妊娠高血压综合征诊疗常规

妊娠高血压综合征诊疗常规（pregnancyinducedhypertensionsyndrome，PIH）妊娠高血压综合征（PIH）发生于妊娠20周以后，临床表现为高血压、水肿、蛋白尿，严重时出现抽搐、昏迷、心功能衰竭，甚至母婴死亡。发生率约为9.4%，是妊娠期特有的疾病，是孕产妇及围产儿死亡的重要原因。一、病因1.免疫学说：免疫平衡失调→血管内皮细胞病变2.胎盘浅着床→子宫–胎盘缺血学说3.血管内皮细胞受损→血浆内皮素学说4.NO合成或（和）释放功能障碍5.凝血系统与纤溶系统失调6.营养缺乏→缺钙→血管平滑肌细胞收缩→血压上升7.胰岛素抵抗→高胰岛素血症→脂质代谢紊乱→外周血管阻力8.其他如遗传因素、肾素血管紧张素醛固酮学说、前列腺素学说、心钠素以及氧自由基学说等。二、好发因素初产妇、孕妇年龄〈18岁或〉40岁、多胎妊娠、妊娠期高血压、病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂综合征、血管紧张素T235阳性、糖尿病、营养不良如贫血、低蛋白血症者；体形矮胖者即体重指数〉0.24；低社会经济状况等。三、病理生理变化及对母儿的影响本病最基本病理生理变化是全身小血管的痉挛，全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。四、分类及临床表现BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊；BP≥140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白≥300mg/24h或（+）。可伴有上腹不适、头痛等症状；BP≥160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24h或（++）；血肌酐＞106μmol/L；血小板〈100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑或视觉障碍；持续性上腹不适。子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300mg/24h；孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板〈100×109/L；妊娠合并慢性高血压：BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后；通常正常妊娠、贫血及低蛋白血症均可发生水肿，妊娠期高血压疾病之水肿无特异性，因此不能作为妊娠期高血压疾病的诊断标准及分类依据。血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg时，不作为诊断依据，须严密观察。诊断根据病史、临床表现、体征及辅助检查即可做出诊断。主要表现为高血压、蛋白尿、水肿。自觉症状：头痛、视力改变及恶心、呕吐等上腹部不适的症状。（一）体检：1．注意神志及精神状态及水肿程度。2．定期测血压：重症者每4小时一次，特别注意舒张压的变化。3．眼底检查：了解眼底小动脉痉挛、视网膜水肿、黄斑部等处有无出血灶等病变。4．测体重，重症者每日测量体重，并记录24小时出入量。5．肌腱反射，常利用膝反射了解神经系统反应性。（二）实验室检查：1．尿常规：重点了解尿蛋白定量〉0．3g/24h．属异常；若〉5g／24h则提示严重程度；其他如红、白细胞及管型则可判断肾脏损害状况；尿比重〉1．020提示血液浓缩程度。2．血常规：了解血红蛋白含量、红细胞比容了解血液浓缩程度、血容量有无改变。3．血小板计数：必要时每天检查，如有异常还需检查纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血酶时间等。4．肝肾功能测定：了解肝、肾受损程度。5．电解质及二氧化碳结合力测定。6．血E3、胎盘泌乳素测定：了解胎盘功能。7．其他检查：心电图、B超、无应激试验、胎儿生物物理评分等以了解胎儿宫内安危。六、妊娠期高血压疾病的预测预测方法很多，均在妊娠中期进行，预测为阳性者应密切随访。(1)平均动脉压（map）：map=（收缩压+舒张压×2）÷3或=舒张压+1／3脉如≥85mmHg即为阳性，表明孕妇有发生妊子痫前期倾向。(2)翻身试验（ROT）：孕6—30周进行。方法：孕妇左侧卧位测血压，待舒张压稳定后，翻身仰卧5分钟后再测血压，如此时舒张压较前上升20mmHg为阳性，提示孕妇有发生子痫前期倾向。(3)血液流变学试验：低血容量（红细胞比容≥0．35）及血液粘度高（全血粘度比值≥3.6，血浆粘度比值≥1.6）者，提示孕妇有发生子痫前期倾向。(4)尿钙排泄量：妊娠24--34周进行，测定尿钙／肌酐（Ca／Cr）比值≤0.04，有预测子痫前期的价值。七、鉴别诊断：1．妊高征应与妊娠合并原发性／继发性高血压或慢性肾炎相鉴别。2．子痈应与癫痫、脑出血、癔病、糖尿病引起的酮症酸中毒或高渗性昏迷、低血糖昏迷、头颅外伤、药物中毒（包括酒精中毒）等鉴别。八、治疗妊娠期高血压疾病治疗目的和原则是争取母体可完全恢复健康，胎儿生后可成活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。（一）妊娠期高血压1.休息，尤其是左侧卧位休息。2.镇静3.合理饮食4.间断吸氧5.密切监护母儿状态应酌情增加产检次数，防止发展为子痫前期重度，防止子痫发生。（二）子痫前期应住院治疗，防止子痫及并发症的发生。治疗原则是休息、解痉、降压、镇静、合理扩容、必要时利尿、密切监测母儿状态、适时终止妊娠。1．解痉：首选药物为硫酸镁。硫酸镁用药指征：①控制子痫抽搐及防止再抽搐；②预防重度子痫前，期发展成为子痫；③子痫前期临产前用药预防抽搐。用药方法：首次负荷剂量25%硫酸镁20ml+25%GS20ml/iv（不少于10min），继以25%硫酸镁60ml+5%GS1000ml/ivgtt（滴速以1g/h为宜，最快不超过2g）每日用量15～20g，不能超过30g。注意事项：硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，故在使用硫酸镁时应观察：膝反射存在；呼吸不少于16次／分；尿量不少于600ml／24h或不少于25ml／h；治疗时须备钙剂作为解毒剂。2．镇静：（1）安定：具有镇静、抗惊厥、催眠和肌松弛作用。口服5mg，一口3次，重症者可采用10mg静脉慢推。（2）冬眠药物：因对胎儿不利，以及药物对肝脏有—定损害，现已少用。但对硫酸镁不敏感或治疗效果不佳者，仍可使用。冬眠I号（杜冷丁100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg）溶于10％葡萄糖液500血内静滴，紧急情况下，冬眠I号1／3量溶于25％葡萄糖液20ml内静脉慢推（不少于5分钟），余2／3量溶于10％葡萄糖液250ml内静滴。3．降压：适用于血压过高，特别是舒张压过高。一般舒张压≥110mmHg或mABP≥140mmHg者可应用降压物。所选用药物以不影响心搏出量、肾血流量及子宫胎盘灌流量为宜。（1）肼苯哒嗪（apresolinc）：降压作用快。用法：10～20mg，口服，2-3次／d或40mg溶于5％葡萄糖液500n)1内静滴，用药至维持舒张压在90-100mmHg为宜。（2）拉贝洛尔（labetalol）：首次剂量20㎎，若10分钟内无效，可再给予40㎎,10分钟后仍无效可再给予80㎎，总剂量不能超过240㎎。（3）硝苯地平（nifedipine）又称心痛定，用法：10mg口服，4次／d，一天不超过60mg。目前不主张舌下含服。（4）甲基多巴（methyldapa）：用法：250—500mg口服，3次／d或250--500mg溶于10%葡萄糖液500ml内静滴。（5）硝普钠（sodiumnitropruaside）：由于药物能迅速透过胎盘进入胎儿体内，并保持较高浓度，其代谢产物（氰化物）对胎婴儿具有毒性作用，因此不宜在妊娠期应用。分娩期或产后应用其他降压药效果不佳时，可考虑使用。用法：50mg溶于10％葡萄糖液1000ml内缓慢静滴。用药期间，应严密监测血压及心率，用药不宜超过72小时。4．扩容：一般不主张应用扩容剂。仅用于严重的低蛋白血症、贫血，可选用人血白蛋白、血浆、全血等。5．利尿：一般不主张应用，仅限于全身性水肿、心衰、肺水肿、脑水肿及血容量过高且常伴潜在肺水肿者。（1）速尿：其利尿作用快且较强，对脑水肿、无尿或少尿者效果显著，与洋地黄类药物合并应用，对控制妊高征引起的心衰与肺水肿效果良好，常用量为20～40mg，静脉椎注。(2)20％甘露醇250ml快速静注，15-20分钟内滴注完毕，否则利尿作用差。并发妊高心衰、肺水肿者禁用。6．适时终止妊娠：终止妊娠是治疗妊娠期高血压疾病的有效措施。（1）终止妊娠指征：①子痫前期患者经积极治疗24--72小时无明显好转者；②子痫前期患者孕龄〉34周；③子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；密切监护母儿状态子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；⑤子痫控制后2小时。（2）终止妊娠方式：①引产：适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。先行人工破膜，羊水清亮