术后管理督导检查记录

职能部门监管统计表职能部门：督导科室：督查内容术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（多个引流管和填塞物的解决）与否有明确的书面交代（手术统计或病程统计），手术统计与否在规定时限内及时、精确、真实、全方面的完毕。

中档以上手术或病情复杂的高危患者，术者与否在术后24小时内查看病人如有特殊状况做好书面统计。普通手术术后3天内有查房统计。

3、对有引流管和填塞物的术后病人，拔出引流管和填塞物状况与否有书面统计。

4、术后抗生素与否应用规范。

督查反馈存在问题手术患者的术后医嘱、术后初次病程录都能够准时完毕，有3例病史的术后医嘱是由第一助手开具，其它都是手术医师本人开具。无论与否进入苏醒室，术后都有生命体征的统计，入苏醒室的有苏醒单，直接回病房的也有护理部在护理录中统计的生命体征。麻醉科与病房护士在术后转接病人时有成为的交接统计。术后的各类用药均按规定使用，特殊用药在病史中都有体现。术后病程录和手术统计均由一助以上的医师书写，发现6例的手术统计中缺主刀医师签名。患者在出院时未在出院病程录中对病情进行再次的评定，评定康复者予以出院，部分出现并发症的病人在病程录中没有体现出对于术后病情的评定，并在出院前再次评定。整治方法重视患者术后的管理，主刀医师作为重要负责人必须对手术患者进行全方面的管理，重视术后病程录和手术统计的书写，按照有关规定进行用药，并在出院前给患者对应的健康宣传教育和指导。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日科室整治方法：科主任签名：整治日期：年月日整治贯彻及追踪效果评价追踪日期：年月日追踪人：科室签收：年月日医务科：年月日本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管统计表职能部门：督导科室：督查内容1.术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（多个引流管和填塞物的解决）与否有明确的书面交代（手术统计或病程统计），手术统计与否在规定时限内及时、精确、真实、全方面的完毕。

2.中档以上手术或病情复杂的高危患者，术者与否在术后24小时内查看病人如有特殊状况做好书面统计。普通手术术后3天内有查房统计。

3.对有引流管和填塞物的术后病人，拔出引流管和填塞物状况与否有书面统计。

4.术后抗生素与否应用规范。

督查反馈存在问题1.围手术期术后心理疏导不到位。术后的不适以及功效的受限，生活质量及自理程度带来很大影响。是造成患者自怜、伤感重要因素。特别是老年患者生怕术后不能自理给儿女带来麻烦。

2.手术后安全意识不强，术后防止併发症意识淡漠，不重视基础疾病疾病控制。

3.术后疼痛评定办法不精确止痛方法不主动。①评定不认真实施造成疼痛等级不精确。②止痛药品没有按疼痛评定级别对的使用止痛药，没对的执行“三阶梯、止痛原则”。③病人感觉痛就常规用止痛药。

4康复指导不全方面。①部分病区工作量大，护理人员忙于完毕治疗工作，对康复指导不重视不及时。②没有设立专科康复护士岗位，低年资护士缺少专科疾病有关护理知识和康复指导经验。③病区缺少有效的监督、培训。整治方法1.加强术后的身心管理：①认真评定患者的身心状况，制订个体化疏导方式，耐心听取患者的意见和建议，具体介绍介绍疾病发病机理和手术的必要性，阐明手术的过程和预后，恰如其分地解答患者的问题，以消除患者顾虑。②用以往成功的例子，启发、激励患者，协助树立战胜疾病的信心。③对于紧张经济问题的患者则首先予以安慰，陈说身体健康的重要性，解除患者焦虑。

2.加强手术病人安全方法，严格贯彻核对和身份识别制度，病区定时对医务人员进行术后病人敏感指标观察的培训，提高医务人员早发现病情变化、早解决、早防止併发症的发生的能力。认真贯彻病人床头交接班制度，缺保病人手术安全。

3.加强疼痛专科知识培训培训，疼痛对身体机能影响知识的普及，提高医务人员对疼痛的认识，主动对的为病人止痛。

4.病区加强对低年资护士及年轻医师培训，特别是专科知识的培训，做好手术病人的康复指导。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日科室整治方法：科主任签名：整治日期：年月日整治贯彻及追踪效果评价追踪日期：年月日追踪人：科室签收：年月日医务科：年月日本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管统计表职能部门：督导科室：督查内容1.术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（多个引流管和填塞物的解决）与否有明确的书面交代（手术统计或病程统计），手术统计与否在规定时限内及时、精确、真实、全方面的完毕。

2.中档以上手术或病情复杂的高危患者，术者与否在术后24小时内查看病人如有特殊状况做好书面统计。普通手术术后3天内有查房统计。

3.对有引流管和填塞物的术后病人，拔出引流管和填塞物状况与否有书面统计。

4.术后抗生素与否应用规范。

督查反馈存在问题术后病人健康教育不贯彻，病人对术后用药注意事项与有关康复计划不清晰，责任护士忙于治疗工作，对术后病人康复指导不到位。一术后病人引流管无标记。急诊手术后病人，体表留有血迹。术后病人引流管观察不认真，性质、颜色统计不清，不能及时发现潜在的风险。整治方法加强三基训练，强化护士对围手术期护理内涵的深刻理解，大力改善服务质量，加紧病人恢复，提高护理服务水平。

加强专科知识学习，按护理常规协助做好各项术后用药后观察与评价，交代清晰注意事项。术后认真观察生命体征、伤口状况、引流管状况、术后并发症，及时报告并统计危急值。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日科室整治方法：科主任签名：整治日期：年月日整治贯彻及追踪效果评价已按整治方法逐个进行贯彻，随机进行抽查以上存在问题已多数解决，成效良好，术后健康教育知晓率有待提高。追踪日期：年月日追踪人：科室签收：年月日医务科：年月日本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管统计表职能部门：督导科室：督查内容1.术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（多个引流管和填塞物的解决）与否有明确的书面交代（手术统计或病程统计），手术统计与否在规定时限内及时、精确、真实、全方面的完毕。

2.中档以上手术或病情复杂的高危患者，术者与否在术后24小时内查看病人如有特殊状况做好书面统计。普通手术术后3天内有查房统计。

3.对有引流管和填塞物的术后病人，拔出引流管和填塞物状况与否有书面统计。

4.术后抗生素与否应用规范。

督查反馈存在问题腰麻术后病人去枕平卧时间过短，有术后头疼的可能。手术室术后标本送检后未及时签字。手术病人评定与交接单使用流于形式，个别人以工作忙为借口，存在漏填写现象，有临时补填状况。手术后病房护士未及时准备心电监护等仪器。整治方法1.腰麻病人术后去枕平卧6—8小时。

2.组织护士进行标本送检制度的学习，按送检流程进行保存、送检，避免标本差错。3.进一步贯彻手术病人评定与交接单使用流程，加强培训，查贯彻，达成预期目的。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日科室整治方法：科主任签名：整治日期：年月日整治贯彻及追踪效果评价已按整治方法逐个进行贯彻，随机进行抽查以上存在问题已多数解决，成效良好。追踪日期：年月日追踪人：科室签收：年月日医务科：年月日本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管统计表职能部门：督导科室：督查内容1.术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（多个引流管和填塞物的解决）与否有明确的书面交代（手术统计或病程统计），手术统计与否在规定时限内及时、精确、真实、全方面的完毕。

2.中档以上手术或病情复杂的高危患者，术者与否在术后24小时内查看病人如有特殊状况做好书面统计。普通手术术后3天内有查房统计。

3.对有引流管和填塞物的术后病人，拔出引流管和填塞物状况与否有书面统计。

4.术后抗生素与否应用规范。

督查反馈存在问题整治方法督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日科室整治方法：科主任签名：整治日期：年月日整治贯彻及追踪效果评价追踪日期：年月日追踪人：科室签收：年月日医务科：年月日本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管统计表职能部门：督导科室：督查内容1.术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（多个引流管和填塞物的解决）与否有明确的书面交代（手术统计或病程统计），手术统计与否在规定时限内及时、精确、真实、全方面的完毕。

2.中档以上手术或病情复杂的高危患者，术者与否在术后24小时内查看病人如有特殊状况做好书面统计。普通手术术后3天内有查房统计。

3.对有引流管和填塞物的术后病人，拔出引流管和填塞物状况与否有书面统计。

4.术后抗生素与否应用规范。

督查反馈存在问题整治方法督查人员签字：