动脉血气分析课件

2023/10/101

ThewayofABGcollect

动脉血气采集22023/10/10动脉血气采集选择穿刺位置穿刺方法影响因素32023/10/10穿刺位置桡动脉足背动脉肱动脉股动脉42023/10/10穿刺方法桡动脉足背动脉肱动脉，穿刺部位及左手食指、中指消毒后双手指之间搏动最强点进针，穿刺角度45-60度股动脉穿刺角度为90度52023/10/10影响因素机体的状态气泡抽取静脉血抗凝药物送标本时间62023/10/10血气分析72023/10/10酸碱失衡1.一个酸碱度适宜的体液环境是机体进行正常生理活动和代谢过程的需要。正常值2.PH低于7.2或高于7.55，细胞功能将受到严重损害。3.PH低于6.8或高于7.8，将有生命危险。82023/10/10原理正常PH值的维持需要依靠三个生理系统的相互作用1.肺部排除二氧化碳2.肾脏排除酸或纠正碱【碳酸氢根】3.血液缓冲系统调节过多的酸或碱，碳酸氢钠/碳酸=20：192023/10/10动脉血气分析常用值PH二氧化碳分压碳酸氢根102023/10/10常用值的根本概念PH：血液中氢离子的负对数，反映血液的酸碱度

[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-]PaCO2:血液中物理溶解的二氧化碳分子所产生的压力HCO3:是反映酸碱代谢状况的指标。2023/10/1011动脉血气分析六步法

〔6-stepApproachinABGs〕122023/10/10[第一步]根据Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性

[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-]如果pH和[H+]数值不一致,该血气结果可能是错误的132023/10/10pH估测[H+]

(mmol/L)7.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH估测[H+]

(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.3050检查

值和一致性pH[H+]142023/10/10[第二步]是否存在碱血症或酸血症？pH<7.35

酸血症pH>7.45

碱血症通常这就是“原发异常〞152023/10/10记住：即使pH值在正常范围〔7.35－7.45〕，也可能存在酸中毒或碱中毒你需要核对PaCO2,HCO3-,和阴离子间隙162023/10/10

[第三步]是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？

在原发呼吸障碍时pH值和PaCO2改变方向相反在原发代谢障碍时pH值和PaCO2改变方向相同172023/10/10酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代谢性pH↓PaCO2↓碱中毒呼吸性pH↑PaCO2↓碱中毒代谢性pH↑PaCO2↑182023/10/10

[第四步]针对原发异常是否产生适当的代偿？

通常情况下，代偿反响不能使pH恢复正常〔7.35-7.45〕192023/10/10

异常预期代偿反应校正因子代谢性酸中毒PaCO2=(1.5x[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]升高=∆PaCO2/10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]升高=3.5x(∆PaCO2/10)

代谢性碱中毒PaCO2升高=0.6x(∆HCO3-)

急性呼吸性碱中毒[HCO3-]下降=2x(∆PaCO2/10)

慢性呼吸性碱中毒[HCO3-]下降=5x(∆PaCO2/10)至7x(∆PaCO2/10)

202023/10/10

如果观察到的代偿程度与预期代偿反响不符，很可能存在一种以上的酸碱异常212023/10/10[第五步]计算阴离子间隙〔如果存在代谢性酸中毒〕

AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±2正常的阴离子间隙约为12mEq/Lo对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于12mEq/L

低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1gm/dL，阴离子间隙“正常值〞下降约2.5mEq/L

〔例如，血浆白蛋白下降2.0gm/dL患者AG约为7mEq/L〕222023/10/10

[第六步]如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与[HCO3-]降低的关系

计算阴离子间隙改变〔∆AG〕与[HCO3-]改变〔∆[HCO3-]〕的比值：∆AG/∆[HCO3-]232023/10/10如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒,此比值应当介于1.0和2.0之间如果这一比值在正常值以外,那么存在其他代谢紊乱如果∆AG/∆[HCO3-]<1.0，那么可能并存阴离子间隙正常的代谢性酸中毒如果∆AG/∆[HCO3-]>2.0，那么可能并存代谢性碱中毒242023/10/10代偿极限值代谢性酸中毒PaCO2代偿极限值10代谢性碱中毒PaCO2代偿极限值55急性呼吸性酸中毒HCO3-代偿极限值30慢性呼吸性酸中毒HCO3-代偿极限值42-45急性呼吸性碱中毒HCO3-代偿极限值18慢性呼吸性碱中毒HCO3-代偿极限值12-15252023/10/10

表1：酸碱失衡的特征

异常pH原发异常代偿反应代谢性酸中毒↓HCO3-↓PaCO2↓代谢性碱中毒↑HCO3-↑PaCO2↑呼吸性酸中毒↓PaCO2↑HCO3-↑呼吸性碱中毒↑PaCO2↓HCO3-↓262023/10/10表2：呼吸性酸中毒局部病因

气道梗阻上呼吸道下呼吸道COPD哮喘其他阻塞性肺疾病CNS抑制睡眠呼吸障碍（OSA或OHS）神经肌肉异常通气受限CO2产量增加；

震颤，寒战，癫痫，恶性高热，高代谢，碳水化合物摄入增加错误的机械通气设置272023/10/10表3：呼吸性碱中毒局部病因CNS刺激：

发热,疼痛,恐惧,焦虑,CVA,脑水肿,脑创伤,脑肿瘤,CNS感染低氧血症或缺氧:肺疾病,严重贫血,低FiO2化学感受器刺激:肺水肿,胸腔积液,肺炎,气胸,肺动脉栓塞药物,激素:水杨酸,儿茶酚胺,安宫黄体酮,黄体激素妊娠,肝脏疾病,全身性感染,甲状腺机能亢进错误的机械通气设置282023/10/10表4：代谢性碱中毒局部病因

GI丢失H+：

呕吐，胃肠吸引，绒毛腺瘤，腹泻时丢失富含Cl的液体染肾脏丢失H+：

袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，CO2潴留后（尤其开始机械通气后）肾脏丢失H+：

水肿状态（心功能衰竭，肝硬化，肾病综合征），

醛固酮增多症，皮质醇增多症，ACTH过量，外源性皮质激素，

高肾素血症，严重低钾血症，肾动脉狭窄，碳酸盐治疗292023/10/10表5：代谢性酸中毒局部病因

甲醇中毒尿毒症糖尿病酮症酸中毒a，酒精性酮症酸中毒，饥饿性酮症酸中毒三聚乙醛中毒异烟肼尿毒症甲醇中毒乳酸酸中毒a乙醇b或乙二醇b中毒水杨酸中毒GI丢失HCO3-

腹泻，回肠造瘘术，近端结肠造瘘术，尿路改道肾脏丢失HCO3-

近端RTA

碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）肾小管疾病

ATN，慢性肾脏疾病，远端RTA，

醛固酮抑制剂或缺乏，

输注NaCl，TPN，输注NH4+302023/10/10表6：局部混合性和复杂性酸碱失衡pH正常HCO3-正常

异常特点部分病因呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒PH↓HCO3-↓PaCO2↑•心跳骤停

•中毒

•多器官功能衰竭

呼吸性碱中毒伴代谢性碱中毒PH↑HCO3-

↑PaCO2↓•肝硬化应用利尿剂

•妊娠合并呕吐

•COPD过度通气

呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒PH正常HCO3-↑PaCO2↑•COPD应用利尿剂,呕吐

•NG吸引

•严重低钾血症呼吸性碱中毒伴代谢性酸中毒PH正常HCO3-↓PaCO2↓•全身性感染

•水杨酸中毒

•肾功能衰竭伴CHF或肺炎

•晚期肝脏疾病代谢性酸中毒伴代谢性碱中毒PH正常HCO3-正常•尿毒症或酮症酸中毒伴呕吐,

NG吸引,利尿剂等312023/10/10病历练习322023/10/10

肺心病、肺炎，急性肾功能衰竭PH=7.92K+=5.6HCO3-=17.5Na+=144PaCO2

=4.5

CL-=94332023/10/10第一步[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-][H+]=24x4.5/17.5=6对应关系：PH=7.92[H+]=6342023/10/10第二步PH=7.92>7.40碱中毒352023/10/10第三步pH↑ PaCO2↓呼吸性碱中毒362023/10/10第四步呼吸性碱中毒[HCO3-]下降=2x(∆PaCO2/10)=2x〔40-4.5〕/10=7.1[HCO3-]=24+7.1=31.1>17.5呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒372023/10/10病例1382023/10/10392023/10/10402023/10/10412023/10/10422023/10/10432023/10/10442023/10/1045