单侧忽略的评定和治疗

单侧忽略的评定和治疗概述定义1918年首先由GHolmes提出单侧忽略(unilateralneglect,ULN)的概念，但直到1941年RBraim详细报导了3个病例才引起学者的兴趣，近年已成为神经心理学及康复医学界关注的课题。是脑卒中患者常见的一种行为综合征。它不是由于感觉或运动缺陷引起的，对病损半球对侧空间未知的或有意义的刺激不能报告、反应和定向，是脑损伤后常见的并发症之一。它给患者日常生活带来诸多不便，妨碍患者获得独立自理能力。因此对其进行评价与治疗是十分重要的。病灶定侧:这种障碍主要见于右半球或非优势半球的病变。右半球病变者发生率比左半球病人明显地多而严重。定位:大部分研究认为与非优势半球的顶叶有关。也可由顶-枕-颞叶的交界部引起。除此以外额叶、枕叶、皮质下、基底节或丘脑均可发生。近来的研究不能得出肯定回答。发病机制1注意不均衡学说：Kinsbourge提出左右半球互相注意对侧，二半球互相控制，所以保持平衡。由于某侧半球损伤，对对侧的注意减弱，平衡被破坏，健侧大脑对对侧的注意相对增强。2激活意向性缺陷或觉醒-注意性缺陷学说：Watson等认为运动反应的激活-意向性活动及感知与空间的觉醒注意性活动系二个由多种结构参与的皮质-边缘系统-网状结构环路来支配的，环路中任何结构的损害都可能引起忽略现象。3右半球在感情活动方面比左半球占优势的学说：Schott提出一侧忽视现象是一种半边抑郁症或一侧的感觉及运动系统对外界刺激无反应。4认识缺陷学说：介于忽视并非只限于视觉模式，所以DEPenziFaglion认为忽视的基础是一种认知缺陷，是残缺不全的空间表象。5感觉对消学说：同时给双侧以同等的刺激时，病人对一侧的刺激感觉不到。对消现象可在躯体感觉、视觉、听觉中出现，也可伴有运动性忽视。6解释右半球病变容易引起单侧忽略的学说：Kinsbourge指出左半球天然的生理优势，在新生儿的自发行为中也爱朝向右方。因而左侧容易被忽视。Heilmon的研究指出对注意及警觉的右半球优势。如同左半球有能力管理语言一样，右半球也能很好地发展它的注意能力。特别指出右顶叶区的警觉比左顶区占优势。无论来自左右的视觉刺激，右顶区均出现冬活动的去同步化，而左顶区的同步化在右视野受刺激明显。所以当右半球受损时左侧的不注意更明显，这是由于左半球对左方来的刺激相对无能为力。至于右半球之所以在警觉、激活、注意及情感方面占优势，可能与它没有言语功能的重要任务有关。单侧忽略与同向偏盲单侧忽略在视线随意活动时，对脑损害对侧的刺激忽略。视野检查可以正常或有缺损。而同向偏盲在固定视线时，不可能看到单侧视野。单侧忽略可以伴有偏盲，视野检查可用于区别单侧忽略和偏盲：如左侧忽略和左侧同向偏盲都表现出看不见左边的事物，但两者是性质不同的障碍。――同向偏盲所表现出的视野缺损是由于视束和视中枢受损所致，――单侧忽略患者无视野缺损，在视线能够自由移动的条件下对一侧的刺激表现出“视而不见”。――为了能够看见缺损视野内的目标，左侧同向偏盲患者会主动将头转向左侧，单侧忽略的患者并不意识问题的存在，因而无主动的转头动作。视野检查让患者背光与检查者对坐，相距约60cm。各自用手遮住相对眼睛（患者遮左眼，检查者遮右眼）。对视片刻，保持眼球不动，检查者用示指自上、下、左、右的周边向中央慢慢移动，至患者能见到手指为止。检查者与患者的视野进行比较，可粗测患者的视野是否正常。如检查者视野正常，患者应与检查者同时看到手指。精确测定要用视野计临床症状单侧忽略以体轴为中心，离体轴越远越容易忽视1单侧空间忽略的书面作业表现单侧空间忽略者线段二等分试验的一般特征（左USN）：线段越偏左侧，二等分越偏右。线段越长，二等分越偏右。在这些检查中，除典型病人外，不一定各项都表现异常。而且问题的严重程度不一定相同。2阅读障碍――漏读文章的左侧或一个字及单词的左边。横写比竖写明显。如“谢”读作“射”；clever-ever或lever。 混淆词尾相同的单词或右边相同的字，如singing-something、衬-村、特-持。――难从一行换到另一行。3书写障碍――在笔划重复；――写的行失去水平性,而成阶梯形； 只在一张纸的右手边写； 单词间失去结构，出现空白。如新 闻； 抄写时遗漏左边的字或左侧偏旁。4计算障碍是由于位数的错误或忽略了位数的一部分或运算符号，运算原则仍保留。5日常生活中的忽略行为：5.1整体反应一进食；整洁；更衣；轮椅转移；入厕；行走5.2行为特征脸眼偏向健侧――对忽略侧的刺激无反应与人说话不目视对方――残留忽略侧食物遗漏忽略侧餐具 忽略侧脸洗不干净、牙漏刷、胡子剃不干净――遗漏对忽略侧的化妆及配戴饰物 漏穿忽略侧的鞋、袜、手套、一只袖子、一条腿漏系扣子 穿衣困难忽略侧足未蹬踏板忽略侧手闸未掣动移乘动作完成困难手纸未扔纸篓忽略左侧冲水把手便在外面走过左侧目标迷路无视左侧行人及建筑物不走直线，撞在忽略侧物体上5.3疾病否认5.4思维能力下降：计划性、综合能力、解决问题的能力下降5.5精神异常：欣快、急躁、固执、抑郁合并症视野缺损：单侧忽略常伴有视野缺损，尤以右脑损伤发生率高运动维持困难:如闭眼、伸舌、凝视、开口等。体象障碍:半侧身体失认，疾病否认。此外还有感觉减弱、注意障碍、偏瘫、智力障碍、精神异常、穿衣失用。分类根据行为模式分：感觉性、运动性、表像性忽略；根据异常行为的分布分：个体和空间忽略。感觉忽略：指不能意识到病损半球埘侧身体或空间的感觉刺激。根据感觉的呈现方式又可将其分为：视觉忽略、听觉忽略，触觉躯体感觉忽略患者可表现为一种或多种形式的感觉忽略。感觉忽略又可称为注意不能、输入忽略、注意忽略，以及知觉忽略。表像性忽略指在脑中对一项任务、行动或环境进行视觉成像时，忽略了病损对侧一半，又叫影像忽略。例如，要求患者在脑中想象并描画出一个熟悉的地方，首先让他们画出从广场前面观看一个教堂时的所见景色，然后再要求他们从反方向来想象这个景色，画出站在教堂前门时所见到的广场。在两幅广场的景观中，左边的细节都被忽略。个体忽略可定义为对受损半球对侧的身体不能觉察。可表现为穿农时只穿一半或只梳一半的头发等。它不同于感觉忽略，前者是指对一侧身体或肢体本身的意识减退，而后者是对感觉刺激如痛触觉的意识减退。空间忽略指不能认识病损半球对侧空间的刺激。又可分为：一一个体周围忽略：忽略行为发生在患者可触及的空间范围，如吃饭时只吃盘子的一半；一一个体外围忽略：忽略行为发生在离患者较远的空间，如行走时会经常碰到一侧门框。运动忽略指虽然能意识到刺激但不能对刺激产生相应的运动，这种运动不能并不是由于原发的运动缺陷或力弱。运动忽略又称为输出性忽略和意向性忽略。它可表现为运动幅度的减小，运动启动的延迟，或者是执行运动时的异常缓慢，这些障碍可以是发生于患侧空间的运动或是朝向患侧空间的运动，也可以是发生在健侧肢体和健侧空间的运动。视空间忽略这种命名相对而言没有特异性，因为它包括了感觉和运动忽略。例如，在删除测试中不能划除纸上左侧的刺激目标，这种行为即是视觉忽略又可称为个体周围忽略.评定等分线段在一张白纸上平行排列3组线段，每组6条，长度10〜20cm不等。线段通常放在患者的中间位置，患者垂直坐立，嘱其用健手持笔在每条线段的中点作一标记，每条线只能画一个标记。中点偏移距离超出全长的10%者为异常。偏离百分数=测出左侧半一实际左侧半/实际左侧半X100%异常标准：向左偏离百分数＞1.16%向右偏离百分数＜2.51%本方法代偿少，无其他干扰因素，同时可定量。所以把它作为判断USN及严重程度的最常用的方法，且易首先选用。Marsh和Kerseltl通过对27例脑卒中患者进行等分线段和星星删除测试并进行相关分析验证了等分线段测试具有结构效度。删除测试要求患者寻找并划掉纸上的指定符号。ULN患者往往不能删除病损对侧要求删除的符号。各种不同版本的删除测试包括删除形状符号、星星、数字、字母、线段等，而测试的进行又因有无“分散符号”，即不被删除的非刺激符号，是单个或两个删除目标，以及删除符号是散乱或有序排列而不同。有分散符号的测试要求患者确定每个符号是否是被要求删除的（如星星删除测试），而不只是简单地划掉纸上的每一个刺激符（如Albert测试），前者比后者更敏感，然而有关各种删除测试的敏感性和特异性的报道却较少。星星删除和风铃删除等删除测试与其他的单侧忽略的临床测试呈相关性，有较好结构效度，而且与等分线段相比其重复测试的信度更大也更灵敏。相关的灵敏度测试可能受删除测试类型不同的影响。等分线段和删除测试虽然等分线段和删除测试能确定有无ULN，但不能区分是感觉性忽略还是运动忽略。因为它们同时需要视觉搜索和手工操作。例如病损对侧目标的漏删可能是由于没有觉察到（视觉忽略）或不能向病损对侧移动（运动忽略），因为运动忽略可能也会影响到健恻上肢。这两个测试都发生在个体可触及的空间，因而可表示有个体周围空间忽略，但不能确定是否有个体忽略或个体外围空间忽略。临摹测试常用临摹简单图形和画图来检测脑卒中患者有无忽略如临摹花、星星、立方体和几何形等。凭着记忆进行画图是检测表像性忽略的方法，表盘、人像和蝴蝶是用来检查ULN的敏感测试物，图画不完整或有漏画或病损对侧的画有较大扭曲都提示有ULN，有时患者可能只局限于在纸的健侧画画。临摹测试存在两个问题，对结果的解释有一定主观性及确诊单侧忽略灵敏度不够，并不是所有ULN的患者在进行这项测试时都表现异常。Bailey等发现相对于星星删除和等分线段（灵敏度=76.4%）临摹测试的灵敏度较差（57.5%）。而且此测试的效度值得疑问，因为描画功能受损也可能反映了认知障碍或结构性失用。鉴于临摹测试的局限性，Bailey等建议在ULN的成套测试中不包括临摹人像和钟表。根据想象进行的画图测试用来检查表像性忽略.尽管其效度还不确定。行为忽略测试包括15个项目的评估视觉忽略的成套测试，包括：6项笔纸测试：删掉线段、删除字母、星星删除、人物临摹、等分线段，自发画图。9项行为测试：图画阅览、拨电话号码、看菜单，读文章、报时和定时、硬币分类、抄写地址和句子，查找地图，卡片分类。虽然行为忽略测试包括一些传统测试（如画画、抄写等）仍需治疗师的解释，但由于它有明确的评分标准，能对测试完成情况进行分级，所以提高了其客观性评分。基于每项测试的漏删数目，每一单项有一得分，加起来可得到传统测试总分和行为测试总分。从正常对照的得分可知正常值范围能反映忽略的临床表现的多样化，可以有效地反映忽略对个体周围空间活动的影响限于评估个体周围空间的忽略，而不能鉴别是个体忽略或是个体外围忽略各单项同时需要视觉搜索和手工操作，所以不能区分感觉忽略和运动忽略。总之，单独使用行为忽略测试来评测ULN是不够的。半侧结构量表（半侧注意不能的功能性评估）包括2个分量表，一个用于个体忽略，另一个用于个体外围忽略。要求患者用真实物品操作每一项活动，个体活动包括梳头、使用剪刀/化装盒、戴眼镜。个体外围空间活动有泡茶、片分配、描绘图片、描述周围环境。根据患者进行活动的对称性每一项从0~3分评分，从而得到每一分量表的总分。两个分量表都有较高的信度，一致性效度通过对患者个体外围以及个体忽略量表的完成和患者对4个标准诊断测试的完成情况进行相关性研究，个体外围忽略量表和每一个传统测试都有相关性，而个体忽略表未显示有相关性。认为这种不相关表明传统测试和个体忽略测试评估体现忽略的不同层面，这也说明在忽略行为评测时应同时包个体和个体外围活动的重要性。单侧忽略的行为观测量表是为治疗师设计的检查表，通过一系列的日常活动来评估单侧忽略的临床表现和严重程度。这一量表主要是通过观察来评估患者的功能，10个检查项目是：洗剃左脸，穿左袖口或左边拖鞋，吃掉盘子左边的食物，吃饭后清洁嘴的左边，自发的向左侧注视，注意刮左侧身体埘从左侧来的刺激能引起听觉注意，和左边的物体发生碰撞，在熟悉的地方向左侧偏行，找到左侧熟悉的物品。忽略行为由观察者根据所见情况进行4级评分：没有(0)，轻度(1)，中度(2)，严重(3)。所有项目得分的平均分乘以10得到一个范围0〜30的总分：那些由于严重偏瘫不能打分的项目从总分中去掉。优点：1、在于它包括了检查个体忽略、个体周围、个体外围忽略的项目。――虽然CBS评分过程中没有区分个体忽略和空问忽略，但临床医师有可能通过对每一单项的评分进行回顾分析来确定二者。――最近在对CBS的心理特质进行研究中发现一些检查项目如穿衣忽略和左侧肢体忽略与个体忽略相关，而活动时和物体的碰撞则反映了个体外围空间的注意定向受损。2、它能评测患者对自己功能障碍的觉察力。一项与CBS相一致的问卷表格由患者米完成，可以将治疗师的观察结果与患者的自我评估进行比较，结果提示患者对日常活动障碍的觉察程度(疾病失认得分)是唯一考虑到疾病失认的ULN评估方法。局限性：不易区分这些观察到的功能障碍是由于感觉忽略还是运动忽略所致。――而且对于病损严重的患者，很难确定哪些是由于忽略造成的。哪些是由于偏瘫、感觉丧失或者穿衣失用造成的尽管有这些局限，CBS仍是较好的量表，可体现忽略对一定范围内的日常活动的功能性影响。治疗代偿及环境适应的训练医护人员在查房、治疗、交流中，站在忽略侧一方以增加患者对患侧的关心和注意；在镜子前面穿衣服；在行走或坐凳子时，陪伴人都应站在忽略侧；床档加在忽略侧或将床靠近忽略侧墙壁防坠床；如靠床侧有暖气要注意防护，忽略侧避免使用热水袋防烫伤；使用椅子和硬质沙发可以减少坐下时的摔倒；为防止发生意外，可将食物、电话、呼叫铃放在健侧。激发警觉可用蜂鸣器，5〜20s鸣一次，以提醒将注意力放在左侧，可提高全身警觉。将闹钟放在忽略侧，将手机、寻呼机放在忽略侧的衣服口袋里，都可以提醒患者的注意；感觉输入浅感觉:治疗师用手、粗糙的毛巾、毛刷、冰或振动按摩器对忽略侧肢体的皮肤进