脑出血案例分析及昏迷的诊治

脑出血的案例分析与昏迷的诊治

脑出血的案例分析

病例李某，男，70岁，右利手，退休职工，湖北大冶人。因“突发意识障碍2小时”入院。2小时前和朋友下棋时起争执后发病，神志不清，呼之不应，身周见呕吐物，伴咖啡色物，无抽搐，无大小便失禁，院外未作特殊处理，急诊入院。既往有高血压病史10余年，最高血压BP200/120mmHg，未规律服用降压药；否认糖尿病、冠心病、脑卒中等慢性病史；否认手术及重大外伤史，否认输血及中毒史，未发现食物、药物过敏史。入院体检：T36.6℃，BP220/130mmHg，P56bpm，R19bpm，SPO289%。中昏迷，唇红，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率56bpm，心律齐，未闻及病理杂音，腹平软，双下肢不肿。呼之无反应，眶上压痛试验反应减弱，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，双侧对光反射迟钝，颈项强直2F，右侧巴氏征（+）。病例5.辅助检查：头颅CT：左侧丘脑出血，破入侧脑室。血常规、肾功能、凝血功能、电解质、血糖基本正常。图1头颅CT示左侧丘脑出血，破入脑室问题1、该患者的诊断及诊断依据？诊断：脑出血诊断依据：①老年男性；②情绪激动中发病；③出现呕吐昏迷等症状；④既往十几年高血压病史；⑤体检血压明显升高、中昏迷、双侧对光反射迟钝、右侧病理征阳性、颈项强直等阳性体征；⑥辅助检查头颅CT示左侧丘脑出血并破入侧脑室。问题2、脑出血的病因及发病机制是什么？

①病因：常见病因是高血压合并细小动脉硬化，其他包括动-静脉血管畸形、脑淀粉样血管病变、血液病（白血病、再障、ITP、血友病、红细胞增多症和镰状细胞病等）、抗凝或溶血栓治疗等。高血压合并的小动脉硬化

动脉瘤或动－静脉血管畸形

其他图2各种病因的发病因素的百分比问题2、脑出血的病因及发病机制是什么？

②发病机制：

脑血管特点

高血压血压骤然升高

出血

豆纹动脉特点

发病机制脑细小动脉发生玻璃样变性、纤维素样坏死，甚至形成微动脉瘤或夹层动脉瘤问题3、需要与哪些疾病进行鉴别？

①蛛网膜下腔出血：各年龄段和两性均可发病；起病急，剧烈头痛，可伴呕吐；常有意识障碍、脑膜刺激征阳性，可有动眼神经瘫痪；头颅CT示SAH，脑脊液压力增高，呈血性，脑血管造影可发现有动脉瘤。图3头颅CT示基底池、环池、外侧裂池积血问题3、需要与哪些疾病进行鉴别？

②脑栓塞：有栓子来源的基础疾病如心脏病、动脉粥样硬化、严重的骨折等病史；骤然起病，数秒至数分钟达到高峰；出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损；CT和MRI检查可确定脑栓塞部位、数目及是否伴发出血，有助于明确诊断。图4脑栓塞示意图问题3、需要与哪些疾病进行鉴别？

②脑栓塞：

图5颅脑MRIFlare像示左额、颞叶异常信号影问题3、需要与哪些疾病进行鉴别？

③脑血栓形成：

中年以上的高血压及动脉硬化患者静息状态下或睡眠中急性起病，一至数日内出现局灶性脑损害的症状和体征能用某一动脉供血区功能损伤来解释CT或MRI检查发现梗死灶可明确诊断有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑动脉炎致血栓形成的可能问题3、需要与哪些疾病进行鉴别？

③脑血栓形成：

图6脑血栓形成示意图问题3、需要与哪些疾病进行鉴别？

④脑肿瘤：

起病缓慢，常有头痛、呕吐且进行性加重症状，体检可有视神经乳头水肿及局灶性神经体征等CT或MRI检查发现颅脑占位性病变图7颅脑MR示左侧颞叶肿瘤问题3、需要与哪些疾病进行鉴别？

⑤其它原因所致昏迷：

对于发病突然，迅速昏迷，局灶体征不明显的患者，应鉴别引起昏迷的全身性疾病如：中毒（CO中毒、酒精中毒、镇静催眠药物中的等）、某些系统性疾病（低血糖、糖尿病高渗性昏迷、肝性昏迷、肺性昏迷、尿毒症等）问题4、对于脑出血的患者治疗的原则是什么？安静卧床，脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压，防止继续出血；加强护理，防治并发症；促进神经功能恢复。问题5、患者的发病时的BP：230/120mmHg,需要进行降压治疗吗？需要，防止再出血的风险。但血压不宜过低，使血压控制在病前水平，或收缩压控制在160mmHg，舒张压控制在110mmHg为宜；降压治疗不能过于追求快速降压效应，或反复、大量甚至联合使用多种强效降压药物，一般不推荐使用强烈扩张血管的药物；降颅压、抗脑水肿治疗使用脱水、利尿剂的同时，必须严密观察血压、周围循环及水电解质平衡状况。问题7、患者出院后作为医生你的医嘱是什么？高血压患者应定期监测血压，遵医嘱规则服用降压药，把血压控制在理想水平。保持情绪稳定，避免不良刺激。合理饮食，戒烟酒，忌暴饮暴食，保持大便通畅。生活有规律，保证充足睡眠，注意休息。如发现头晕、头痛、肢体麻木时应及时就医。问题6、如何进行脑出血的生活饮食宣教？心理指导病人常因需绝对卧床或肢体偏瘫导致生活不能自理而产生自卑及对疾病的恐惧心理；应尊重关心病人，向病人讲解保持情绪稳定的重要性，向病人提供有关疾病的可靠信息。避免任何刺激和伤害病人自尊的行为，鼓励病人克服困难，增强战胜疾病的信心。饮食指导给予高蛋白、高维生素饮食，高血压、高血脂病人宜进食低盐、低脂清淡饮食。发病3天后神志仍不清楚、不能自口进食者，应予鼻饲流质。休息、活动指导急性期绝对卧床休息，抬高床头15—30度，以减轻脑水肿；瞻望、躁动病人加床栏，适当约束；环境安全，严格限制探视，保持情绪稳定，保持大便通畅，避免各种刺激。偏瘫者应2小时翻身一次，保持床单位整洁、干燥，恢复期应注意瘫痪肢体的功能锻炼。

讨论1、昏迷患者病史采集：注意昏迷发生的急缓、患者的既往史、外伤史、酗酒史等。突然昏迷应考虑脑出血、脑栓塞或高血压脑病；昏迷持续时间较短应考虑一过性脑供血不足可能。昏迷前如有剧烈头痛、呕吐，可能有颅内压增高，应考虑脑肿瘤、脑脓肿、脑出血、脑膜炎等。讨论1、昏迷患者病史采集：伴随症状①喷射性呕吐：多见于颅内高压；②尿、便失禁；③抽搐：可表现为局限性或全身性、持续性或间歇性；④高热：见于全身或颅内感染、颅内病变导致体温中枢调节紊乱；⑤体温降低：见于乙醇和巴比妥中毒、低血糖等；⑥呼吸异常：呼吸气味的异常，呼吸频率增快或减慢、深浅节律丧失；⑦不自主运动：常见肌阵挛、扑翼样震颤等；⑧瘫痪：偏瘫、交叉瘫或四肢瘫；⑨脑膜刺激征：多见于颅内感染、蛛网膜下腔出血或脑疝；⑩其他面色异常（如肝病面容、CO中毒面容、贫血面容等）、皮肤异常（干燥、湿冷、弹性减退、皮疹、外伤等）、眼底异常（眼底静脉怒张、出血、视乳头水肿等）变化、以及有无感染、上消化道出血、MODFS等并发症。讨论2、昏迷患者的体格检查：①生命体征T：急性昏迷高热达39℃以上多为脑干、脑室出血及颅内感染等。R：呼吸障碍的兴致有时取决于昏迷发生的病因。Cheyne-Stokes和Biots呼吸多见于中枢神经系统疾病，间歇式呼吸患者预后多不良。P：伴有脉搏强弱不等、快慢不均的昏迷，很可能是房颤所致的脑栓塞引起。BP：血压升高见于颅压升高、脑出血、高血压脑病、尿毒症等；血压降低见于感染性休克、糖尿病性昏迷、镇静安眠药和成瘾性药物中毒者。讨论2、昏迷患者的体格检查：②对于昏迷患者，在全面体检基础上，应特别注意神经系统检查：包括瞳孔大小和对光反射、眼球运动、脑干功能及运动反应、各种反射和脑膜刺激征检查。一侧减弱或消失或两侧反射不对称，提示脑局限性病变，深、浅反射由亢进到消失，均提示昏迷程度加深。深昏迷时，患者所有反射均消失。眼底检查：急、慢性高血压、糖尿病、尿毒症或颅内压增高可见视乳头水肿或视网膜出血；成年人玻璃体膜下出血，高度提示SAH；严重的视乳头水肿多数是较长时间的颅内压增高所致，应考虑颅内肿瘤、脓肿等占位性病变；有无水肿、脱水、黄疸、皮疹、发绀、头部外伤等。讨论2、昏迷患者的体格检查：③一般体检皮肤黏膜观察皮肤颜色、湿度、皮疹、出血点及外伤等。皮肤巩膜黄染见于肝性脑病；发绀见于窒息、肺性脑病等；皮肤苍白见于休克、贫血、尿毒症、低血糖性昏迷等；潮红见于CO、颠茄类及酒精中毒；皮肤湿冷见于休克、低血糖昏迷、吗啡类药物中毒；疱疹、皮肤瘀斑、皮疹等须与疱疹性脑炎、流行性脑脊髓膜炎、脓毒血症、流行性出血热等相鉴别。全身检查头颈部有无皮肤外伤、浣熊眼、脑脊液漏，耳鼻、耳后及皮下出血、蛇咬伤等，可鉴别颅脑外伤及癫痫大发作。胸部检查科提供心、肺病变所致的神经系统并发症等；腹部检查可能发现全身感染、肿瘤、肝病或内脏破裂出血的证据；脊柱、四肢检查可发现肿瘤、长骨骨折引起的脑栓塞等。讨论2、昏迷患者的体格检查：③一般体检皮肤黏膜观察皮肤颜色、湿度、皮疹、出血点及外伤等。皮肤巩膜黄染见于肝性脑病；发绀见于窒息、肺性脑病等；皮肤苍白见于休克、贫血、尿毒症、低血糖性昏迷等；潮红见于CO、颠茄类及酒精中毒；皮肤湿冷见于休克、低血糖昏迷、吗啡类药物中毒；疱疹、皮肤瘀斑、皮疹等须与疱疹性脑炎、流行性脑脊髓膜炎、脓毒血症、流行性出血热等相鉴别。全身检查头颈部有无皮肤外伤、浣熊眼、脑脊液漏，耳鼻、耳后及皮下出血、蛇咬伤等，可鉴别颅脑外伤及癫痫大发作。胸部检查科提供心、肺病变所致的神经系统并发症等；腹部检查可能发现全身感染、肿瘤、肝病或内脏破裂出血的证据；脊柱、四肢检查可发现肿瘤、长骨骨折引起的脑栓塞等。讨论3、昏迷患者的诊断流程：①有神经系统症状与体征，结合病史判断讨论3、昏迷患者的诊断流程：②无神经系统症状与体征，结合结合血糖及生化判断讨论4、昏迷患者的急救处理：1.保持呼吸道畅通，吸氧，必要时气管切开或插管，行人工辅助通气。2.维持有效血循环，必要时给予强心、升压药物，纠正休克。3.急查血尿常规、肝肾功能、电解质及血气分析等。4.颅压升高者给予降颅压药物，如20%甘露醇、呋塞米、硝酸甘油，必要时手术。5.控制高血压或过高体温。6.预防或抗感染治疗。7.控制癫痫发作，用地西泮、苯巴比妥等。8.纠正水、电解质紊乱，补充营养。9.