住院病历书写质量评估标准及住院病历质量评定标准（讨论稿）

PAGEPAGE1住院病历书写质量评估标准科别姓名病案号项目分值缺陷内容扣分标准病案首页10分出院诊断未填写单项否决手术信息未填写或填写错误（指手术科室，并做了手术的病历）单项否决无主（副主）任医师签字（二级以下医院无科主任签字）单项否决出院情况未填写扣5分血型书写错误扣4分空项/漏项扣1分/项其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）入院记录20分缺入院记录单项否决由实习医师代替住院医师书写入院记录视为缺入院记录单项否决入院记录未在24小时内完成单项否决缺现病史单项否决缺体格检查单项否决缺既往史、家族史、各人史，（儿科应有生产史、喂养史）扣3分/项现病史描述不完整扣5分体格检查记录不准确，溃漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征扣3分缺专科检查或专科查体记录不准确扣3分缺入院诊断或入院诊断书写错误扣5分空项/漏项扣2分/项其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）病程记录50分包括：首次病程记录日常病程记录手术相关记录缺首次病程记录单项否决首次病程记录中缺诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划其中之一单项否决患者入院48小时内无主治医师首次查房记录单项否决疑难或危重病历缺科主任或主（副主）认医师查房记录单项否决抢救记录中缺参加者姓名单项否决缺死亡前的抢救记录单项否决对危重症者未按规定记录病程（至少每天一次，时间记录到分钟）单项否决医师未在接班后24小时内完成接班记录（当患者的经治医师发生变更时）单项否决转入科室医师未在24小时内完成转科记录单项否决抢救记录未在抢救后6小时内完成单项否决特殊检查，治疗同意书无患者/家属及医师签字单项否决特殊检查，治疗同意书（含自费应用的药品、医用耗材设备、假体）单项否决未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字单项否决新开展的手术及大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认单项否决缺（一周内）死亡病例讨论记录单项否决首次病程未在患者入院后8小时内完成扣5分缺上级医师常规查房记录扣3分/次未按时记录上级医师首次查房记录扣3分无病情变化时的分析、判断、处理及结果扣3分对重要的治疗未做记录扣3分缺出院前一天的病程记录扣5分未对治疗中改变的药物、治疗方法进行说明扣3分操作无记录扣5分缺病程小结（长期住院病人一个月小结一次）扣3分病程记录50分包括：首次病程记录日常病程记录手术相关记录缺会诊记录单扣3分自动出院者无患者（家属）签字扣5分缺手术记录单项否决手术记录未在术后24小时内完成单项否决无手术同意书，麻醉同意书单项否决手术同意书中无患者/家属，医师签字单项否决麻醉同意书中无患者/家属，医师签字单项否决缺麻醉记录（指有麻醉科参与的麻醉记录）单项否决无术前小结记录扣5分中等以上手术无术前讨论记录（手术名称由科室自定，医务处备份）扣5分无手术前术者、麻醉师查看病人的病程记录（在病程中另立题目书写）扣5分/项手术记录内容有明确缺陷扣5分缺术后当天病程记录扣3分无术后连续三天内上级医师查房记录扣3分/项无术后麻醉师看病人记录（病程中另立题目“术后麻醉师看病人记录”）扣5分空项/漏项扣1分/项其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）出院记录10分缺出院（死亡）记录单项否决未按时完成出院（死亡）记录单项否决产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印单项否决缺主要诊疗过程记录内容扣5分缺治疗效果及病情转归内容扣5分出院记录中的诊断与首页的诊断书写不一致扣5分缺出院医嘱或出院医嘱用法、用量等书写不具体，不清楚扣5分空项/漏项扣2分/项其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）辅助检查5分缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单项否决缺输血前相关检查结果，如乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIVHIHIHIV扣3分检查报告单与医嘱或病情不符合者扣3分空项/漏项扣1分/项其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）书写基本要求5分不正确的涂改病历单项否决病历中摹仿或替他人签名单项否决计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误单项否决缺整页病历记录造成的病案不完整单项否决整份病案用纸不规范，长短不齐，严重污迹、页面破损、影响病历整洁扣3分入院记录，病程记录无上级医师修改并签字的记录扣3分手迹潦草，不能辨认扣1分/项未按规定使用的墨水书写（用碳素墨水，复写用黑色油水的圆珠笔）扣1分/项非规范化、标准化记录（如：医学术语；中英文未按规定书写等）扣1分/项其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）本份病案查出缺陷共项，共扣分分，本份病历得分分甲乙丙单项否决病案质量检查医师住院病历质量评定标准（试行）讨论稿备注：以下加框部分为各医院修改或增加的内容。项目基本要求标准分值扣分内容扣分标准扣分得分首页及一般项目部分(6分)1、准确填写首页及入院记录（等各种记录、检查报告单的）一般项目的各项医疗信息内容。2、要求入院24小时内完成书写入院记录。6各项医疗信息未填写其中一项每项信息填写不真实3、每项信息填写有缺陷4、24小时内未完成入院记录、再次或多次入院记录的书写5、首页的病案质量等级与专家评定等级差2级1/项1/项0.2/项561入院记录部分(32分)一、主诉：1、体现症状＋(部位)＋时间；描述确切；简洁明了，一般不超过20个字（包括标点符号）；3、能导致（入院）第一诊断。41、不完整，缺一部分2、描述不确切冗长，超过20个字(二种疾病入院除外)不能导致第一诊断以诊断代替主诉(确无症状除外)21121二、病史：与主诉紧密结合、相符；能反映本次疾病发生、演变、诊治过程，并按时间顺序书写，主要症状资料全面；有鉴别诊断的有关资料；重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确；既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全。61、与主诉不符合2、与主诉不密切3、发病诱因描述不清4、主要疾病发展变化过程描述不清5、缺与主要疾病有鉴别诊断意义的阴性资料6、原诊治过程记述不清楚7、症状特点描述不全面8、重点不突出，叙述混乱，颠倒，层次不清9、运用术语不正确，随意简化10、既往病史现仍需治疗，记录不详11、缺既往史、个人史（婚育史）、家族史（及女性患者月经史）12、既往史、个人史（婚育史）、家族史（及女性患者月经史）中与主要诊断相关内容有重要不足13、以上三史记录混淆不清（改：内容有缺陷）211221110.512/项1/项1三、体检：1、一般检查项目齐全，准确；2、各系统检查项目齐全，全面、系统地进行客观的描述；3、有专科或重点检查的记录61、一般检查中缺一项内容2、遗漏一个系统检查内容3、遗漏主要阳性体征和某个组织器官检查4、遗漏有鉴别意义的阴性体征5、检查顺序颠倒、记录不完善6、体检结果归类不正确（或体检结果不准确）7、需写专科情况的病历缺专科情况8、专科检查记录不完整、不全面9、专科检查重点不突出）10、异常组织器官的部位、性质、大小、程度描述不清11、表格病历检查记录有空项12、缺辅助检查0.5/项22/项1/项1/项0.5/处30.5/项32/项0.2/处1四、诊断：1、全面、合理、确切2、依据充分3、主次排列有序（中医病历应包括疾病诊断与证候诊断）81、缺主要诊断或主要诊断错误2、缺其他诊断3、诊断不规范、不完整（含病理等临床分型）4、诊断依据不足或不合理5、非技术原因延误诊断6、主次诊断排列不正确7、中医诊断缺其中一类诊断8、诊断名称书写不一致9、入院记录诊断无上级医师确认并签注日期10、入院记录缺出院诊断5/项2/项1/项3/项2/项1/项2/类21/处4/处五、治疗：全面、合理、正确、及时。中医治疗应遵循辩证论治的原则。(意见：入院记录中无治疗方面的内容，是否把扣分项目增加至日常病程相关记录中或单列并加大分值？)81、治疗方案不正确2、遗漏对次要疾病的必要治疗3、治疗（用药）不及时、不全面、不合理4、治疗依据不足5、治疗造成不良后果手术采用方法及术式不妥7、术前缺少必要的检查8、术前适应症掌握不严意见：抗菌药物分级管理，上级医师未签名无扣分项目5/项1/项2/项2/项5/项3/项1/项3/项病程记录部分(38分)一、首次病程记录：应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、（诊断及）诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划四项目。1、超过8小时完成首程记录2、缺乏首程四项中的某一项目记录内容3、某一项目记录不完整、不全面4、专科情况未单列书写53/项1/项1二、日常病程记录：(一)按规定时间书写对病危患者每天至少记录一次；对病重患者至少2天记录一次；对病情稳定的患者，至少3天记录一次；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。(二)内容包括：1、要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。2、更改重要医嘱原因，辅助检查结果异常的处理措施。3.在诊治过程中需向患者及近亲属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。(三)要有出院前一天的病程记录，主要内容包括患者病情及上级医师对患者是否出院的意见。1、病程记录未按规定时间记录2、重要的病情变化未记录3、重要的治疗措施未记录4、对病情变化无分析及相应处理意见5、更改重要医嘱（变更重要用药、检查治疗措施）的理由未记录6、更改重要医嘱（变更重要用药、检查治疗措施等）未记录7、辅助检查结果未记录8、重要或阳性辅助检查结果未记录9、更正或补充诊断及处理措施的理由未分析10、对辅助检查结果异常的分析及相应处理意见未记录11、有特殊检查（治疗）的情况未记录12、缺向患者及近亲属告知病情及诊疗情况的意见记录13、与护理记录不一致14、病程记录前后及相关记录（报告单）不相符15、缺出院前一天的记录16、出院患者无上级医师的意见17、缺医师签名或仅由无执业医师资格人员签名，视同缺医师签名18、日常病程中对病情变化及诊疗情况的记录缺乏连续性。）1/次2/次2/次2/次2/次2/处0.2/处2/处2/次1/次2/次2/次0.5/处2/处121/处1三、上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48小时内完成。内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划。1、缺上级医师首次查房意见2、上级医师首次查房未在48小时内完成3、上级医师首次查房记录不全面4、上级医师首次查房对新发现病史和体征、不足的诊断、不充分的诊断依据、必要的鉴别诊断分析、不合理诊疗计划未提出修正或补充5、缺由主治及以上的上级医师确认的诊断和诊疗方案6、经治医师未执行上级医师的指导医嘱7、上级医师对下级医师书写的病程未及时审签。2213/项2/项20.5/处1/处四、上级医师日常查房记录：1、病危患者每天、病重患者至少3天内、病情稳定患者5天内应有上级医师查房记录。2、内容包括对病情的分析和诊疗意见。3、对诊断未明、治疗效果不好的疑难危重患者应有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。1、上级医师日常查房记录未按规定时间完成2、住院一周以内缺科主任或副主任医师以上查房记录3、疑难复杂病例无科主任或副主任医师以上人员查房记录4、对疑难病例科主任或副主任医师以上人员查房无病情分析或诊疗意见的记录5、下级医师未执行上级医师的指导医嘱6、上级医师对应修改的病历未修改重大手术无科主任或副主任医师以上的决定意见8、上级医师修改下级医师书写的病历，未用红笔或未签名及未注明日期2/次52（5）3/项2/次1/处3/项0.5/处五、抢救记录、交（接）班记录、转（入）出记录、阶段小结、会诊记录、特殊检查（治疗）操作记录、疑难病例讨论记录、死亡讨论记录应按要求书写。1、有抢救医嘱无抢救记录2、抢救记录未在6小时内补记3、抢救记录内容不完整4、死亡时未描记心电图，病程无上级医师签字5、交（接）班、转出（入）科（院）、阶段小结、会诊记录、特殊检查（治疗）操作、疑难病例和死亡病例讨论无记录6、对上一条中应有的记录内容有不足或不在规定时间内完成的2/次2/次1/项12/项1/处六、手术患者术前要有手术者、麻醉师查看患者的记录；有术前一天病程记录、术前小结（是否二者皆要？）；中等以上的手术要有术前讨论。术中需要更改手术方案或增加切除病变组织、器官应取得患者家属同意；术后首次病程记录要及时完成；术后需连续记录三天病程记录，在三天内应有手术者或主治医师的查房记录。1、（删除：“择期手术”？）无术前小结2、手术依据不充分、术前检查不完整3、缺术前讨论的记录（中等以上手术）4、缺术者及麻醉师术前查看患者的记录5、手术记录未在术后24小时内完成6、手术记录不符合要求，不全面7、手术记录由第一助手书写、术者无签名8、麻醉记录有不足之处9、术后首次病程记录未在当日完成10、术后首程记录有不足之处11、术后首次病程记录由非手术组医师书写12、缺术后连续三天的病程记录13、较大手术术后三天内缺上级医师查房记录14、治疗（化疗）无（改“未”）进行效果评价15、应送病理检查的组织未送检16、术中更改手术方案未取得患者家属同意17、术前小结有不足之处意见：缺化疗病例的相关内容，如化疗前小结、上级医师意见、观察内容等223（5）2/项2（5）320.52/处30.5/处21(2)天22/次2(4)3（5）0.5/处辅助检查部分(7分)本次住院期间与疾病诊断、治疗相关的、必须进行的检验、器械检查应齐全、准确、及时。71、缺影响诊断治疗相关检查的报告单2、有医嘱而无检查报告单3、病程记录中记录某项重要检查结果，缺相应检查报告单4、有病理申请而无病理报告5、输血病例无输血前相关检查结果6、急诊、重要异常检查结果报告不及时7、各种检查报告单书写不符合要求8、报告单、检验单未及时粘贴或粘贴不规范、不整齐9、报告单未按检查时间的先后顺序进行排列、粘贴10、粘贴单未按报告时间的先后顺序编写序号11、化验单上空格未填写。11/项130.5/项0.5/项0.5/种0.5/处0.5/处0.5/处0.2/处其他基本要求及医嘱单部分(11分)一、知情同意书：特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉同意书、输血同意书等其内容及签字齐全、正确。二、书写的文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、无错别字、自造字、自造简化、不得有任何涂改。三、医嘱内容应当及时、准确、完整，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间到分钟。抢救医嘱应及时据实补记。取消医嘱应用红笔标注“取消”字样并签名。四、签名清晰能辨认，不得代签名。111、特殊检查（治疗）、手术同意书和麻醉、输血、贵重、非医保药品使用（等各种知情）同意书内容不齐全、不正确2、特殊检查（治疗）、手术同意书、麻醉同意书、输血同意书无患者（近亲属改“法定代理人”）的签名3、自动出院患者，无患者（近亲属改“法定代理人”）意见及签名4、放弃抢救（治疗）病例，无患者（近亲属改“法定代理人”）意见及签名5、字迹潦草难认或有三处以上错别字6、涂改不符合规定，明显出格跨栏、无或错用标点、自造（简）字7、语句欠通顺、表述欠准确8、正常修改明显影响病历整洁9、病历眉栏填写缺项或填写错误（姓名、科别、床号、住院号等）10、用非兰黑墨水或碳素笔书写11、缺医嘱书写时间或执行时间的记录12、医嘱单无医师或执行护士签名13、医嘱中出现非医嘱内容（哪些属于“非医嘱内容”此点有争议，与现代医疗理念有冲突，建议取消）14、医嘱变更无修改者签名或修改日期或未用红笔15、医嘱取消未用红笔标注或未签名16、缺按规定重整医嘱17、表格式病历出现空格或书写不规范18、计量单位书写不正确19、药物剂量书写不正确20、抢救口头医嘱未即刻补记21、签字潦草不能辨认或疾病（药品）名称自行简化22、摹仿他人或代替他人签名23、现住院病历（或死亡病历中未附有门诊病历增加部分：24、病人基本信息前后不一致25、药名书写不规范26、时间记录不准确、不规范27、病程记录各种标题不规范28、未编写页码或页码写错29、病历顺序排列紊乱30、缺病危通知或病危回执31、病历中多处入院时间不一致32、短期医嘱长期化1/项2/次1110.2/处0.5/处0.5/处0.2/项10.5/处0.5/处0.5/处0.5/处0.5/项10.5/处0.5/次0.5