危重患者护理知识文档

危重患者护理理论危重病人共同的特征：病情重、身体虚弱。病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。多有不同程度的意识障碍。一般都是卧床病人。一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。多有食欲不振或不能进食。常见急危重症的范畴急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括''六衰〃；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称''多脏器功能衰竭〃），而最危重的情况莫过于心跳骤停.脑功能衰竭各种休克呼吸衰竭心力衰竭肝功能衰竭肾功能衰竭有生命危险的急危重症五种表现Asphyxia窒息及呼吸困难(常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻)Bleeding大出血与休克(短时间内急性出血量〉800ml)C1：Cardiopalmus心悸或者C2:Coma昏迷Dying(die)正在发生的死亡(心脏停搏时间不超过8~10分钟)急危重症的处理技巧：最基本的五项急救首要措施—适用于任何急危重症：体位一仰卧、侧卧或端坐位开放气道一保持呼吸道畅通有效吸氧一鼻导管或面罩（4）建立静脉通路一应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡一酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）广义的ABCD''万用〃急救流程：适用于任何急危重症一判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道呼吸：给氧+人工呼吸循环：心脏+血管+血液评估：抢救过程中不断检查床旁持续监测生命八征狭义的ABCD急救流程：仅适用于心肺复苏一判断+气道：徒手开放气道A呼吸：口对口人工呼吸B循环：胸外心脏按压C电击除颤+复苏药物（高级）D危重患者护理理论：1.每班责任护士需根据病人病情评估分管病人，密切监测与记录，给予相应的护理措施，并需班班床头交接。VTE风险评估：①抬高患肢②早期被动活动③下床活动④使用间歇充气加压装置⑤使用梯度压力弹力袜⑥使用足底静脉泵跌倒/坠床风险评估：①放置/佩戴警示标识②安全教育③加强巡视④使用床档⑤使用约束带⑥活动时有人陪伴压疮危险因素风险评估：①放置警示标识②使用气垫床③Q1h翻身④Q2h翻身⑤局部减压⑥保持床单位⑦营养支持疼痛评估：①采取舒适卧位②健康宣教③冷敷④热敷⑤心理护理⑥理疗⑦通知医生非计划性拔管风险评估：①妥善固定②健康宣教③使用约束带④加强巡视⑤分类标识误吸/窒息：①头偏向一侧②抬高床头③清除口腔内分泌物④气管切开护理⑤气管插管护理⑥鼻饲护理⑦健康宣教泌尿系感染：①观察尿液颜色、性质、量②留置导尿患者每日会阴擦洗2次③留置导尿患者每周更换换尿袋1个④保持尿管通畅⑤病情许可前提下，指导患者充足饮水由于危重病人病情严重而复杂，因此对危重病人要加强临床护理（眼部保护、口腔护理、会阴护理皮肤护理、呼吸道护理、胃肠道及二便护理、管路护理）长期卧床的病人由于不活动肌肉容易萎缩，应经常协助病人进行四肢被动活动，并进行肌肉按摩以防止肌肉萎缩。对昏迷、檐妄、躁动的病人要注意安全，防止摔伤，一般都用床档保护，必要时设专人护理。对体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征进行动态观察，每15〜30分钟检测一次；同时还要加强心电监护及末梢循环的观察,根据生命体征的变化、心电监护的情况及末梢循环的好坏程度及时采取必要的措施。对心脏骤停的病人采取心、肺、脑复苏的手段。心搏骤停的识别一般并不困难，最可靠且出现较早的临床征象是意识突然丧失和大动脉搏动消失，一般轻拍病人肩膀并大声呼喊以判断意识是否存在，以食指和中指触摸颈动脉以感觉有无搏动，如果二者均不存在，就可做出心搏骤停的诊断，并应该立即实施初步急救和复苏。如在心搏骤停5min内争分夺秒给予有效的心肺复苏，病人有可能获得复苏成功且不留下脑和其他重要器官组织损害的后遗症；但若延迟至5min以上，则复苏成功率极低，即使心肺复苏成功，亦难免造成病人中枢神经系