深静脉血栓形成的诊断和预防指南试行

深静脉血栓形成的诊疗和防止指南之南宫帮珍创作创作时间：贰零贰壹年柒月贰叁拾日深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引发的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引发肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)，合称为静脉血栓栓塞症(venousthroboembolism，VTE)。DVT是罕见的一种病症，后果重要是肺栓塞和DVT后综合征，严重者可造成死亡和明显影响生活质量。为提高我院对DVT的诊疗和防止水平，特制订了DVT诊疗和防止指南。本指南的内容用于协助我院临床医生在工作中解决对应的临床问题。本指南并不是唯一的临床解决流程。在具体临床实施过程中，应根据患者的个体状况及家庭经济状况，对本指南内容进行对应的调节。一、流行病学和危险因素：现在国内还缺少有关DVT发病率的精确统计资料。DVT的重要因素是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。其危险因素包含原发性因素(表1)和继发性因素(表2)。DVT多见于大手术或创伤后、长久卧床、肢体制动、晚期肿瘤患者或有明显家族史者。表1DVT的原发危险因素原发性因素抗凝血酶缺少先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节蛋白(thrombomodulin)高同型半胱氨酸血症抗心磷脂抗体纤溶酶原激活物克制剂过多凝血酶原0A基因变异蛋白c缺少V因子Leiden突变(活化蛋白c抵抗)纤溶酶原缺少异常纤溶酶原血症蛋白s缺少Ⅻ因子缺少表2DVT的继发危险因素继发性因素损伤／骨折脑卒中高龄中心静脉插管下肢静脉功效不全经静脉内治疗静脉内药品滥用吸烟妊娠／产后Crohn病肾病综合征血液高凝（红细胞增多症，Waldenstrom巨球蛋白血症）入住ICU（长久）卧床休息（活动减少）血小板异常麻醉（全麻）手术（大手术，普通手术或腹腔镜手术）休克、脱水、DIC、体温过低全身感染、败血症制动恶性肿瘤化疗、放疗肥胖急性心梗、心功效衰竭、急性呼吸衰竭长途旅行口服避孕药狼疮抗凝物人工资料二、下肢深静脉血栓形成（LEDVT）与妇产科手术的关系：血液流速缓慢、高凝状态及血管壁损伤是DVT形成的三大因素。妇产科手术与以上三大因素关系亲密。1.手术因素:盆腔内静脉丰富,膀胱、生殖器官、直肠三个系统静脉彼此相通,形成盆底静脉丛,手术过程中容易出现血管损伤、出血,首先引发继发性凝血功效增强,另首先血管损伤引发炎性细胞分泌的白介素-1和肿瘤坏死因子增加,损伤血管内皮,激活外源性凝血系统;麻醉作用下肌肉处在松弛状态,失去“泵”的功效,术后患者卧床,活动减少,下肢血液回流缓慢,特别是比目鱼肌内静脉窦的血流,完全靠肌肉的收缩作用才干向心回流。因此,LEDVT多见于小腿深静脉;术前肠道准备、术中失血失液、术后禁食、补液量缺少造成围手术期体内脱水,血液浓缩,血黏度增加。：许多研究标明妇科恶性肿瘤术后是并发DVT的高危人群,约有5%-20%的恶性肿瘤患者可发生血栓。因素为肿瘤细胞本身能够生成并释放促凝因子,或者刺激血管内皮细胞、单核-巨噬细胞系统等释放促凝因子,造成血液高凝状态。3.妊娠因素:妊娠期妇女体内雌激素总量明显增加，增进肝脏发生多个凝血因子,同时妊娠末期体内纤维蛋白原大量增加,血液处在高凝状态;另外,妊娠期子宫增大压迫下腔静脉,盆腔血管扩张、血流缓慢。因此,孕妇LEDVT的发病率高于非孕妇女,剖宫产LEDVT的发病率明显高于经阴道分娩者。妊娠合并VTE是造成孕妇死亡的重要因素，妊娠发生VTE是正常妇女的四倍。4.腹腔镜因素:腹腔镜手术形成CO2气腹压力普通为12-15mmHg,大大超出下腔静脉回流的压力2-5mmHg,造成下肢静脉扩张,血流减慢。同时腹压增高还使膈肌抬高,胸腔压力增高,外周静脉回流阻力增大。血管内压增高使得血管内皮发生微撕裂,胶原纤维流露,诱发凝血过程。腹腔镜手术过程中有时需采纳头高足低位,也使得下肢静脉淤滞明显加重。三、DVT的临床表达:1．早期临床表达：下肢肿胀、疼痛、皮温增高,活动后加重，抬高患肢可好转。偶有发热、心率加紧。2．体征：血栓远端肢体或全肢体肿胀是重要特点，皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温减少。如影响动脉，可出现远端动脉搏动削弱或消失。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛(Homans征和Neuhof征阳性)：Homans征：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌主动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引发小腿肌肉深部疼痛，为阳性。Neuhofs征(即腓肠肌压迫实验)：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引发小腿肌肉深部疼痛，为阳性。后期血栓机化，常遗留静脉功效不全，出现浅静脉曲张、色素从容、溃疡、肿胀等，称为DVT后综合征(postthrombosissyndrome，PTS)。血栓脱落可引发肺动脉栓塞的表达。四、DVT的诊疗：(一)DVT的辅助检查:1．血浆D二聚体测定：用酶联免疫吸附法(ELISA)检测，敏感性较高(>99％)。急性DVT，D－二聚体不不大于500g／L有重要参考价值。由于术后短期内患者D二聚体几乎都呈阳性，因此对于DVT的诊疗或者鉴别诊疗价值不大，但可用于术前DVT高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊疗并不是特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等诸多因素可发生纤维蛋白的状况，D－二聚体也可不不大于500g／L，故预测价值较低，不克不及据此诊疗DVT。该检核对80岁以上的高龄患者特异性较低，不适宜用于这些人群。2．黑色多普勒超声探查：髂、股、腘、胫前、胫后深静脉黑色B超,其敏感性、精确性均较高，为无创检查，合用于对患者的筛选、监测。认真的非介入性血管超声能够使敏感性坚持在93％～97％，特异性坚持在94％～99％。高度可疑者，如阴性应每日复查。结合有无血栓的好发因素，在进行超声检查前能够将患者分为高、中、低度DVT可能性。如果持续两次超声检查均为阴性，对于低可能性患者可临床观察，对于中度和高度可能性患者可予以抗凝治疗，对于高发病率组的患者，如果第2次扫描仍阴性应考虑进行静脉造影。3．下肢深静脉造影术：是DVT诊疗的“金尺度”。4．阻抗体积描记测定：对有症状的近端DVT含有很高的敏感性和特异性，且操纵简朴，费用较低。但对无症状DVT的敏感性差，阳性率低。5．放射性核素血管扫描检查：运用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显像，对DVT诊疗是有价值的无创检查。6．螺旋CT静脉造影(computedtomo-venography，CTV)：是近年出现的新的DVT诊疗办法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉状况。(二)DVT的诊疗流程：低危、中危、高危及极高危患者的定义：患者被分为4种危险级别：1）低危，2）中位，3）高危和4）极高危——由此拟定适宜的血栓防止用药。静脉血栓性栓塞疾病的危险度根据操纵类型、年纪、与否有其它危险因素（见表3）。有分歧的高危因素的患者，某种防止性用药可能是分歧适且效果欠佳的。因此，适宜的高危因素分级对于制订最佳的防止血栓用药方案是非常重要的。静脉血栓栓塞性疾病防止的建议方案见表3。表3.未行防止抗凝治疗患者静脉血栓栓塞性疾病危险程度分级危险分级定义有效的防止战略低危患者年纪不大于40岁，手术时间不大于30分，无其它高危因素无需特殊防止方法；术后尽早尽量恢复活动中危患者有其它高危因素，手术时间不大于30分；患者年纪40-60岁无其它高危因素，手术时间短于30分；年纪不大于40岁患者无其它高危因素做大手术低剂量普通肝素（2次/d或3次/d），或LMWH（手术后12小时开始用，低分子肝素钠4000IU，皮下注射，Q12h*2天），或压力梯度袜，或间断气压装置高危年纪不不大于60岁或有其它并发症患者手术时间少于30分；不不大于40岁或有其它高危因素行大手术低剂量普通肝素（2次/d或3次/d），或LMWH（手术后12小时开始用，低分子肝素钠4000IU，皮下注射，Q12h*2天），或间断气压装置极高危60岁以上患者行大手术且有既往静脉血栓栓塞性疾病史、肿瘤或分子高凝状态低剂量普通肝素（2次/d或3次/d），或LMWH（手术后12小时开始用，低分子肝素钠4000IU，皮下注射，Q12h*2天），或间断气压装置/梯度压力袜+低剂量肝素或LMWH可考虑出院后继续应用2-4周妇产科手术患者进行静脉血栓的防止：重要以早期防止为主，多个血栓防止办法均可有效减少DVT的形成。防止办法包含药品和机械办法。机械办法能减少静脉血流停滞，并增进内源性纤维蛋白溶解。药品办法通过在凝血链上的分歧作用点起作用来防止血凝块形成。在每一位患者选择具体的抗凝办法时，应考虑到耗费、益处、危险性和简便性等因素，决定对其用适宜的抗凝办法。（一）物理防止方法：1.梯度压力袜（GCS）多数的术后血栓会在术后24小时内发生，在小腿的容量血管尤为明显。配合术后尽早活动和抬高床脚，应用梯度压力袜能防止小腿血液沉积。价格低廉和简朴易行是梯度压力带的最大优点。对的穿戴非常重要，由于不对的地穿梯度压力袜可能会像在膝部或大腿中部绑止血带，增加静脉血滞留。达膝的压力袜与达大腿的压力袜效果相称，故前者应作为首选。2.气压装置（IPC）间断气压装置用一种可膨胀的气囊袖规律压迫小腿减少血流停滞。对于妇科大手术术后患者，该装置的使用对减少DVT与低剂量肝素或LMWH同样有效。该装置应持续应用直到患者能下床活动或直到患者出院。一项有关妇科恶性肿瘤手术患者的研究中，该装置被用于术中及术后5天。使用它能减少3倍静脉血栓栓塞性疾病的发生。梯度压力弹力袜（GCS）、间歇充气加压装置（IPC）及足底静脉泵（VFP），均运用机械性原理促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留，减少术后下肢DVT发病率，与药品防止联合应用疗效更佳。单独使用物理防止合用于合并凝血异常疾病、有高危出血因素的患者。对于一侧肢无法或不适宜采纳物理防止的患者，可在对侧肢实施防止。建议应用前筛查禁忌。下列状况禁用物理防止方法：（1）充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；（2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不合用于腿部局部状况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重的动脉硬化或其它缺血性血管病、腿部严重畸形。（二）药品防止方法：利伐沙班（拜瑞妥）、低剂量普通肝素、低分子肝素（LMWH）、磺达肝癸钠、维生素K拮抗剂等。有出血风险患者应权衡减少DVT的发生率与增加出血危险的关系。低剂量肝素是被研究最为广泛的一种血栓防止办法。术后每8-12小时一次持续至术后，数个对照研究标明低剂量肝素对防止DVT是有效的。2项大型的随机临床实验荟萃分析标明每8个小时用一次低分子肝素与安慰剂或不必防止性方法者，对于普通外科手术患者能减少2/3肺栓塞的发生率。低剂量肝素的优点在于经进一步研究证明有效，且价格便宜。而对于围手术期肝素应用最重要的顾虑为增加术中和术后出血。即使未发现由于术前应用低剂量肝素造成术中出血增加，但术后出血增多较明显，特别是伤口血肿形成。用药4天以上的患者应监测血小板计数，由于6%患者会发生肝素诱发的血小板减少。2.低分子肝素（LMWH）低分子肝素的优点在于其生物活性较高，且一天只用一次。由于上述优点，故与普通肝素相比，LMWH半衰期更长、其药代动力学更有预测性，并且同样有效。LMWH较低剂量的普通肝素，抗凝血Xa因子更多，抗血栓活性较小，故减少了医源性的出血和伤口血肿形成。然而，低分子肝素较普通肝素贵。肝素诱发的血小板减少在低分子肝素患者中极少见，故不推荐监测血小板。1985年初次报导后，多个设计良好的实验显示，低分子肝素是防止血栓的有效办法。对妇科恶性肿瘤的手术患者防止静脉血栓栓塞性疾病也有效。与间断加压装置相比，术后每日应用低分子肝素有相称的效果。一项大的研究包含2,373例患者成果显示，在接受LMWH的普外、泌尿和妇科手术的肿瘤患者中，临床静脉血栓栓塞性疾病的发生率为2%。超出3,500例患者的一项回想性研究显示，使用LMWH的患者中DVT和致死性肺栓塞的发生率在统计学上明显减少。但该研究未观察机械性抗凝办法的对照实验。防止用药的时间长短根据高危因素进行调节。发生临床静脉血栓栓塞性疾病的高危因素包含年纪60岁以上、恶性肿瘤、既往静脉血栓栓塞性疾病、手术时间较长、卧床。发生静脉血栓栓塞性疾病的肿瘤患者中，有40%在术后21天后发生。术后1周和术后4周应用LMWH的安慰剂-对照实验显示，4周治疗患者的静脉血栓栓塞性疾病的发生减少60%，但不增加出血或血小板减少的的几率。静脉血栓栓塞性疾病高危的患者，可能能从延长LWMH治疗中获益。联合防止：单一药品+VFP或IPC或GCS或IPC+GCSGCS+IPC（四）住院病人防止方法（注意手术病人“时间窗”防止）1.按危险程度分级防止（见表3）：低危物理（抗栓弹力袜）尽早活动中危抗凝治疗（利伐沙班）+物理防止高危物理+药品（术中间隙充气加压装置）超高危（下腔靜脉取癌栓、髂股靜脉取栓术、髋关节置换，已有DVT病史）物理+药品（术中间隙充气加压装置、手术后12小时开始用，低分子肝素钠4000IU，皮下注射，Q12h*2天）。2.围手术期防止VTE战略：术前：筛选防止性用药。术中：减小创伤，克制应激反映；注意坚持平衡：包含容量平衡、凝血功效平衡等予以防止方法。术后：早期活动，良好的镇痛，继续坚持平衡，继续予以防止方法。3.基本防止方法：（1）手术操纵轻巧、精细，避免损伤静脉内膜；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，避免深静脉回流障碍；（4）对患者进行防止静脉血栓知识教育，激励患者勤翻身、早期功效锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；(5)术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度。（五）防止建议：下列建议均根据好的一致的科学证据（A级）1.中危患者的防止性抗凝办法以下：(1)术前应用梯度压力袜，持续至患者能完全自由活动。(2)术前应用气压装置，持续至患者能完全自由活动。(3)低剂量普通肝素（2次/d或3次/d），或LMWH（手术后12小时开始用，低分子肝素钠4000IU，皮下注射，Q12h*2天）。2.行妇科手术高危患者的防止办法以下：(1)术前应用气压装置，持续用至患者出院。(2)低剂量普通肝素（2次/d或3次/d），或LMWH（手术后12小时开始用，低分子肝素钠4000IU，皮下注射，Q12h*2天）。下列建议根据有限的科学证据（C级）3.对极高危患者可采用的防止办法以下：(1)联合防止性抗凝办法（如气压装置联合低剂量肝素或LMWH）(2)考虑出院患者持续应用LMWH，直至术后28天。初次用药应在术后6-12小时开始。低危的妇科手术患者无需特殊使用抗凝治疗，只需术后早活动。在有更多的证据前，腹腔镜患者的危险度分级（以及推荐的方案）参考开腹手术患者。六、DVT的治疗根据DVT临床分型，髂、股、腘静脉血栓（股青肿、股白肿）尽早转专科医院治疗。抗凝治疗是静脉血栓栓塞症的尺度治疗，DVT的早期抗凝治疗可皮下注射低分子肝素或肝素(指普通肝素)。另外尚有溶栓治疗、导管溶栓、手术取栓、下腔静脉滤器、体位治疗等。DVT的临床分期：急性期：指发病后7d以内；亚急性期：指发病第8—30d(1个月)；慢性期：发病30d后来。本指南中所指的早期，包含急性期和亚急性期。附件1：外科住院病人VTE防止途径附件2：VTE高危患者评定及防止方法表附件3：VTE防止出血风险评定表附件4：VTE防止知情同意书附件1：孝感市第一人民医院医院住院病人VTE防止途径入院病人VTE风险评定↓拟定患者VTE风险度（低、中、高）（24小时内完毕）↓根据风险并决定防止方法↓订立知情同意书↓药品防止（权衡VTE和出血风险）↓物理防止（心肺功效不全者、已存在DVT必须除查）附件2：孝感市第一人民医院VTE高危患者评定及防止方法表科室：姓名：性别：年纪：床号：住院号：静脉血栓栓塞症(VTE)包含深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)两种形式。对于存在高危或中危危险因素，以及存在低危因素且合并深静脉血栓形成症状的患者，需对其进行有关的危险因素评定和予以防止性方法。评定时机为已存在危险因素(如中晚期肿瘤患者入院化疗)或预计即将出现危险因素(如盆腔妇科大手术前)时。对应评定请在”□”内勾选，评定后即开始实施防止方法。危险因素：□高危因素：□大手术□□中危因素：□中心静脉置管□化疗□慢性心衰或呼吸衰竭□激素替代治疗□中晚期恶性肿瘤□口服避孕药□缺血性中风□产褥期□既往VTE病史□血栓形成倾向□低危因素：□卧床>3天□制动(如长时间乘车或乘飞机)□高龄□腹腔镜手术□肥胖□孕妇□下肢静脉曲张□早期恶性肿瘤防止方法□基本方法：手术操纵轻柔、规范使用止血带、增进患肢回流、尽早下床活动、避免脱水□物理防止方法：□足底静脉泵□静脉压力装置□抗血栓压力带无出血风险建议与药品联合应用(对于存在充血性心衰、肺水肿或下肢严重水肿、下肢存在缺血性疾病及已发生深静脉血栓形成或肺栓塞等，禁用物理防止方法)□药品防止方法：□普通肝素□低分子肝素□Xa因子克制剂□维生素K拮抗剂(使用药品防止需注意药品应用的禁忌及药品互相作用)□不做防止方法：请填写因素：□存在禁忌证□其它因素：医师签名：年月日附件3：孝感市第一人民医院VTE防止出血风险评定表1患者因素：年纪≥75岁，凝血功效障碍：血小板＜100x10º/c2基础疾病：活动性出血，如未控制的，出血性疾病或出血素质。既往颅内出血史或其它大出血史未控制的高血压，收缩压＞180mmHg（）或舒张压＞110mmHg。可能造成严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中（3个月内）严重颅脑或急性脊髓损伤、糖尿病、恶性肿痛，严重的肾功效衰竭或肝功效衰竭等。3合并用药：正在使用抗凝药品，抗血小板药品或溶栓药品等4侵入性操纵：接受手术，腰穿和硬膜外脊髓麻痹之前4h和之后12h等附件4：孝感市第一人民医院静脉血栓栓塞症（VTE）防止知情同意书姓名：性别：年纪：科室：床号：住院号：疾病介绍和防止建议：医生告知我住院期间存在静脉血栓栓塞症（VTE）危险因素，需要采纳抗凝药品或物理防止方法。防止VTE潜