—了解宫腔有无粘连，并刮取内膜送检

子宫输卵管碘油造影（HSG）IVF垂体功能检查

雌孕激素序贯试验阳性者提示患者体内E2水平低，为确定病变在卵巢、垂体或下丘脑，需做下列检查：

血PRL、FSH、LH测定

垂体兴奋试验：静脉注射LHRH100ug，分别于注射前和注射后15、30、60、120分钟测定血LH。如注射后15-60分钟血LH较注射前高2-4倍以上，说明垂体功能正常，病变在下丘脑；若LH无变化，提示垂体功能低下

影像学检查：排除垂体肿瘤导致的垂体性闭经其他检查染色体核型分析甲状腺功能检查肾上腺功能检查闭经诊断步骤图示闭经的治疗治疗原则：病因治疗雌激素替代或/及孕激素治疗针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗诱发排卵辅助生殖技术全身治疗积极治疗全身性疾病，提高机体体质，供给足够营养，保持标准体重及心理治疗激素治疗明确病变环节及病因，补充不足或拮抗过多辅助生殖技术手术治疗闭经的治疗

精神安慰和情绪疏导

饮食调节

体育锻炼全身治疗激素治疗（1）子宫性闭经：扩宫和人工周期（2）卵巢性闭经：

染色体异常：手术或人工周期

卵巢早衰：人工周期

PCOS：高雄血症—达英-35降雄未婚—维持月经周期已婚—促排卵或人工周期明确病变环节及病因，补充不足或拮抗过多（3）垂体性闭经：

促性腺激素治疗

手术治疗（肿瘤）

人工周期

溴隐亭（4）下丘脑性闭经：

促性腺激素释放激素治疗

促排卵氯米芬：适用于有一定内源性雌激素水平者月经第5日始，每日50～100mg，连用5日，治疗剂量选择主要根据体重/BMI、女性年龄和不孕原因，卵泡或孕酮监测不增加治疗妊娠率促性腺激素：适用于低促性腺激素闭经及氯米芬排卵失败者，撤药性出血第3～5日始，HMG或FSH（75～150U/日），卵巢无反应，每隔7～14天增加半支（37.5IU），直到B超下见优势卵泡，最大225IU/d，待优势卵泡成熟时，使用hCG5000～10000U促排卵促性腺激素释放激素：适用