外科学课件急性肾衰竭与急性肾损伤

外科学课件急性肾衰竭与急性肾损伤女性患者，28岁，G2P0。因孕26+6周,以“腹胀、无尿3天入院。既往左肾结石病史,无心肺有关疾病。入院查体:T37.5℃,P110/min,BP140/90mmHg。腹部皮肤紧张、发亮、腹壁皮下静脉可见,宫高28cm,腹围89cm,子宫壁紧张,有压痛,胎心率正常,双肾区叩击痛。试验室及仪器检验：B超示双肾积水,双侧输尿管上段扩张12mm,膀胱未探及。胎儿发育正常。尿素氮15.8mmol/L,肌酐631μmol/L。病例问题：

患者出现腹胀，无尿的原因？假如你是首诊医师，妇产科or泌尿外科or肾内透析科？定义：多种原因引起的肾功能损害，在短时间（几小时或几日）内出现血中氮质代谢产物积聚，水电解质和酸碱平衡失调及全身并发症，是一种严重的临床综合征。Definition：ARFisdefinedasarapidreductioninrenalfunctioncharacterizedbyprogressiveazotemia(bestmeasuredclinicallybyserumcreatinine[SCr]),whichmayormaynotbeaccompaniedbyoliguria.Thisabruptdeclineinrenalfunctionoccursoverthecourseofhourstodaysandresultsinthefailuretoexcretenitrogenouswastesfromtheplasmaortomaintainnormalvolumeandelectrolytehomeostasis.ClinicalmarkersofARFReducedGFRRaisedSerum.Creatinine急性肾衰竭的临床指标肾小球率过滤降低血肌酐的升高

少尿：<400ml/24hr

无尿：<100ml/24hr

非少尿型ARF：>800ml/24hr，而血BUN、Cr进行性增高

Oliguria:Urinevolume<400mlperdayinadults.

Anuria:Urinevolume<100mlperdayinadults.

Non-oliguriaARF:patientshashighlevelBUNbuturinevolumedoesnotchange,usually>800mlperday.

分类Classfication

病因

Etiology

1.肾前性：血容量不足全身疾病心脏疾病有效血容量↓→肾血流低灌注→功能性肾功能不全、急性肾小管坏死。

1PrerenalCauses:

Anydisorderssuchasseverehemorrhage,shock,hypovolemiaetc.decreasethebloodsupplytothenephron.Ultimately,functionaldisorders(ATN,AcuteTubularNecrosis)developsecondarytorenalischemiaordepressionofglomerularfiltrationorboth.2.肾后性：

早期解除梗阻，可恢复肾功能Intra-luminal结石血块PapillarynecrosisIntra-mural尿道狭窄

前列腺增生前列腺癌

膀胱肿瘤Radiationfibrosis盆腔肿物ProlapseduterusRetroperitonealfibrosis

3.肾性：

肾实质缺血

肾毒素：氨基糖甙类抗生素、四氯化碳、重金属（汞、铅、砷）放射造影剂过敏，蛇毒和蕈毒等。

两者共同作用：广泛烧伤、挤压伤、感染性休克、肝肾综合症。

(3)Intrarenalcauses:

Severerenalischemia

RenalpoisoningCarbontetrachloride,heavymetalssuchasmercuryetc,X-raycontrastmedia,mushroompoisoning,variousmedicationswhichareusedasantibiotics

Thesetwocausesusuallyacttogether.

Renal/IntrinsicAKITubularGlomerularVascularInterstitialATNIschemia(50%)Toxins(30%)Ac.InterstitialnephritisDruginduced-NSAIDs,antibioticsInfiltrative-lymphomaGranulomatous-sarcoidosis,tuberculosisInfectionrelated-post-infective,pyelonephritisVascularocclusions-Renalarteryocclusion-Renalveinthrombosis-CholesterolemboliAc.GNpost-infectious,SLE,ANCAassociated,anti-GBMdiseaseHenoch-SchönleinpurpuraCryoglobulinaemia,ThromboticmicroangiopathyTTPHUS5%85%8-12%<2%NEnglJMed1996;334(22):1448-60发病机理

Pathogenesis

肾缺血肾毒素造成肾小管上皮细胞变性和坏死。

Renalischemiaduetovasoconstriction

ATN(AcuteTubularNecrosisATN的病理生理变化:

肾小管上皮的损伤和修复去极化反应正常上皮肾小管上皮细胞移行再分化分化坏死细胞脱落之肾小管堵塞缺血/再灌注损伤坏死AdhesionmoleculesNa+/K+-ATPase增殖再生Clinicalfindings

（一）少尿或无尿期

三高三低三中毒一倾向

(1)Oliguriaoranuriaphase

Usuallylastingforaperiodfromonetotwoweeks,theaveragedurationisbetween5and6days临床体现临床体现

一、水、电解质和酸碱平衡紊乱1.水中毒： ①Na、水摄入过多

②内生水450-500ml/24hr。

高血压、脑水肿、肺水肿、心力衰竭。

恶心、呕吐、头晕、嗜睡的昏迷。

1.Water,electrolyteandacid-basedisturbances

A:Hypervolemia:withoutrestrictionoffluidtaking.Itsmanifestationsarecirculatoryoverload,suchaspulmonaryedema,brainedema,highbloodpressure,heartfailure.Thepatientcanfeelnausea,vomiting,dizzy,evencoma.

临床体现2.高血钾：

90%K+由肾排泄→主要死亡原因。

心律失常、心脏骤停

Q-T间期缩短、T波高峰；QRS间期延长，PR间期增宽，P波降低。

B:Hyperkalemia:Normally,90%K+areexcretedbythekidney.Whenbloodpotassiumreachedto6-6.5mmol/L,cardiacarrhythmias,cardiacarrestcanbecaused,ECGchangesincludepeakedTwave,prolongedP-Rinterval,wideningofQRScomplex,etc.临床体现3.高镁血症：血镁-与血钾呈平行变化。

神经肌肉传导障碍:低血压、呼吸克制、肌力减弱、昏迷、心跳骤停ECG：P-R间期延长、QRS增宽、T波增高。C:Hypermagnesemia:HypermagnesemiaiscausedbyreductionofGRF.Hypermagnsemiadecreasesneuromuscularirritability,itcausedmuscleweakness,drowsinessandcoma.ECGchangesincludeprolongedP-Rintervaletc.

临床体现

4.高磷血症和低钙血症：60%-80%的磷转向肠道排泄，形成不溶性磷酸钙，影响钙的吸收，出现低钙血症低钙抽搐

加重低钾对心肌的毒性作用

D:HyperphosphatemiaandHypocalcemia:60%-80%phosphateareexcreatedfromintestineandcombinedwithcalciumtoformnonabsorbablecompounds.Thereforeabsorptionofcalciumisdiminishedandhypocalcemiaiscaused.Theeffectsofhypocalcemiaaremuscletetanyetc.

临床体现

5.低Na血症：①呕吐、腹泻、出汗等使Na流失。

②输入无钠或少钠液③代谢障碍→“钠泵”效应下降↓→细胞内

Na不能泵出→细胞外液Na下降。

④肾小管功能障碍，Na再吸收下降。E:Hyponatremia:

a:Excessiveamountsofsodiumlostbyvomiting,diarrheaandsweating.

b:Excessivefluidintakewithwateronly.

c:AbnormalNa+distribution.

d:DecreasedNa+reabsorptionbytherenaltubule.

临床体现6.低氯血症：Cl-、Na+具有相同百分比下丢失。F:HypochloremiaThecausesresultinginhyponatremiaalsocausehyochloremia.临床体现

7.酸中毒：（1）乏氧代谢增长，酸性代谢产物↑。

（2）肾小管功能损害、丢失硷基胸闷、气急、恶心、呕吐、软弱、嗜睡及昏迷，并有血压下降，心律失常，甚至心跳骤停。G:Metabolicacidosis

a:RetentionofsulfatesandphosphatesastheconsequenceofreducedGRF.

b:Renaltubulefailedtoreabsorborregeneratebicarbonate.

Clinicalmanifestation:Nausea,vomiting,weakness,evencoma,lowbloodpressure,cardiacarrhythmias,cardiacarrest.临床体现二、.尿毒症：蛋白质代谢产物不能经肾排出，含氮物质积聚于血中，氮质血症。

血酚、胍等毒性物质增长，形成尿毒症。

恶心、呕吐、头痛、烦燥、倦怠无力、意识模糊，昏迷。②Azotemiaanduremia

临床体现三、出血倾向：

1.血小板质量下降。

2.毛细血管脆性增长。

3.多种凝血因子降低③Hemorrhagetendency

A:Abnormalplateletfunctionorquantity.

B:Increasedbloodcapillariesfragility.

C:Prolongedprothrombintime(PT).

临床体现（二）多尿期：少尿或无尿7-14日，如二十四小时尿量增长至

400ml以上，即为多尿期的开始，历时14天。

早期多尿

后期多尿

(2)Diuresisphase

Afteroligurialastingfor7-14days,theproductionofmorethan400mlofurineperdayindicatethebeginningofdiuresisphase,Normallytheurinevolumecanreachto3000mlperdayandlastingfor14days.临床体现1．三种形式：

忽然增长：5-7天1500ml预后好

逐渐增长：7-14200-500ml/日

缓慢增长：500-700ml→停滞，预后差

A.Therearethreecatergoriesoftheurinevolumeincreasinginthisphase:

A:Increasingsuddenly,1500ml

B:Increasinggradually,200-500mlperday

C:Increasingslowly,500ml-700ml

临床体现2．

低K+、低Na+、低Ca++、低Mg++3．脱水

4．

感染Becauseazotemiaandwater,electrolytedisturbancealsoexistinthisphase,ithasbeenpointedoutthatapproximately25%ofthedeathsinARFoccurredfollowingtheonsetofthediuresis.Themaincomplicationsarehypokalemiaandinfection.

诊疗Diagnosis

（一）

病史及体格检验1．

有无急性肾小管坏死的病因。

2．

有无肾前性原因。

3．

有无肾后性原因。

(1).Historyandphysicalexamination

A:prerenalcauses

B:postrenalcauses

C:Intrarenalcauses

诊疗（二）

尿量及尿液检验

1．

尿量：留置尿管，统计每小时尿量

2．

尿比重及渗透压：低而固定1.010-1.014，酸性、等渗尿。3．

镜检：肾前、后性：早期一般无管型。

肾性：肾衰管型。4.物理性状

(2)Urinedetection

A:Urinevolume

B:UrinespecificgravityC:UrineRTandmicrocopicfindings

诊疗（三）

血液检验1.血常规2.肾功能指标

3.测定电解质、血浆[HCO3-]或PH值(3)Renalfunction

A:bloodureanitrogen(BUN)andserumcreatinine(Cr)

B:Urinesodium

C:Urineosmolality

D:Urineureaconcentration

(4)Electrolyte,Co2cp,PH

（四）鉴别诊疗(differentialdiagnosis)1.肾前性与肾性ARF的鉴别:补液试验2.肾性与肾后性ARF的鉴别

ThedifferentialdiagnosisofARFandhypovolemia

OliguriaphaseofARFHypovolemia

Urinevolumeafterinfusion<400mlIncreasedUrinespecificgravity1.010>1.020

Urinesedimenttubularepithelialcellsandcasts(--)

Urinesodiumconcentration(mmol/L)>40<20

Urineureaandbloodplasmaurearatio<10:1>10:1Urinecreatinineandbloodplasmacreatinineratio<20:1>30:1

SerumpotassiumIncreasedmarkedlyIncreasedslowlyHematocrit(Hct),BloodplasmaproteindecreasedIncreased

治疗Treatment

一、少尿或无尿期1．

控制入水量：原则，量出而入，宁少勿多。

(1)Oliguriaoranuriaphase

A:Restrictionoffluidintake

Fluidintakeshouldbethesumoftheinsensibleorevaporativefluidloss,urineoutputandanyongoinglosses,suchasnosogastricorchesttubedrainage,exceptthewatervolumeproducedbythebodyitselfeveryday.

治疗2.营养：低蛋白、高热量、高维生素饮食。

3.抗感染

B:Nutrition:lowprotein,highenergyandvitamindiets

C:Anti-infection

治疗4.电解质失调的处理

⑴高钾血症：禁摄含K+食物、药物。彻底清创，预防感染；不输库存血。补足热量，降低蛋白的分解。E:Treatmentofelectrolytedisorders

a:Hyperkalemia:Hyperkalemiarepresen