深静脉血栓的诊断与治疗

深静脉血栓的诊疗与治疗凝血活化(凝血酶生成)血小板凝血因子纤溶抑制因子/调节因子PAI-1（纤溶酶原激活物抑制物-1）a2-抗纤溶酶富组织胺糖蛋白(HRGP)凝血抑制因子/调节因子ATIII（抗凝血酶-Ⅲ）蛋白C蛋白SHCII（肝素辅因子Ⅱ）纤溶酶活化纤维蛋白溶解血液正常平衡系统凝血与纤溶途径凝血纤溶内源性FIXaFVIII外源性FVII组织因子凝血酶纤溶酶原纤溶酶原激活物(PA)纤溶酶原激活抑制物(PAI)纤溶酶a2-抗纤溶酶纤维蛋白降解产物X

Xa组织因子抑制作用(TPFI)(-)凝血酶原V纤维蛋白原纤维蛋白(-)(-)生理性止血机制限制血流血管收缩凝血酶纤维蛋白XIIVII血管期细胞期 血浆期

(初步止血) (加固止血)血管受损血小板释放(ADP,TXA2,PAF,IP3)血小板聚集成栓胶原、微纤维血小板粘附(一)深静脉血栓形成的危险原因及机理高度危险因素中度危险因素低度危险因素大外科手术关节镜下膝部手术卧床>3天髋、膝关节置换术中心静脉插管经济舱综合征股骨、胫骨骨折化疗年龄的增加严重创伤充血性心衰或呼吸衰竭经腹腔镜手术（胆囊切除术）脊髓损伤激素替代治疗肥胖恶性肿瘤静脉曲张口服避孕药瘫痪性脑卒中妊娠期/产褥期VTE病史易栓症危险原因分级血流变化：血流停滞与涡流血管壁的损伤：管壁破损血流性质的改变： 血小板数 凝血因子 抗凝物 纤溶物 付凝现象胶原微纤维血小板聚集凝血因子释放血栓形成血栓形成机理血栓形成是凝血系统被激活的成果静脉血栓栓塞：一般不被觉察大约有80%的DVT患者无临床症状在全部的致命PE病例中有不不小于二分之一的病例是在濒临死亡前检验出来的1(二)临床体现及分型1、临床体现症状：患肢肿胀，疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。偶有发烧，心率加紧。体征：血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低。如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛（Homans征和Neuhof征阳性）Homans征:患肢伸直，踝关节背屈时，因为腓肠肌和比目鱼肌被牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性Neuhof征（即腓肠肌压迫试验）：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张，色素从容、溃疡、肿胀等，称为DVT综合征。按血栓形成的部位，临床体现分述如下：①、上肢深静脉血栓形成：局限于腋静脉，前臂和手部肿胀、胀痛。发生在腋-锁骨下静脉，整个上肢肿胀，患侧肩部、锁骨上和前胸壁浅静脉扩张。上肢下垂时，肿胀和胀痛加重，抬高后减轻。②、上、下腔静脉血栓形成：上腔静脉血栓形成大多数起因于纵隔器官或肺部的恶性肿瘤，体现为上肢静脉回流障碍的体现，面颈部肿胀，球结膜充血水肿，眼脸肿胀。颈部、前胸璧、肩部浅静脉扩张，往往呈广泛性并向对侧延伸，胸壁的扩张静脉血流方向向下。常伴有头痛、头胀及其他神经系统症状及原发病的症状。

下腔静脉血栓形成多系下肢静脉血栓向上蔓延所致。临床特征为双下肢静脉回流障碍，躯干的浅静脉扩张，血流方向向头端。③、下肢深静脉血栓形成最为常见，根据发病部位，分型如下中央型：即髂-股静脉血栓形成。患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，患肢皮温升高，(左侧发病多于右侧，因为解剖关系)；周围型：血栓局限于股静脉、腘静脉或小腿肌间静脉丛内；局限于股静脉的血栓，因为髂-股静脉通畅，下肢肿胀往往并不严重。局限于小腿部的深静脉血栓形成，临床特点为忽然出现小腿剧痛，患足不能着地踏平，行走时症状加重，小腿肿胀且有深压痛，Homans征和Neuhof征阳性

混合型：即全下肢深静脉血栓，常见，血栓向上或向下蔓延的成果。体现为：全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿肌层都可有压痛，常伴有体温升高和脉率加速（股白肿）。如病程继续进展，肢体极度肿胀，对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛，造成下肢动脉血供障碍，出现足背动脉和胫后动脉波动消失，进而小腿和足背常出现水泡，皮肤温度明显降低并呈青紫色（股青肿），如不及时处理，可发生静脉性坏疽。（三）下肢深静脉辅助检验1、彩色多普勒血流显像：其敏感性、精确性均较高，是首选措施.经过直接观察血栓，探头压迫观察或挤压远端肢体的Valsalva试验，可发觉95%以上的下肢深静脉血栓。高度可疑者，如阴性应每日复查。结合有无血栓的好发原因，在进行超声检验前能够将患者分为高、中、低度DVT可能性。假如连续两次超声检验均为阴性，对于低可能性的患者可临床观察，对于中度和高度可能性的患者可予以抗凝治疗，对于高发病率组的患者，假如第2次扫描仍阴性应考虑进行静脉造影。2.、患肢静脉顺行造影：是血栓诊疗的金原则。经过足背静脉注入造影剂，踝上10cm处扎止血带，阻止浅静脉，让造影剂顺静脉血流方向进入深静脉，显像观察血管腔及血管壁情况。3、D-2聚体检验：用酶联免疫吸附法（ELISA）监测，敏感性较高（>99%）。急性DVT，D-2聚体不小于500μg/L有主要参照价值。4、放射性核素血管扫描检验：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增长，经过扫描而显像，对DVT诊疗是有价值的无创检验。5、螺旋CT静脉造影（CTV）：是近年出现的新的DVT检验措施，可同步检验腹部、盆腔和下肢静脉情况。（四）DVT的临床可能性评估和诊疗流程1、DVT的临床可能性评估：可参照Wells临床评分（如下表）临床可能性：低度≤0；中度1~2分；高度≥3分。如双侧下肢都有症状，以症状严重的一侧为准。2、DVT的诊疗流程

（五）DVT的治疗

1、早期DVT的治疗

1.1抗凝治疗常用抗凝药物

一般肝素（SH）肝素剂量个体差别较大，所以静脉予以肝素必须进行监测，以确保疗效和安全性。目前常用的监测是激活的部分凝血酶原时间（aPTT），肝素的治疗效果应尽快达成和维持抗凝前的1.5-2.5倍。治疗DVT的肝素的使用方法（供参照）：肝素的起始剂量能够一次性予以6250U，随即根据aPTT成果调整肝素剂量。低分子肝素（LMWH）：是SH的短链剂，与SH相比，LMWH采用皮下注射，药物吸收完全，具有生物利用度高（不小于90%），生物半衰期较长，很好的可预测的剂量-量效关系，血小板降低出血发生率低和一般不需监测凝血指标等特点。低分子肝素使用安全简朴，疗效更明显，尚可应用PTE和DVT的院外治疗。抗凝治疗的并发症

①出血：发生率3-7%，皮肤紫斑，咯血，血尿等。②肝素造成血小板降低（HIT）发生率5%，体现为动脉或静脉血栓形成，同步有出血倾向，预后不良。低分子肝素（LMWH）因HIT发生率低，所以只有在疗程长于7天时，今后每隔2-3天检验血小板计数。1.2溶栓治疗

理论上使用溶栓药溶解静脉血栓，迅速减轻血管阻塞可作为DVT患者的治疗措施之一。早期溶栓治疗有效，但是溶栓治疗可能增长出血的风险。溶栓药治疗早期DVT可降低PTS的发生尚不拟定。所以在目前我国应用溶栓药的有效性、最佳剂量，远期疗效目前均无充分的循证学根据。ACCP7抗栓和溶栓指南提出：LMWH的地位愈加突出，口服维生素K拮抗剂的疗效愈加明确，提议一般不采用溶栓治疗。静脉溶栓不适合于大多数静脉血栓栓塞的病人，只适合于肢体严重肿胀可能造成肢体坏疽时挽救肢体；尽量局部溶栓和全身溶栓相结合，局部溶栓血药浓度高，接触面积大，效果好。

绝对禁忌症：活动性出血；近期自发性颅内出血；2周内的大手术：分娩，器官活检等；2个月内的缺血性中风；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难以控制的重度高血压(收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg)；近期行心肺复苏；血小板计数低于10万/mm3；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出现视网膜病变。溶栓药物的药理作用和常用治疗方案

a.溶栓药物可直接或间接致血浆蛋白纤溶酶原转变为纤溶酶，迅速裂解纤维蛋白，使血块溶解。溶解后纤维蛋白和纤维蛋白原的降解产物增多，克制纤维蛋白原向纤维蛋白转变并干扰纤维蛋白的聚合，进一步发挥抗凝效应。b.常用的溶栓药物有尿激酶(UK)，链激酶(SK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。c.溶栓治疗方案（ACCP6提出同肺栓塞，时间可合适延长）链激酶：25万U负荷量，继以每小时10万U连续静脉滴注，维持24～48小时。为预防过敏，用药前半小时肌注25mg非那根或静注5mg地塞米松；近期内有链球菌感染者不宜用。尿激酶12小时方案：负荷量4400IU/kg，静脉注射10min（从患肢，措施同静脉顺行造影）。注：常用25万IU或50万IU入40ml生理盐水，静推10min完。随即以2200IU/kg/h，连续静滴12小时。注：常用50万IU入500ml生理盐水连续8小时静滴。尿激酶2小时方案：以2万IU/kg的剂量连续静滴2小时。rtPA：负荷量100mg，静点2小时，需同步使用肝素。d.溶栓治疗注意事项

①溶栓治疗宜高度个体化，溶栓时间窗一般定为7天以内，有报道能够放宽至14天。尽量早溶栓，时间窗仅作参照。②使用UK，SK溶栓期间勿同用肝素。对于rt-PA溶栓时是否停用肝素无特殊要求，溶栓治疗结束后，应每2-4h测定一次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血活酶时间（APTT），当其水平低于正常2倍，即应重新开始规范的肝素治疗。③溶栓主要并发症为出血。要提前备血，明确血型，防止反复穿刺血管，以动脉法穿刺深静脉取血监测，压迫穿刺其远心端，以防局部出现血肿。④溶栓疗效评价：自发病到开始溶栓治疗时间间隔越短，疗效越好；因高凝状态或制动引起的血栓形成，溶栓效果很好；非闭合性血栓溶栓效果好；陈旧性血栓，炎性血栓，溶栓效果较差。1.3手术取栓治疗经股静脉途径：从健侧股静脉放置下腔静脉临时或永久性滤器。经右颈内静脉途径：从右颈内静脉穿刺经右心房放置下腔静脉临时或永久性滤器。经患侧股三角处解剖出股静脉用特殊的fogarty静脉取栓导管取出血栓。同步冲入尿激酶25万IU。取栓前必须放置腔静脉滤器预防肺栓塞

常见的几种永久性滤器释放过程1.4下腔静脉滤器1.5祛聚治疗

其目的是预防血小板汇集，阻止血栓的向上向下蔓延，控制病情的加重；改善体内的凝血情况，降低凝血因子的消耗，从而预防应用抗凝药后出现的出血，同步也保障了抗凝治疗的安全性。常用药物有拜阿斯匹林，右旋糖酐、双嘧达莫、丹参等。1.6体位治疗另外，治疗期间禁忌热敷，按摩和搓揉，抬高患肢20°-30°，卧床10天左右。2、DVT的长久治疗DVT的患者需长久抗凝治疗以预防出既有症状的血栓发展和/或复发性静脉血栓事件。一般应用长久抗凝治疗的患者的最佳疗程根据观察能够分为5个等级：a.继发于首次发作的DVTb.伴有癌症并首次发作的DVT；c.首次发作的自发性DVT(定义为无已知的危险原因下发生的DVT)d.首次发作的DVT，具有与血栓栓塞复发危险性增长的有关凝血酶原基因和预后标志（涉及抗凝血因子Ⅲ，蛋白C或蛋白S缺乏，凝血酶原基因突变），带有抗磷脂抗体，高半胱氨酸血症，或者因子Ⅷ的水平高于正常90%，或经反复检验B超证明连续性残留血栓的患者；e.反复屡次发作的DVT（两次或更屡次的VET发作）维生素K拮抗剂在DVT的应用：调整剂量维生素K拮抗剂