灾难医学课件：损伤控制学完整版

损伤控制学

最后修复目的地简单处理损伤航行中损伤控制最早用在航海领域（1950s)

RotondoMF,SchwabCW,McGonigalMD,etal.Damagecontrol:anapproachforimprovedsurvivalinexsanguinatingpene-tratingabdominalinjury［J］.JTrauma,1993,35(3):375-382现代创伤外科的特点创伤动能巨大多发伤发生率高现代创伤外科的特点严重多发伤伤情复杂，伤员生理功能耗竭严重现代创伤外科的特点濒死严重多发伤伤员送到急诊科机会增加ProgressDiagram确定性手术ICU复苏初期简化手术Phase1Phase2Phase3严重创伤病人处理策略Diagram1早期复杂完整手术3完整合理再次分期手术2

快捷简单操作损伤控制学——损伤控制外科（手术）严重创伤救治的基本原则不追求手术成功率不同于常规手术不同于一般的急诊手术存活率损伤控制学核心核心提出：1983年Stone过程2：20世纪70年代以后过程1：20世纪50-70年代

起源：二战与越战期间

Damagecontrolsurgery（DCS）肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可弃用填塞治疗早期完全处理earlytotalcare(ETC）分级救治Ⅱ期手术填塞技术DCS理论形成

1993年Rotondo宾大Damagecontrolsurgery（DCS）1997年RotondoDCS理念进一步深化CasualtiesofWar—MilitaryCarefortheWoundedfromIraqandAfghanistanAtul

Gawande,M.D.,M.P.H.NEnglJMed2004;351:2471-2475死亡三角大量失血易致死亡三联症发生的患者三期救治理论基础适应症策略方法DCS理论发展与深化

DCS理论基础

Kashuk“大出血恶性循环”和“死亡三角”死亡三角死亡三联症失血大量液体复苏体腔暴露产热功能损害心律失常心搏出量减少外周血管阻力增加血红蛋白氧离曲线左移氧释放减抑制凝血激活途径导致凝血障碍抑制免疫监视系统功能凝血酶血小板减少凝血因子Ⅴ、Ⅷ合成减少纤溶系统激活FDP增加大量液体复苏血液稀释

持续低灌注乳酸堆积PH≤7.20～7.25低体温凝血障碍代谢性酸中毒

互为因果低温代谢性酸中毒凝血障碍恶性循环生理潜能参数1.危险因素低体温<35℃酸中毒PH≤7.20E>8mmol/L凝血功能障碍

PT（>60s）

APTT（>19s）PLT

FGFIB

2.手术时间>90m创伤类型多发伤，损伤严重度评分（ISS）>35高能钝性躯干伤多发躯干贯通伤合并内脏和主要血管损伤

（输液量≥12000ml输血量≥5000ml）DCS适应症

避免“死亡三联征”出现环境因素

战争灾害手术设备有限人员技术不足

损伤控制策略控制出血控制污染简易关闭切口

复温液体复苏器官功能支持解除填塞确定性修复关闭腹腔DCⅠ期DCⅡ期DCⅢ期ORICUOR

DCⅠ期救命手术

填塞结扎修补腔内分流气囊导管填塞暂时夹闭大动脉放射介入技术

控制出血

控制污染快速修补残端封闭简单结扎置管引流

简易关闭切口巾钳单层皮肤缝合人工材料

硅胶片塑料人工合成补片

有效快速简单恢复组织灌注呼吸支持纠正低血氧症复温电热毯/暖水袋/空调/热湿水腹腔灌洗/加热输液装置）纠正酸中毒

扩容供氧血管活性药物碱性药物纠正凝血障碍

血小板、凝血因子、纤维蛋白原

ICU

复苏

计划性再手术取出填塞物全面探查解剖重建关闭腹腔DCⅡ期DCⅢ期

首次手术24-48h后进行性出血或ACS首次手术腹腔污染严重者适当提前计划性再手术手术时机DCS在腹部外伤为主的

多发伤中的临床应用康复出院第三阶段确定性修复重建手术Text第一阶段第二阶段止血控制污染ＩＣＵ复苏第一阶段---快速简单有效1.结扎（如肾上下静脉、髂静脉、门静脉）2.侧壁修补控制出血3.纱布填塞（如肝周围）4.血管腔外气囊压迫5.暂时性腔内转流第一阶段---快速简单有效控制污染1.对破裂肠管进行快速修补（如荷包缝合）2.断端结扎3.吻合器吻合5.置管引流4.结肠造瘘术快速关闭腹腔可连续缝合腹壁全层或仅缝皮肤，人工生物材料（如聚丙烯网）3L输液袋集尿袋剪开覆盖后边缘与周围皮肤缝合第一阶段---快速简单有效

防止致死三联征恢复患者生理学状态输血输液纠正酸中毒呼吸支持复温纠正凝血障碍第二阶段---复苏治疗移除填塞物确定性修复重建手术正式关腹

第三阶段---确定性修复重建手术

第一次救命手术后24～48h是实施第二次（计划性）手术的最佳时机骨创伤血管损伤颅脑创伤胸部创伤

DCS扩展应用

DCS对危及生命的颅内高压患者急诊开颅解除颅内高压

DCS在颅脑创伤的应用

任何不必要的治疗措施（包括骨折内固定）

平均动脉压和脑灌注压

加重

二次脑损伤

病程最初24h内

DCS在颅脑创伤的应用

病情稳定后确定性内固定手术

DCS在颅脑创伤的应用

胸部损伤控制急症开胸胸内血管损伤心脏损伤肺损伤食管损伤气管和支气管损伤

DCS在胸部创伤的应用

目的：快速止血控制漏气为后期确定性手术争取时间创造条件DCO

确定性手术时机:患者生理功能和肢体末端软组织状态恢复后

骨盆四肢DSA外支架vsd

DCS在骨科创伤的应用

损伤控制骨科（DamagecontrolcorthopaedicsDCO)

2012.04.12

2012.04.12

2012.04.12

急诊清创+右胫骨骨折外固定支架+右股骨骨折切开复位钢板内固定术

术后X线片(术后一周)更换为胫骨髓内钉内固定

一周后更换为胫骨髓内钉内固定

术后50天

2012.06.04

术后50天

术后50天

术后50天术后26月

术后2年

术后2年201112202012041820121121桡神经修复术后4月20121121VSD（vacuumsealingdrainage）的应用DSA在骨盆骨折中的应用髂内动脉骨盆内分支栓塞(Digitalsubtractionangiography)

DCS在血管创伤的应用临时性血管内分流

Temporaryintravascularshunts,TIVSS

TIVSS延长确定性手术时间至少6h（确定性手术修复须在24h内完成）

DCS在血管损伤中的应用

损伤控制两层含义

1.控制原发损伤造成的严重后果

(出血和污染，使之不再发展)

2.控制手术本身（医源性）带来的损伤

(保存伤员