住院患儿营养风险筛查和营养评估讲义

儿科住院病人

营养风险筛查与营养评估上海交通大学医学院附属上海小朋友医学中心临床营养科冯一过去现在未来营养评估营养风险PatientJourney营养不良：描述现存的营养受损状态（既成结局）营养不良风险：发生营养不良的风险，不涉及临床结局营养风险：因现存或潜在的营养原因造成患者出现不良临床结局的风险（感染、住院时间延长等）（潜在风险）概念营养评估指导营养计划ScreeningAssessmentMonitoringandOutcomeCommunicationAuditClinNutr2023,22(4):415-421营养风险筛查营养评估制定营养计划实施营养计划重新评估计划更新营养地点评估患者监测营养支持停止出院计划入院无营养风险有营养风险需在院治疗无需再住院情况变化达成营养目的NutritioninClinicalPract2023,17:384-391营养评估指导营养计划“Rapid,simple,generalproceduredoneatfirstcontactwithsubjecttodetectriskofmalnutrition,donebynurse,doctorsorothercareworkers”(Elia/MAG2023)ComplementarytoandpartofnurseassessmentNutritional

Screening“Detailed,morespecificindepthevaluationofsubject’snutritionalstatus,donebythosewithnutritionalexpertise”(Elia/MAG2023)Nutritional

Assessment为预防营养不良，尤其是住院引起的营养不良以及并发症的发生，早期发觉营养不良风险很有必要，理想情况是住院时就进行筛查营养风险筛查定义基于本身的营养状态，结合临床疾病造成应激性代谢增长等原因造成的营养功能障碍的风险KondrupJ,etal.ESPENguidelinesfornutritionscreening.ClinNutr2023怎样发觉需要接受营养支持的患者？已经有营养不良或有营养风险的患者予以临床营养支持，多数时候能够改善其临床转归，如降低并发症发生，缩短住院时间等。营养情况正常的患者，若在围手术期接受完全肠外营养，则可能造成感染性并发症发生率增长。问题来源KondrupJ,etal.Nutritionalriskscreening(NRS2023):anewmethodbasedonananalysisofcontrolledclinicaltrials.ClinNutr2023,22(3):321-336营养风险评分与结局示意图有营养风险的患者接受营养支持可能受益的机会多，所以是营养支持的适应证即使是有适应证患者接受营养支持后，目前的证据表明大部分患者得到改善结局的益处，但不是全部患者都得到改善结局的益处灰色柱：营养支持改善结局，患者受益黑色柱：营养支持没有改善结局，患者没有受益ESPEN——NRS2023关键证据：循证医学基础—128个临床随机对照试验(RCT)NRS迅速而简朴过程假如发觉患者存在营养风险，即可制定营养计划假如患者存在营养风险但不能实施营养计划和不能拟定患者是否存在营养风险时，需进一步进行营养评估营养筛查目的Topredicttheprobabilityofabetterorworseoutcomeduetonutritionalfactors,andwhethernutritionaltreatmentislikelytoinfluencethis.

Outcomefromtreatmentmaybeassessedinanumberofways:儿科营养风险筛查工具ClinNutr2023;33:1-5Pediatric

Nutritional

Risk

Score(PNRS)

评估内容饮食情况（推荐量50%）疼痛消化系统症状疾病严重程度很好预测营养不良风险需详细统计48h饮食，繁琐，费时Sermet-GaudelusI,etal.AmJClinNutr2023;72:64-70ScreeningToolfortheAssessmentofMalnutritioninPaedetrics(STAMP)评估内容临床诊疗营养摄入人体测量得分0-1分低营养风险2-3分中营养风险≥4分高营养风险无终点成果参数McCarthyH,etal.JHumNutrDiet2023;21:395-6Subjective

Global

Nutritional

Assessment(SGNA)营养风险原因食物摄入疼痛特定病情造成体重丢失>2%主观判断偏向对营养不良有关并发症的危险性评估需回忆既往史，费时费力SeckerDJ,JeejeebhoyKN.AmJClinNutr2023;85:1083-9Pediatric

Yorkhill

Malnutrition

Score

(PYMS)

内容BMI近期体重丢失情况上一周降低的摄入量估计近来的药物对营养情况的影响评分原则1分中度营养风险≥2分高度营养风险缺陷不同评估者筛查成果相差大反复性差GerasimidisK,etal.BrJNutr2023;19:1-6Screening

Tool

forRiskofImpairedNutritionalStatusandGrowth(STRONGkids)内容主观临床评估高风险疾病营养摄入体重丢失由不同观察者操作缺乏测量的统一性HulstJM,etal.ClinNutr2023;29:106-11儿科营养风险筛查工具儿科营养风险筛查工具儿科营养风险筛查工具儿科营养风险筛查工具目前无住院儿科病人营养风险评估的原则措施临床实践提议ClinNutr2023;33:1-5营养评估营养风险筛查营养评估Anthropometric人体测量Biochemical生化指标Clinical临床Dietary膳食Enviroment环境Familyinformation家庭营养干预做什么？What谁来做？How何时做？When何处做？Where再评估理想的营养评估能够精确鉴定机体营养情况，拟定营养不良的类型和程度预测营养不良机体并发症的发病率和死亡率预测营养有关并发症的发生，提醒预后精确的营养评估往往十分困难，既有的评估措施存在一定不足目前仍缺乏较细致的参数，没有统一的儿科营养评估原则儿科营养评估和诊疗指标食物/营养素摄入能量和到白质需求评估生长参数体重增长速率中上臂围握力AND/ASPEN共识申明JAcadNutrDiet.2023;114:1988-2023营养评估膳食调查体格检验人体学测量试验室检验营养评估-膳食调查膳食调查涉及饮食史24-小时回忆（1~7d）食物统计食物频率问卷相应性别与年龄DRIs进行比较有经验的营养师参加营养评估-体格检验皮肤毛发微量元素、维生素缺乏体征必需脂肪酸缺乏体征肌肉组织水肿或腹水体重身高（长）BMI头围胸围上臂围皮褶厚度握力人体成份测定能量消耗营养评估-人体学测量营养评估-人体学测量体重2岁如下：裸称2岁以上：晨起空腹，排空大小便，单衫裤身长和身高2岁如下：婴儿身高测量板，精确到0.1cm2岁以上：身高测量仪，脱鞋，立正，双眼平视，精确到0.1cm头围2岁如下前额中部经枕骨粗隆的最大径围无弹性的软尺营养评估-人体学测量中上臂围经左肩峰至鹰嘴之间中点绕臂一周，3次，平均值可作为6m至59m小朋友独立的人体学评价指标肢体水肿、腹水、使用激素者原则重度<11.5cm，中度11.5-12.4cm，轻度12.5-13.4cm三头肌皮褶厚度上臂自然下垂，肩峰与鹰嘴连线中点，左手拇指和食指中指将皮褶捏起，右手持卡钳在捏起部位下方1cm处测3次取平均值营养评估-人体学测量握力简朴，无创，费用低肌肉功能比肌肉重量更早发生变化预测术后并发症、住院时间、再入院、死亡率用于6岁以上小朋友能够辨认有无营养不良存在，但无辨认缺乏程度暂无正常参照值InBody人体成份分析仪导电性好的部位=导体导电性不好的部位=不良导体BodyWeight体重LeanBodyMass去脂体重Conductor导体Soft

Lean

Mass瘦体重Total

Body

Water人体水分总量ICWECWProtein

蛋白质Mineral矿物质Insulator绝缘体Fat

Mass脂肪块营养评估-人体学测量临床意义内脏脂肪面积：代谢性疾病浮肿指数：疾病状态、营养不良肌肉均衡：各部位肌肉量及身体力量腰臀比和腰围：腹部脂肪和内脏脂肪营养评估-人体学测量营养评估-人体学测量生长发育参照原则WHO生长参照原则CDC2023生长曲线中国2023年九城市体格发育参照值IOTF建立的肥胖原则WGOC推荐的中国青少年超重肥胖筛查营养评估-人体学测量生长发育评价措施百分位法简朴、易了解解释个体P3~P97原则差单位法（Z-score）群体中位数±2个原则差中位数百分位法年龄别体重——近期营养情况年龄别身高——长久营养情况身高别体重——消瘦和肥胖BMI——超重肥胖营养评估-人体学测量JAcadNutrDiet.2023;114:1988-2023营养评估-试验室检验血清蛋白临床意义半衰期功能浓度增加因素浓度降低因素白蛋白轻度28-35g/l中度21-27g/l重度<21g/l14-20天携带蛋白质、维持血浆胶体渗透压脱水肝肾病、感染、术后水肿、过度水化、吸收不良前白蛋白轻度10-15mg/dl中度5-10mg/dl重度<5mg/dl2-3天视黄醇结合蛋白的携带蛋白慢性肾衰竭疾病急性期、手术后、能量/氮平衡改变、肝病感染、透析运铁蛋白轻度150-200mg/dl中度100-150mg/dl重度<100mg/dl8-10天