伤口护理基础知识

伤口护理基础知识伤口的定义正常皮肤组织在外界致伤因子的作用下所致的损害，皮肤完整性遭到破坏，伴有一定量正常组织的丢失；同步，皮肤的正常功能受损。老式伤口处理措施及弊病措施：保持开放伤口，增进伤口结痂伤口干燥弊病：伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行生物活性物质丢失，愈合速度缓慢敷料与创面粘连，更换敷料时再次性机械损伤患者疼痛当代伤口愈合理论：伤口湿性愈合=适度湿润的环境+密闭的环境有利于坏死组织的溶解与渗出液水合释放纤维蛋白溶酶溶解小血管周围的纤维鞘，恢复正常营养互换免疫细胞趋化因子，加速清创维持创面局部微环境的低氧状态有利于细胞的增殖分化和移行维持细胞和酶的活性细胞的迅速移行保存渗出液内的生长因子并增进其释放刺激成纤维细胞增生巨噬细胞、中性粒细胞的化学趋化剂相对低的氧分压，增进血管和肉芽组织的形成研究发觉，当伤口使用康惠尔溃疡贴时，伤口处的氧分压在4天内从150mmHg降至25mmHg，在这一低的氧分压情况下，血管形成加速。血管形成后，创面的供血、供氧增长，氧分压增长，从而又增进肉芽组织的形成 摘自《创伤修复学》湿性伤口愈合理论湿性伤口愈合理论保持创面温度接近或恒定在人体常温：37度细胞有丝分裂速度增长108%

保持伤口局部湿润不会形成干痂，防止再次机械性损伤防止神经末梢暴露于空气中，降低疼痛降低感染几率密闭型敷料，对外界微生物具阻隔作用湿性敷料创面感染率：2.6%老式创面处理下（干性）：7.1%新型伤口敷料及产品伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品，不同步期的伤口需要选择不同的产品。使用中，要点是看敷料能从伤口中带走什么。伤口的分类Woundtypes一、以伤口愈合的时间分类二、以伤口愈合的措施分类三、以伤口外观颜色评估分类四、以伤口深度分类（据皮肤的构造和损伤的皮层）五、以有无感染评估分类(清洁、污染、感染）根据伤口修复时间分类Acutewounds急性伤口指愈合过程符合经典的创伤修复时间能自愈的伤口能迅速正常的愈合修复组织多以多以原来的细胞为主主要是手术切口、创伤后的清洁伤口和部分沾染伤口Chronicwounds慢性伤口愈合时间延长的伤口需要借助外力才干愈合的伤口不能正常愈合修复组织多以纤维组织修复为主沾染或污染的伤口，发生感染后形成伤口愈合的措施一期愈合：创口小愈合时不产生或极少产生肉芽组织的伤口。一期愈合二十四小时首先跨过伤口的是表皮基底细胞移行形成单层扁平上皮，细胞增生主要发生在表皮基底层，愈合后功能良好。二期愈合：创口较大，在上皮移行同步进行有丝分裂，伤口不能直接对合，需要肉芽组织的参加方能愈合，愈合后功能不良，或功能丧失。根据伤口的颜色

将压疮的愈合过程分为R（Red）-红色伤口Y（Yellow）-黄色伤口B（Black）-黑色伤口混合伤口：黑黄色混合伤口：既有坏死焦痂又有黄色分泌物和坏死残留物的伤口红黄色混合伤口：既有黄色分泌物和坏死残留物又有散在红色肉芽的伤口以伤口深度分类

第一级：血流受阻，皮肤虽完整，但出现指压不会变白的红印第二级：可深及真皮但未穿透真皮层，出现水泡第三级：表皮及真皮完全受损，出现较深凹洞第四级：伤口深至皮下组织、筋膜、肌肉或骨头最佳伤口处理方案的环节伤口评估全身性/局部性确定伤口需求选择合适产品辅助治疗原发病处理跟踪与继续教育12345伤口评估的目的提供伤口现状资料，作为伤口治疗和评估伤口进展的资料。以相同的措施及工具去评估伤口，便于临床工作人员沟通和统计。预知可能需要的治疗时间及费用。以发展有系统且实用的临床措施以供有效教学之用。第一步：伤口评估全身性评估判断影响伤口愈合的全身原因局部性评估拟定伤口分期、特点全身性评估年龄潜在性疾病糖尿病贫血本身免疫性疾病恶性疾病血液循环系统功能营养情况肥胖感觉性或者运动性障碍性疾病心理状态全身用药情况局部性评估伤口的类型创面的解剖部位组织受损程度（损伤皮层深度/压疮/糖尿病足/静脉溃疡）伤口基底颜色创面的大小(长、宽、深、潜行、窦道、瘘管）伤口渗液的量和性质局部感染体征周围皮肤的情况伤口基底颜色红色：伤口内有健康的肉芽生长，伤口处于愈合的过程黄色：伤口内有坏死组织，伤口内可能存在感染，暂无愈合准备黑色：伤口内具有坏死组织或结痂，暂无愈合准备混合型：伤口内有不同颜色的组织（25%、50%、75%、100%）伤口测量二维面积:长

宽结痂伤口需先除去上面结痂,才可測得深度使用测量尺拍照头脚伤口测量三维面积:长

宽

深伤口注膜伤口注水工具：探针、棉棒、换药钳/镊头脚伤口测量—窦道,瘘管,潜行描述时钟法举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有4厘米的窦道.窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔造成的通道和盲端.瘘管:是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一种凹陷上皮组织和皮肤之间的异常连接.潜行:是伤口边沿与伤口床之间的袋状空穴.伤口渗出液伤口渗液量少许(5ml/24小時),每天需要更换1块纱布中量(5-10ml/24小時)，每天至少需要1块纱布，但不超出3块多量(>10ml/24小時)，每天需要更换3块或更多纱布颜色-血清性、血性、浆液性、脓性气味-伤口感染所产生的恶臭味

局部感染体征局部性：红、肿、热、痛、脓液、恶臭全身性：发烧、白细胞升高细菌培养：细菌数不小于100000个/ml伤口延迟愈合周围皮肤情况周围皮肤:颜色质地温度完整性病人的疼痛度从0（无痛）—10（最痛）来统计伤口评估成果与统计伤口评估统计表姓名：＿＿性别：＿年龄：＿病区/床号：＿＿住院号：＿＿评估日期＿＿伤口评估：伤口类型：外科伤口/压疮/糖尿病溃疡/静脉溃疡/动脉性溃疡/癌性伤口/放射性损伤/瘘管/其他＿＿＿＿＿＿程度/分期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿部位：＿＿＿＿＿＿；范围：＿＿＿＿＿＿；潜行：＿＿＿伤口清洁程度：清洁伤口/污染伤口/感染伤口伤口基底部颜色：红色组织％＿；黄色组织％＿；黑色组织％＿伤口渗液：量：少许；中档；大量颜色：清澈；血水样；黄脓；绿黄脓；褐色；＿＿＿＿＿＿气味：无味；有异味；有臭味伤口周围皮肤情况：红斑；苍白；浸渍；色素从容；水肿；坏死；＿＿＿＿＿疼痛：局部/全身；长时间存在；偶尔；