PCT在细菌感染诊

2023/10/11

PCT在细菌感染诊断中的价值

重庆医科大学附属第二医院感染病科重庆市肝病治疗研究中心

周智

第一页，共五十三页。感染诊断现状WHO(2022,2022)的统计数据提示：感染是造成人类死亡最重要的因素约占全球每年总体死亡率的25.5%(大约1500万人〕每年全球死亡人数(单位:百万)AnthonyS.Fauci,M.D.,etal.NEnglJMed2022;366:454-461其中呼吸道感染那么是导致患者死亡最主要的感染性疾病每年约造成430万人死亡第二页，共五十三页。感染诊断现状：临床诊断方法临床病症和体征：缺乏特异性辅助检查血常规 白细胞和中性粒细胞：严重感染时，由于骨髓抑制，白细胞反而不升高，不能客观的反响感染的真实情况胸部影像 胸片：敏感性和特异性较差，可能漏诊31%的疑似病例胸部CT：敏感性和特异性优于胸片，但不适用于危重患者，且不便随访微生物学检查 “金标准〞，耗时长，且到达急诊室的CAP患者中多达30%已接受了抗感染治疗，影响病原体检出率叶枫,吴璐璐.CROTC通讯.2022年第四期第5页第三页，共五十三页。感染诊断现状：寻求理想的辅助诊断方法很有意义！“理想”的生物标记物早期感染早期发生显著变化不受非感染因素影响，有助于早期诊断鉴别可区分病原体类型指导可指导抗菌药物的使用评估有助于评估感染严重程度和预后第四页，共五十三页。

炎症和脓毒血症的生物标志物

IL-6/PCT/CRP为主要的标志物

IL-6降钙素原〔PCT〕C反响蛋白〔CRP〕白细胞计数内毒素人白细胞DR抗原〔HLA-DR〕第五页，共五十三页。IL-6,PCT,CRP在脓毒症发病过程中的释放

第六页，共五十三页。脓毒症诊断的生物标志物

PCT和IL-6推荐级别最高

Reportofthe5thTorontoSepsisRoundtable,Toronto,Ontario,Canada,October25,26,2000.第七页，共五十三页。2023/10/11〔一〕降钙素原的生物学特点血清降钙素(CT)的前肽物质分子量：14.5kDa由116个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性11号染色体上的单拷贝基因转录甲状腺滤泡细胞降钙素原前体内源多肽酶降钙素原PCT分解细胞内特殊蛋白酶降钙素正常情况下第八页，共五十三页。2023/10/11PCTMüllerB.etal.,JCEM2001CT降钙素在细菌感染/脓毒血病症态下PCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统正常情况下脓毒血症及促炎症细胞因子第九页，共五十三页。PCT的生物学特点快速：感染开始后3小时即可测得，6-12小时后到达峰值峰值最高可达1000ng/ml半衰期:接近24hrs几乎不受肾功能状态影响正常情况下，是降钙素的前体健康人血液中浓度非常低，<0.05ng/ml。当细菌感染时，PCT可生成并释放入血液循环第十页，共五十三页。2023/10/11在一次内毒素刺激的人体试验中

不同的标志物的动力学变化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519快速、高特异性的增长

在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增长快速衰减

半衰期约20-24小时，可以快速反映治疗效果在疾病监测方面，PCT有着自然的优势!第十一页，共五十三页。2023/10/11PCT与其他炎症反响因子PCTIL-6CRPPCT比传统的CRP、IL-6等炎性指标，有着更好的ROC曲线下分析，表达出更具优势的诊断灵敏度和特异性Mülleretal.,CCM2000lactatesMulleretal.,Circulation2004在感染性心内膜炎的早期诊断上，PCT表达出比CRP更好的诊断灵敏度和特异性1-第十二页，共五十三页。2023/10/11PCT浓度会随着细菌感染情况升高而病毒感染却受到产生的

-干扰素抑制第十三页，共五十三页。2023/10/11〔二〕细菌感染/脓毒症的鉴别诊断P<0.001PCTP=0.029CRPP=0.510WBCMeanareaAUCinpreviousstudiesof0.78(95%CI0·73–0·83)PCT比CRP、WBC表达出更好的诊断准确性第十四页，共五十三页。2023/10/11Gendreletal-ClinicalInfectiousDiseases-1997PCT区分细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎PCTlevels<0.5ng/mlindicateviralmeningitis与CRP相比，PCT有着更好的浓度落差第十五页，共五十三页。2023/10/11手术后的头号对手：感染细菌性感染？细菌污染？手术后常见的发热，是机体本能的应急反响？还是真正由细菌感染引起的发热？临床医生的准确决策是否启用抗生素？在鉴别外科术后感染中的应用第十六页，共五十三页。2023/10/111、72小时以内，PCT血清浓度会明显上升2、72小时以后、无细菌性感染，PCT急剧下降3、如果患者在以后仍出现持续性发热等感染病症，建议每隔1－2天可进行PCT监测。外科术后、大面积创伤、烧伤等患者血清PCT浓度变化第十七页，共五十三页。2023/10/11¡Anesthesiology,V107,No2,Aug2007¡MohamedAdelJebali,M.D.,*PierreHausfater,M.D.,?ZoubeirAbbes,M.D.,*ZiedAouni,Pharm.D.,BrunoRiou,M.D.,Ph.D.,¡MustaphaFerjani,MAnesthesiology2007;107:232–8评估PCT诊断心脏外科术后感染的准确性第十八页，共五十三页。2023/10/11感染组对照组PCTWBCCRP第十九页，共五十三页。2023/10/11KimKE,.KoreanJLabMed.2022Apr;30(2):153-9非感染、导管相关性菌血症、脓毒症、重症脓毒症和脓毒症休克PCTCRP各组PCT水平有显著差异〔P<0.05〕，且与疾病严重程度成正相关PCT是可靠的诊断指标第二十页，共五十三页。2023/10/11KimKE,.KoreanJLabMed.2022Apr;30(2):153-9PCT诊断脓毒症的敏感性和特异性均显著高于CRP〔P=0.003〕非感染、导管相关性菌血症、脓毒症、重症脓毒症和脓毒症休克第二十一页，共五十三页。2023/10/11革兰氏阳性菌与阴性菌PCT浓度比较革兰氏阴性菌革兰氏阳性菌厌氧菌革兰氏阴性菌感染是PCT值升高是最高的，平均25；其次是革兰氏阳性菌，平均15.9；然后是厌氧菌，平均10。可能是因为革兰氏阴性菌无论是存活阶段、还是菌体死亡都会释放内毒素，可能存在一个二次刺激导致PCT浓度较高。

目前国外普遍认为：PCT升高的幅度没有太大的区分不同类型细菌的能力，但是可供临床参考！比方PCT>30或40，或者更高，临床在经验性选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。第二十二页，共五十三页。2023/10/11PCT与真菌感染念珠菌

念珠菌相关的脓毒症在大多数情况下，PCT始终在0.05-2之间起伏曲霉菌

PCT会延迟上升

大多数情况下,PCT浓度前期在0.05-2间起伏，然后会有非常明显的升高，浓度甚至可达几十菌血症念珠菌血症

单单一次PCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染连续监测PCT浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律第二十三页，共五十三页。2023/10/11念珠菌引起的脓毒症PCT水平显著低于菌血症逆向思维：对免疫功能低下的患者，如果PCT长期在灰色浓度间起伏、血培养阴性、但又存在炎性病症，可考虑真菌感染可能性较大MartiniA,etc.2022Jun;60(6):425-30.Epub2022Mar10外科念珠菌感染脓毒症

vs细菌感染脓毒症第二十四页，共五十三页。2023/10/11PCT的ROC曲线面积〔0.97〕显著大于CRP〔0.80〕PCT临界值2ng/ml区别念珠菌性脓毒症和菌血症的敏感性92%，特异性93%CRP最正确答案临界值为100mg/L,敏感性82%，特异性53%结合PCT和CRP在诊断念珠菌性脓毒症时并没有增加敏感性和特异性MartiniA,etc.2022Jun;60(6):425-30.Epub2022Mar10诊断念珠菌时PCT和CRP反映敏感性和特异性的ROC曲线第二十五页，共五十三页。2023/10/11非典型病原体感染中的PCT水平病因降钙素原临界点

(ng/mL)评论参考文献侵袭性真菌感染0.5后期增加，在第1-3天,敏感性仅为

53%,高峰期敏感性90%,念珠菌血症较不显著;曲霉菌的峰值延后SuppCareCan.2005;13(5):343-6军团菌0.5(平均

13.5)敏感性86.7%ClinMicrobiolInfect.2009肺结核2(平均

4.16)敏感性30%特异性82%,建议在HIV患者中使用Int

JTubercLung

Dis.2006

支原体0.5(平均

0.2-0.96)敏感性20%,反应严重程度韓晓华中国当代儿科杂志

2007第二十六页，共五十三页。2023/10/11〔三〕细菌感染/脓毒症严重程度判断及预后判断第二十七页，共五十三页。2023/10/11Reportofthe5thTorontoSepsisRoundtable,Toronto,Ontario,Canada,October25,26,2000.对脓毒血症的诊断、预后及治疗监测诊断预后监测无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测PCT都表达出最优异的性能第二十八页，共五十三页。2023/10/11F.M.Brunkhorst,

16thCriticalCareSymposiumIstanbul,28thAptil20072022,PCT的临床效用也被写进瑞典关于脓毒血症的诊断指南SurvivingSepsisCampaignguidelineUpdate2022:„PCT...oftenuseful“ReimbursementsinseveralmarketsCritCareMed.2022Jan;36(1):296-327德国关于脓毒血症的诊断指南(2007更新)临床证据证实：提高细菌感染/脓毒血症的诊断质量第二十九页，共五十三页。2023/10/11细菌感染严重程度判断在感染疾病严重程度的开展过程中，PCT随着严重程度的不同〔局部感染、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒性休克〕，呈现由低到高的浓度变化PCT血中浓度与病程开展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断第三十页，共五十三页。2023/10/11细菌感染/脓毒血症患者治疗效果及预后监测(n=109)F.Stüber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001通过PCT不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功随着患者对抗生素治疗的响应，引起了PCT血中浓度水平的典型变化过程第三十一页，共五十三页。2023/10/11用于脓毒症中的严重程度及预后评估〔ICU)*德国重症学会脓毒症诊断指导方针PCT<0.5ng/ml说明脓毒症极其不可能PCT>2ng/ml说明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克PCT参考范围（ng/mL）全身性细菌感染

升级到重度脓毒症和/或败血性休克

临床评估

不可能

低风险

确定低PCT值6-24小时后

可能

较有可能

非常有可能

中度风险

高风险

非常高的风险

在6-24小时后监测PCT，然后是每日监测在6-24小时后监测PCT，然后是每日监测每日监测PCT第三十二页，共五十三页。2023/10/11下呼吸道感染、门急诊、普通病房中PCT的使用<0.1PCT参考范围（ng/mL）细菌病因学

的解释抗生素治疗的

推荐意见临床评估

非常不可能强烈反对6-24小时后监控PCT

不可能反对6-24小时后监控PCT可能推荐考虑PCT过程非常有可能强烈推荐考虑PCT过程

第三十三页，共五十三页。2023/10/11腹膜炎患者，差的预后效果持续升高的PCT水平，提示比较差的预后〔程度加重，死亡〕连续的监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后第三十四页，共五十三页。2023/10/11

严重外伤导致脓毒血症患者，生存者PCT呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果〔感染控制、存活〕连续的监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后第三十五页，共五十三页。2023/10/11PCT预测患者死亡风险死亡患者存活患者第三十六页，共五十三页。2023/10/11

〔四〕PCT在管理使用抗生素中的应用第三十七页，共五十三页。2023/10/11＊在ICU，利用PCT减少患者抗生素的使用〔PRORATAtrial〕：一个多中心随机对照试验thelancetPublishedonlineJanuary23,2022DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1背景：在重症监护室〔ICU〕治疗中缩短抗生素疗程可能会造成具有多重抗药性细菌的出现。我们旨在建立一个有效的基于生物标记物降钙素的运算法那么以降低抗生素用量。第三十八页，共五十三页。2023/10/115所大学附属医院的7个〔5个内科，2个外科〕重症监护室1所综合医院的内外科重症监护室共计630名的疑似细菌感染的患者。第三十九页，共五十三页。2023/10/11第四十页，共五十三页。2023/10/11本研究的结果说明，对于疑似感染的患者，无论是在转入重症监护室时还是在住院期间，降钙素指导的抗生素治疗显著地降低了抗生素用量并且在疗效上非劣于标准疗法。对于降钙素组的患者，在研究开始的第28天后，降钙素组中的患者不使用抗生素的平均天数的绝对差值为2.7天，与使用抗生素组相比相对减少了23%第1-28天接受抗生素治疗的患者比照第四十一页，共五十三页。2023/10/11Lancet2004;363,600-607

＊疑心下呼吸道感染〔LRTI〕的病人使用PCT进行早期的诊断以及指导临床抗生素的使用研究背景：在西方国家，下呼吸道感染(LRTI)是应用抗生素最常见的指征目前临床病症、体征以及常用的实验室检查，均无法分辨LRTI的病原体(细菌?病毒?)，因此约75%的患者接受抗生素的治疗，尽管有时候是病毒感染针对细菌感染，PCT是一个敏感性较高的生物学指标，它在一定程度上可以协助临床内科医师管理抗生素的使用第四十二页，共五十三页。2023/10/11研究病例组成总共243例疑心LRTI的患者随机分组标准组＝119例采用临床经验性方法进行诊断及治疗PCT指导组＝124例将PCT纳入诊断及治疗流程第四十三页，共五十三页。2023/10/11抗生素应用原那么对于临床评价认为需要抗生素治疗但其PCT值较低〔<0.25ng/ml〕的患者，建议不应使用抗生素对于有极低PCT值〔<0.1ng/ml〕的患者，应强烈禁止抗生素治疗6-24小時後控制PCT水準可以考慮抗生素:-呼吸道或血液迴圈不穩定-威脅生命的共存慢性病-需要轉入ICU-PCT<0.1μg/l:社區肺炎嚴重指數第五級以上或CURB指數>3,COPDGOLD標準第四級以上-PCT<0.25μg/l:CAP和PSI>IV或者CURB>2,COPD和GOLD>III-局部感染(膿腫，積膿)-宿主防禦免疫不全(例如：使用非皮質激素類免疫抑制劑)-伴隨感染，需要使用抗生素。考慮PCT過程如果已經使用了抗生素:-在第3,5,7天的時候重新測量PCT值；-使用上述相同的界點值停止抗生素；-如果一開始PCT水準>10μg/l，那麼當PCT峰值下降80-90%後停止抗生素；-如果PCT持續較高水準，考慮治療失敗〔例如抗性菌株，積膿症，ARDS〕-門診病人：根據上次PCT結果決定抗生素使用的時間->0.25-0.5μg/l: 3天->0.5-1.0μg/l: 5天->1.0μg/l: 7天第四十四页，共五十三页。2023/10/11两组抗生素使用量比较抗生素的使用及本钱减少～50％〔83％－44％〕p=0.03p=0.003p<0.001p<0.001p=0.003第四十五页，共五十三页。2023/10/11OutcomeistheSame

死亡率、临床预后、住院天数、住院期間预后相同Christ-CrainMetal,Lancet04第四十六页，共五十三页。2023/10/11Christ-Crainetal.,Lancet2004Cut-offPCTvalue=<0.1ng/mL 标准组 PCT指导组Goodclinicaloutcome好的临床效果97%97%ATBprescribed抗生素用量 83%44%DurationofATBtreatment(d)抗生素治疗天数 12.810.9ATBcostperpatients(US$)抗生素本钱 202.596.3第四十七页，共五十三页。2023/10/11非特异性PCT诱因-可能的假阳性结果包括:手术创伤、多处创伤：在手术后的前两天出生48小时以內的新生儿免疫刺激药物(OKT3,TNFa,IL-2.)严重烧伤血液透析中暑PCT略微增加感染早期

(

6-12小時后重新检测!)之前进行过有效的抗生素治疗非典型性肺炎(肺炎支原体、肺炎衣原体)局部感染

(肾炎)PCT检测的局限性第四十八页，共五十三页。2023/10/11对PCT检测的影响受以下因素影响

*

甲状腺功能

是功能性甲状腺髓样癌的肿瘤标志物*

肾功能

严重肾功能受损者中水平较高不受以下因素影响*

类固醇药物*自身免疫性疾病*

年龄、性別*免疫功能低下状态:肝硬化、HIV感染第四十九页，共五十三页。PCT临床意义总结改善临床诊断有效指导抗生素的使用对细菌感染诊断具有高特异性血液中的水平快速升高随着疾病进展和加重水平持续升高不受糖皮质激素的影响半衰期长超过24小时感染有效控制后水平快速下降结合临床背景进行个体化诊断和治疗检测简单方便，体内外稳定性高第五十页，共五十三页。指南推荐Germany(德国)SepsisGuidelines(2010)