肿瘤营养疗法及营养管理

肿瘤营养疗法及营养管理1FAO报告，2023年全世界有9.23亿人营养不足（malnourished），比1990-1992年期间增长8千万；WHO2023年报告，营养不良是全世界小朋友死亡的最主要原因（farthelargestcontributortochildmortality），全世界死于营养不良的小朋友占全因死亡小朋友的45％；美国慈善总会官方网站2023年报告，美国目前有4880万人营养不足，其中涉及1620万小朋友；营养不良215112例肿瘤患者初步数据PG-SGA≥4分67%PG-SGA<4分33%国际上20%-80%的肿瘤患者存在营养不良20%的肿瘤患者直接死于营养不良3肿瘤营养疗法肿瘤营养疗法是与手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等疗法并重的另外一种治疗措施。当营养支持不但仅是补充营养素不足，而是被赋予治疗营养不良、调整代谢、调理免疫等使命时，营养支持则升华为营养治疗。营养疗法贯穿于肿瘤治疗的全过程，融汇于其他治疗措施之中。肿瘤营养疗法（cancernutritiontherapy，CNT）是计划、实施、评价营养干预，以治疗肿瘤及其并发症或身体情况，从而改善肿瘤患者预后的过程，涉及营养诊疗（筛查/评估）、营养干预、疗效评价（涉及随访）三个阶段。石汉平.中国肿瘤临床.2023;41(18):1141-54肿瘤营养疗法营养诊断营养筛查营养风险筛查营养不良风险筛查营养评估SGAPG-SGAMNA综合测定病史询问体格体能检查实验室检查器械检查营养干预营养教育人工营养肠内营养肠外营养ONS管饲PPNTPN疗效评价快速反应参数中速反应参数慢速反应参数营养不良筛查5尽管营养不良发病如此普遍，后果如此严重，但是，时至今日，全世界范围内没有一种通用、公认的营养不良诊疗措施与原则。营养筛查、评估工具之多，措施之乱，是人类任何一种疾病所无法比拟的，反过来阐明我们对营养不良的诊疗缺乏统一原则。营养不良的诊疗原则和分类问题是制约全世界营养不良防治的共性问题，也是亟需处理、而且可能处理的瓶颈问题。我们综合既有的营养不良诊疗措施，分析不同措施的合用范围，遵照集成创新的原则，提出营养不良（本文特指营养不足）的三级诊疗体系。第一阶段营养诊疗6大家有疑问的，能够问询和交流能够相互讨论下，但要小声点7一级诊断营养筛查二级诊断营养评估三级诊断综合测定营养风险筛查营养不良风险筛查营养不良筛查营养不良营养不良严重程度营养不良的原因营养不良的类型营养不良的后果所有患者筛查阳性患者及特殊人群如所有肿瘤患者评估阳性患者营养不良的三级诊疗中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会大便OB肠镜+活检转移情况及器官功能评价8对象 全部患者目的发觉风险实施时机与人员 全部患者应该在入院24h内常规进行营养筛查。住院患者由办理入院手续的护士实施。门诊患者则由接诊医务人员如医师、营养师、护士等实施。JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations.ComprehensiveAccreditationManualforHospitals.Chicago,IL:JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations;2023.一级诊疗营养筛查（nutritionalscreening）9筛查分类营养风险（nutritionrisk）筛查ESPEN：现存的或潜在的、与营养原因有关的、造成患者出现不利临床结局的风险。不是出现营养不良的风险。营养不良风险（riskofmalnutrition）筛查ASPEN：是辨认与营养问题有关特点的过程，目的在于发觉个体是否存在营养不足和营养不足的危险。ASPEN是营养不良风险的筛查，ESPEN是不利临床结局风险的筛查。营养不良筛查经过筛查直接得出营养不良及其严重程度的判断。10采用措施营养风险筛查NRS2023，合用一般成年住院患者。总分≥3阐明营养风险存在，而不是阐明营养不良。营养不良风险筛查首选MUST或MST。均是国际上通用的筛查工具，合用于不同医疗机构及不同专业人员如护士、医生、营养师、社会工作者和学生等使用。营养不良筛查措施有多种，其中以体重及BMI较为常用：（1）IBW：实际体重为IBW的90~109%为合适，80~89%为轻度营养不良，70~79%为中度营养不良，60~69%为重度营养不良。（2）BMI：中国原则如下：BMI<18.5为低体重（营养不良），18.5~23.99为正常，24~26.99为超重，≥27为肥胖。11

营养风险筛查营养不良风险筛查营养不良筛查工具NRS2002MUST，MSTBMI，IBW目的发现不利临床结局的风险发现营养不良的风险发现营养不良结果有营养风险

无营养风险高、中、低营养不良风险或有、无营养不良风险有无营养不良12措施选择不需要分别采用上述全部措施进行筛查，只需要选择其中的任何一种即可。有地域差别，中国较多使用NRS2023，其他较多使用MUST或MST。后续处理营养筛查阳性患者，应该制定营养支持计划，但并不是实施营养支持的指征，是否需要营养支持应该进行营养评估。营养筛查阴性患者，在一种治疗疗程结束后，再次进行营养筛查。13二级诊疗营养评估（nutritionalassessment）对象对营养筛查阳性患者，对特殊患者群如全部肿瘤患者、全部危重症患者及全部老年患者（≥65岁）应该常规进行营养评估。目的经过营养评估发觉有无营养不良并判断其严重程度。实施时机与人员营养评估应该在患者入院后48小时内完毕，由营养护士、营养师或医师实施。14评估措施SGA加拿大JeejeebhoyKN团队1982年发明，ASPEN推荐，成果是发觉营养不良，并对营养不良进行分级。是目前营养评估的“金原则”。PG-SGA美国OtteryFD于1994年提出，是专门为肿瘤患者设计的肿瘤特异性营养评估工具，是ADA推荐用于肿瘤患者营养评估的首选措施。MNA专门为老年人开发的工具，有全方面版本及简捷版本，老版本和新版本。新版MNA涉及两步，第一步为筛查，第二步为评估。MNA比SGA更适合于65岁以上老人。MNA主要用于小区居民，也合用于住院患者及家庭照护患者。15措施选择对不同人群实施营养评估时应该选择不同的措施。SGA是营养评估的金原则，合用于一般住院患者，涉及肿瘤患者及老年患者；肿瘤患者优先选择PG-SGA；65岁以上非肿瘤老人优先选择NMA。后续处理经过营养评估将患者分为营养良好、营养不良两类。对营养良好的患者，无需营养干预。对营养不良的患者，应该进一步实施综合测定，或者同步实施营养干预，营养干预应该遵照五阶梯治疗模式。16顾名思义对营养不良患者的身体、心理情况进行综合检验、全方面分析的过程，了解营养不良的原因、类型及后果。从需求升高、摄入不足、吸收障碍、利用（代谢）异常、消耗增多等五个环节对营养不良的原因进行分析；从能耗水平、应激程度、炎症反应、代谢情况等四个维度对营养不良的类型进行分析；从人体构成、体能变化、器官功能、心理情况、生活质量等五个层次对营养不良的后果进行分析。三级诊疗综合测定（comprehensivemeasurement）17对象理论上，任何营养不良患者都应该进行综合测定。实际工作中，出于卫生经济学及成本-效益原因考虑，轻、中度营养不良患者可不常规进行综合测定，重度营养不良患者应该常规实施综合测定。目的营养不良原因、类型及其后果实施时机与人员综合测定应该在入院后72小时内完毕，由不同学科人员实施。18病史采集体格体能检查实验室检查器械检查现病史体格检查血液学基础影像学检查既往史人体学测量重要器官功能人体成分分析膳食调查体能测定激素水平PET-CT健康状况评分炎症反应代谢车生活质量评估营养组合心理调查代谢因子及产物采用措施19营养不良的原因分析中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会营养不良需求升高摄入不足吸收障碍利用异常消耗增加营养不良的原因20根据营养素摄入情况，将营养不足分为3型：（1）能量缺乏型：以能量摄入不足为主，体现为皮下脂肪和骨骼肌明显消耗和内脏器官萎缩，称为消瘦型营养不足，又称marasmus综合征。（2）蛋白质缺乏型：蛋白质严重缺乏而能量摄入基本满足者称为水肿型营养不足，又称为Kwashiorkor综合征、恶性（蛋白质）营养不良；劣质奶粉（蛋白质不足）造成的大头婴是一种经典的Kwashiorkor症。酗酒患者的营养不良也是一种蛋白质缺乏型营养不良。（3）混合型：能量与蛋白质均缺乏者称为混合型营养不良，又称为marasmickwashiorkor综合征，即一般所称的蛋白质-能量营养不良（protein-energymalnutrition，PEM），是最常见的一种类型。营养不良的类型21营养不良的四维度分析中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会22营养不良后果的五层次分析中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会营养不良的后果人体组成体力活动能力器官功能心理状况生活质量营养不良的后果23后续处理对综合测定发觉异常的患者，要实施综合治疗，涉及营养教育、营养补充、炎症克制、代谢调整、体力活动、心理疏导等。此时，常规的营养支持力不从心，而免疫营养、代谢调整治疗、精确或靶向营养治疗恰逢其时。防治严重营养不良要多管齐下：确切的原发病治疗是前提，规范的营养支持是基础，合理的代谢调整是关键，有效的炎症克制是根本。从而达成抗消耗，抗炎症，抗疾病及免疫增强4个目的。不论综合测定异常是否，在原发病一种治疗疗程结束后，均应该再次进行营养评估。对综合测定异常的患者，在原发病治疗过程中及一种治疗疗程结束后，均应该定时复查综合测定参数，以判断疗效。24营养不良的三级诊疗及其干预流程图所有患者一级诊断营养筛查无风险患者营养良好有风险患者营养不良阴性患者阳性患者营养干预综合治疗营养干预制定营养计划特殊人群如所有肿瘤患者重新筛查重新评估重新测定二级诊断营养评估三级诊断综合测定25项目营养筛查营养评估综合测定内容营养风险、营养不良风险及营养不良筛查营养不良及其严重程度的评估营养相关多参数、多维度综合测定时机入院24小时内入院48小时内入院72小时内实施人员护士营养护士、营养师或医生不同学科人员方法简要营养相关病史+体重（BMI）营养相关病史+营养相关体格检查病史+体格检查+实验室检查+器械检查，上述项目仍然是与营养和代谢相关结果定性半定量定量数据目的判断有无营养风险明确有无营养不良及其严重程度了解营养不良的原因、类型及后果诊断结论有、无营养风险无营养不良、营养不（轻、中、重）营养不良类型，原因，有无器官功能障碍后续处理制定营养计划，实施营养评估实施营养干预，进行综合测定综合治疗26营养干预营养教育人工营养肠内营养ONS管饲肠外营养PPNTPN第二阶段营养干预27适应证 因为全部荷瘤患者均需要代谢调整治疗，所以，其适应证为：（1）荷瘤肿瘤患者，（2）营养不良的患者。人工营养分类普惠性营养 营养支持或营养补充个体化营养 营养治疗，代谢调整治疗，精确营养治疗，靶向营养治疗28目的CNT并非仅仅提供能量及营养素、治疗营养不良，其愈加主要的目的在于调整代谢、控制肿瘤。基本要求满足90%液体目的需求、≥70%（70%～90%）能量目的需求、100%蛋白质目的需求及100%微量营养素目的需求，即要求四达标；最高目的调整异常代谢、改善免疫功能、控制疾病（如肿瘤）、提升生活质量、延长生存时间。29当下一阶梯不能满足60%目的能量需求3～5天时，应该选择上一阶梯。TPNPEN+PPNTEN（口服及管饲）饮食＋ONS饮食＋营养教育营养干预五阶梯模式中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会营养干预五阶梯模式30饮食＋营养教育营养教育的基本内容中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会营养教育的基本内容31饮食＋营养教育ONS流程图中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会ONS流程图32正常饮食

最理想饮食+ONSTEN（ONS+管饲）PEN+PPNTPN

最无奈正常饮食是理想，TPN是无奈，PEN+PPN是现实；追求理想，面对现实，接受无奈；EN与PN不是对立，而是互补；临床营养是多种方式的合奏，而不是独奏。EN与PN33肠外营养控制化疗毒副反应80%60%40%20%0PN组（n=42）非PN组（n=40）早饱粘膜炎便秘恶心呕吐腹痛腹泻HasenbergT,etal.ColorectalDis.2023Oct;12(10Online):e190-9.82名晚期结直肠癌患者，接受姑息性化疗（Ardalan或Mayo方案），分为PN组和非PN组，比较胃肠道症状和化疗有关毒副反应的发生率。成果显示：PN组化疗有关毒副反应发生率明显降低（各组均P＜0.05）发生率%32%69%24%59%22%49%12%38%18%37%9%24%22%32%34肠外营养，确保肿瘤治疗不被中断RichterE,etal.AnticancerRes.2023May;32(5):2111-8.胰腺癌个案报道：Whipple术后行三个疗程化疗，每次化疗期间予以PN后,都能够观察到患者体重上升，所以能够充分地耐受化疗方案，生存期39个月。开始PN35肠外营养提升肿瘤患者生活质量时间（周）生活质量评分PN组非PN组HasenbergT,etal.ColorectalDis.2023Oct;12(10Online):e190-9.*P＜0.0561218243036424854600354555657585*******晚期结直肠癌对PN组和非PN组患者的生活质量进行评估（患者接受姑息性化疗时使用QLQ-C30评分）。成果显示：PN能够明显提升患者生活质量36肠外营养延长肿瘤患者生存期合计生存率00.20.40.60.811002003004005006000时间（天）营养治疗组非营养治疗组LundholmK,etal.Cancer.2023May1;100(9):1967-77.304名肿瘤患者前瞻性、随机、对照研究显示：“全合一”肠外营养明显提升实体瘤恶病质患者的生存率（P＜0.001）37肠外营养应以“全合一”方式输注2023年ESPEN指南提议：肠外营养应以”全合一“方式输注单瓶输注的缺陷：操作复杂、人工差错感染并发症代谢并发症“全合一”的优势：营养素均匀、同步输注，利用充分稀释营养素，增长耐受性，降低静脉炎和血栓等并发症风险操作简便、防止人工差错，安全性愈加好节省医疗花费SingerP,etal.ClinNutr.2023Aug;28(4):387-400.3839卡文®、卡全®使用措施及途径商品名卡文®卡全®通用名脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(19%)注射液规格1920ml1440ml1026ml氨基酸45g34g34g氮7.2g5.4g5.4g葡萄糖130g97g100g脂肪68g51g40g总能量1400kcal1000kcal900kcalNa+43mmol32mmol32mmolK+32mmol24mmol24mmolMg2+5.3mmol4mmol4mmolCa2+2.7mmol2mmol2mmolCl-62mmol47mmol46mmolHPO42-14mmol11mmol10mmol渗透压750mosm/L1060mosm/L输注方式外周或者中心静脉均可中心静脉40四个需要量液体、热卡、蛋白质(氮)、微量营养素三个百分比糖/脂肪供能比、热卡/氮比、糖/胰岛素二个选择脂肪乳、氨基酸一种原则个体化人工营养处方的基本要素中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会处方41制剂及配方

肿瘤患者首选原则配方。非荷瘤状态下，肿瘤患者的营养治疗配方与良性疾病患者无明显差别；荷瘤状态下，配方有别于良性疾病。在肿瘤患者营养配方中添加精氨酸、ω-3PUFA、核苷酸、谷氨酰胺等成份，构成免疫调整配方已成为研究的热点，较多的研究成果显示免疫调整配方对肿瘤患者有正面影响，一般推荐上述四种成份联合使用。单独使用的效果有待证明。中国肿瘤营养治疗指南.北京：人民卫生出版社202342ChandiCharanMandalCC,etal.Fishoilpreventsbreastcancercellmetastasistobone.BiochemBiophysResCommun.2023;402(4):602–607鱼油

43抗肿瘤治疗泛指手术、化疗、放疗、免疫治疗等，人工营养指EN（含ONS及管饲）及PN，营养教育涉及饮食指导、饮食调整与饮食征询。分类治疗

44抗肿瘤治疗肿瘤治疗无效时营养干预全程营养干预抗肿瘤治疗营养干预的时机

45第三阶段疗效评价考虑到营养干预的临床效果出现较慢，提议以4周为一种疗程，疗效评价涉及如下10个方面：1.摄食情况 2.试验室（生物化学）检验3.能耗水平（代谢率） 4.人体学测量5.人体成份分析 6.体能评价7.心理评价 8.生活质量评价9.病灶（体积及代谢活性）评价 10.生存时间46不同参数对治疗发生反应的时间不一致，所以，不同参数复查的间隔时间也各不相同。根据时间长短分为3类：迅速反应参数：如体重、试验室检验、摄食量、代谢率等，每七天检测1-2次。中速反应参数：如人体学测量、人体成份分析、影像学检验、肿瘤病灶体积、器官代谢活性、生活质量、体能及心理变化，每4-12周复查一次。慢速反应参数：生存时间，每年评估一次。全部严重营养不良患者出院后均应该定时（至少每3个月一次）到医院营养门诊或接受电话营养随访。47肿瘤患者营养管理的HCH模式中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会营养管理48HOSPITAL，医院H homeostasis，内环境稳定。O organdysfunction/failure，器官功能不全或衰竭。S severemalnutrition，严重营养不良。P precisenutritiontherapy，精确营养治疗。I invasive，有创。有创营养通路的建立.T team，团队,NST，MDT。A academic，学术。L level3diagnosis，第三级诊疗。49COMMUNITY，小区C counseling，征询。O officialobligation，法定义务。M mildtomod