分泌性中耳炎诊断及治疗指南

分泌性中耳炎诊疗及治疗指南分泌性中耳炎诊疗及治疗指南分泌性中耳炎诊疗及治疗指南主要内容分泌性中耳炎的定义美国2023年分泌性中耳炎指南解读2023/11/142主要内容分泌性中耳炎的定义美国2023年分泌性中耳炎指南解读2023/11/142分泌性中耳炎的定义分泌性中耳炎（secretoryotitismedia，SOM）：不伴有急性中耳炎的症状和体征的中耳积液。同义词：渗出（液）性中耳炎（otitismediawitheffusion，OME），浆液性中耳炎（serousotitismedia），粘液性中耳炎（mucoidotitismedia），卡他性中耳炎（catarrhalotitismedia），非化脓性中耳炎（non-suppurativeotitismedia）等等。目前国内外文件中大多称为OME。2023/11/143新指南背景该指南不适合12岁以上人群(12岁以上患儿OME发生率低，自然病程有别于12岁如下患儿，可能不久对发育造成影响。该指南针正确是2月～12岁的患者伴有或不伴有发育异常或对OME所造成的后果的易感人群，就诊疗、检验和治疗提出提议和诊治的合适途径。其目的在于为小朋友保健提供帮助，为基础护理及临床护理教授、医士、专科医师、言语病理学家、小朋友发育方面的教授提供参照。该指南申明不作为OME小朋友的评估的关键指南，仅仅为基础护理和临床医师在制定治疗方案时提供一种循证医学的框架。也不替代临床医师在临床中的处理意见，不要求全部OME患儿的诊治应该遵照此指南。2023/11/144新指南背景1994年制定的分泌性中耳炎(OME)临床指南是针对1～3岁小朋友，不伴有颅面及神经系统发育异常；新的指南则针对2月～12岁患儿，伴有或不伴有发育异常(言语语言发育)及其并发症。参加《新指南》制定的机构：美国儿科协会(AmericanAcademyofPediatrics．AAP)，美国家庭医师协会(AmericanAcademyofFamilyPhysicians)，美国耳鼻咽喉头颈外科协会(AmericanAcademyofOtolaryngology—HeadandNeckSurgery)，美国健康研究及质量委员会(AgencyforHealthcareResearchandQuality)。参加制定新指南制定的人员由小朋友初级保健、耳鼻喉科科学、传染病学、流行病学、听力及言语学、临床高级护理和医学情报教授构成。2023/11/145新指南背景该指南从11个方面进行循证医学研究并提出提议，涉及：鼓气耳镜、鼓室压图和筛查；病例统计；高危小朋友拟定；观察性等待；药物治疗；听力学及言语评估；严密随访；转院；外科治疗；补充及替代治疗；抗过敏治疗。2023/11/146气压耳镜、鼓室压图及筛查气压耳镜和鼓膜切开术是诊疗OME的金原则：因为气压耳镜的敏感性和特异性高，敏感性为94％，特异性为80％，而且措施简朴可靠，价格便宜，所以被强烈推荐作为OME的基本诊疗措施，并以此进行OME与AOM鉴别。因为基层人员培训的不同可造成诊疗水平的差别。在诊疗不愿定时，可进行鼓室压图检验。2023/11/147气压耳镜、鼓室压图及筛查气压耳镜：因为气压耳镜的敏感性和特异性高，敏感性为94％，特异性为80％，而且措施简朴可靠，价格便宜，所以被强烈推荐作为OME的基本诊疗措施，并以此进行OME与AOM鉴别。因为基层人员培训的不同可造成诊疗水平的差别。在诊疗不愿定时，可进行鼓室压图检验。2023/11/148气压耳镜、鼓室压图及筛查2023/11/149Copyright©2023AmericanAcademyofPediatricsJones,W.S.etal.Pediatrics2023;112:510-513Fig1.Performanceofthe40participantsonvideotapedotoendoscopicexamination:staticaccuracyversuspneumaticaccuracy2023/11/1410Copyright©2023AmericanAcademyofPediatricsJones,W.S.etal.Pediatrics2023;112:510-513Fig2.Correlationofthe40participants'pneumatictestscoresonthevideotapedotoendoscopicexaminationwithpercentAbsoluteImprovement2023/11/1411气压耳镜、鼓室压图及筛查鼓室压图(tympanometry)和声反射(acousticreflectometry)：是气压耳镜措施的有效补充。与鼓膜切开相比，其敏感度为81％，特异度为74％，临床中被广泛应用于疗效评估。对于不同年龄的患者，其检验的探测音和措施有所不同。提议：>4月患儿：使用226的探测音；<4月患儿：使用更高频率的探测音；>2岁小朋友：使用分析频谱的声反射检验，该诊疗措施的价格相对便宜。2023/11/1412气压耳镜、鼓室压图及筛查2023/11/1413气压耳镜、鼓室压图及筛查筛查：一般适合筛查的是发病率高的疾病，并对该疾病有敏感和特异的检验措施，而且筛核对早期诊疗和治疗有帮助。该提议是由随机对照大样本人群研究中得出的结论，有新西兰和加拿大等机构的研究成果。主要觉得OME虽然发病率高，但又是自限性疾病。筛查不能缩短病程，对患儿智力、语言学习和体现能力没有帮助。2023/11/1414气压耳镜、鼓室压图及筛查Conclusions—ThereisinsufficientevidencetosupportattemptsatearlydetectionofOMEinthefirst4yearsoflifeintheasymptomaticchildtopreventdelayedlanguagedevelopment.(ArchDisChild2023;85:96–103)2023/11/1415病例统计病例统计的内容应该涉及：侧别；连续时间；临床症状及有关症状；严重程度；家人对手术的态度；有无合并其他病症和需要同步手术的情况；全身情况和有无手术禁忌。对于有症状患者，病例统计内容涉及：轻微的间歇性耳痛耳胀满感；婴儿则体现为抓耳、易激惹和睡眠易醒；婴儿对周围的声音没有反应，不能将头精确地转向声源；听力下降；反复发作AOM，并在发作间歇期连续的OME；学习成绩差；平衡能力差，不明原因的笨拙、大运动系统发育缓慢；言语语言发育缓慢。2023/11/1416高危小朋友拟定该指南列举了影响言语语言发育的高危原因：(1)永久性听力下降；(2)言语语言发育缓慢或障碍；(3)自闭症；(4)与遗传有关的综合征、颅面发育异常等所引起的认知、言语体现障碍及发育缓慢；失明或不可逆视力严重损伤；(5)腭裂2023/11/1417高危小朋友拟定2023/11/1418观察等待提议OME的患者应该严密观察3月，因为OME为自限性疾病，有一定的自愈率。OME是否自愈取决于病因及积液时间的长短。AOM发作后遗留的OME患者，约75％～90％在3月时能够自愈；约55％OME患者可在3月时自愈；约1／3的患儿可能加重。在起病时间不祥的2～4岁患儿中，约25％的患儿自愈时间为3个月。2岁以上双耳OME、病程在3月以上患儿，在6～l2月时其自愈者约为30％。2023/11/1419观察等待观察等待期间的处理：对于处于观察阶段的非高危患儿，不论是药物还是手术干预则百害而无一利，而观察等待对非高危患儿则无坏处。需要告知家人患儿听力差，尤其是双耳OME患者；制定改善患儿聆听和学习环境的措施和方案；定时复查，并进行气压耳镜和鼓室压图检验。改善聆听环境的措施涉及：说话时在3英尺内；将周围干扰的声响关掉如电视机、音乐；面对患儿说话时，做到口齿清楚等。2023/11/1420药物治疗药物疗效短暂而有限，副作用多，不推荐使用不主张长久使用抗生素治疗OME。鼓膜充血不应该成为抗生素应用的指征(有5％OME患儿亦可体现为鼓膜充血)。不主张联合使用抗组胺药及减充血剂，因为他们的副作用明显。不主张普遍地长久使用口服激素治疗，鼻喷激素也无疗效。尚无证据支持咽鼓管通气、口服或鼓室内注射粘液促排剂及其他药物的治疗作用。2023/11/1421药物治疗ArchPediatrAdolescMed.

2023;155:641-647.2023/11/1422听力学及言语评估OME连续3月以上，严重的听力减退并出现了言语语言发育缓慢和学习障碍时，提议应该进行听力学及言语评估。OME的筛查和监控对非高危患儿的言语语言发育无影响，但是，长久的听力下降对患儿的言语水平及智力水平将造成危害。OME的听力损失水平一般为0～50dBHL(500，1000，2000和4000Hz)，其中50％为25dBHL，2o％的患儿听力损失不小于35dBHL。2023/11/1423严密观察对于OME连续很长时间的非高危患儿，应该每隔3—6月复查一次，直到渗出液消失、没有明显的听力下降，鼓膜和中耳构造无异常。无症状或能够自愈OME，既使OME连续时间超出3月，也无需干预。但是，在决定观察时需要拟定有无引起不良后果的危险原因存在和估计能否自愈。只要OME连续存在，则患儿就存在引起不良后果的风险。就需要再次考虑迅速进行干预。2023/11/1424严密观察将耳机给声或声场测试所得出的很好耳的听力水平分为3级，并根据不同的听力水平给出提议：(1)>=40dB(至少为中度听力损失)——全方面的听力学检验，假如听力一直保持此水平，则提议手术以防止此听力水平造成言语语言发育和学习困难；(2)21～39dB(轻度听力损失)——全方面的听力学检验，根据个体情况处理，如积液的时间、严重程度、家人意见及改善患儿的聆听和学习环境；假如鼓膜没有置管，而且OME连续存在，每3—6月复查听力；(3)<=20dB(正常听力)——假如OME连续存在，每3—6月复查听力。2023/11/1425严密观察2023/11/1426严密观察应权衡是观察等待还是手术所带来的风险，并提议每3～6月或更短间期复查一次。在观察阶段不宜继续观察等待的患者有：不能定时复查的患者；高危患者或并发有其他疾病的患儿。一般无症状的OME自愈率伴随积液时间的延长而降低。影响自愈的原因有：夏、冬季节发生的OME，很好听力耳的听力损失不小于30dB，既往有鼓膜置管的历史，既往无腺样体切除史。2023/11/1427转入上级医院需要转诊时应该向家人解释如下情况：如转诊的理由；预期达成的治疗效果；作出转诊决定的思绪。转诊患儿到上级医院进行诊治的病例统计涉及连续时间；患病侧别；曾经做过的听力学检验成果；有无合并言语语言问题；有无其他加重的原因等。2023/11/1428外科治疗选择手术时应该考虑的原因为听力水平及伴随症状；是否存在影响(言语语言)发育的高危原因；OME自愈的可能性。手术指征为OME连续在4月以上伴有听力减退和其他症状；连续或复发性OME，伴有高危原因存在(只要是高危患儿，不论积液时间长短，都应该尽早手术)；鼓膜或中耳构造损害加重的原因等。观察期间的手术指征为很好耳的听力水平为40dB或以上；长久OME并出现了耳痛、不明原因的睡眠障碍和合并急性中耳炎反复发作；鼓膜后上方内陷囊袋；听骨烂蚀；内陷粘连和内陷囊袋内角化物的积存。2023/11/1429外科治疗手术术式涉及首选鼓膜置管术(可使中耳通气状态保持12～14月)。有鼻堵、慢性鼻窦炎、慢性腺样体炎等指征时同步行腺样体切除术，不提议4岁如下患儿行腺样体切除术。再次手术时可行腺样体切除术和鼓膜切开术，同步行鼓膜置管或不置管。不提议单独行鼓膜切开术(使中耳通气仅仅保持几天，激光辅助鼓膜切开也只使中耳通气保持几周)或单独行扁桃体切除术。2023/11/1430外科治疗Figure1.Durationofpatencyoflasertympanicmembranefenestrationbyspotsize.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg.

2023;129:825-828.2023/11/1431外科治疗再次手术问题：在鼓膜置管脱出后约20％～50％的患儿OME复发，需要再次手术。提议再次手术时，不论腺样体大小，都应该行腺样体切除术(但是腭裂或粘膜下腭裂除外)。因为它使再次手术率降低50％。再次手术的疗效好(对于2岁小朋友的再手术疗效明显，而对于3岁小朋友的再手术疗效最明显)。术式采用鼓膜切开+腺样体切除(>4岁)；鼓膜置管+腺样体切除(<4岁)。再次手术时，鼓膜置管尤其适合于高危患儿而且必须根治OME患儿，和鼓膜、中耳粘膜有明显炎症的患者。2023/11/1432补充或替代性治疗常见