抢救护理记录单书写规范

急救室患者护理统计书写规范目录/CONTENTS1234概念书写要求法律意识书写规范01概念concept是指护士根据医嘱和病情对危重患者在急救期间采用急救措施及过程的客观统计，是危重患者检验、治疗、护理及病情变化的主要记载。

概念急救患者护理统计单：急救患者护理统计单统计了护士急救危重患者的全部护理过程，同步也是患者生命是否延续的过程。02法律意识legalconsciousness1、评估项目漏掉如：留置针通道，各个外院管路；长久卧床患者压疮的观察不到位。2、病情变化无统计如：病情变化时，以生命体征良好作为病情的解释，却没有统计于急救统计，可引起纠纷。3、观察统计不及时以不超出30分钟及患者离开急救室时统计病情一次及病情变化随时统计为准。4、统计随意统计随意、不精确甚至矛盾；如：神志不清，病情同前、心电图成果为室早，还有深昏迷瞳孔反射敏捷等矛盾论述。

法律意识影响医疗护理质量安全，有纠纷风险的原因：1、客观数据统计错误如：药物剂量或单位填写错误，mg错写为g，ml写为L，或反之；用药途径统计错误等2、家眷患者知情同意告知署名缺陷患者或家眷未签订有关知情同意告知书，或未将告知书保存至急救统计病历内造成丢失等情况.3、护士署名不规范或代署名现象未使用黑色、蓝黑色签字笔或钢笔以正楷签字，签字潦草或使用艺术字等；长久出现不署名或代署名情况.法律意识急救护理统计单是患者在急救室救治全过程的客观统计与文字见证，反应了急救技术水平、服务水平、管理水平，也具有法律效力。与法律举证直接有关：4、随意涂改现象关键词或数据的涂改，不但掩盖了原始统计资料，还给人们一种企图掩盖事实的嫌疑.一旦发生纠纷，将严重影响举证。5、医护统计不一致如：病情判断的差别，用药剂量、途径的差别，病情变化、医嘱时间、死亡时间及描述与护理统计不一致等.03书写要求Writingrequirements书写要求1、要求：黑色水笔书写,禁止涂改,伪造等违法行为；2、眉栏项目必须填写清楚,且无漏项。3、急救统计要求简洁、明了、及时、完整、客观、真实4、护理统计应遵照：3个随时:即有问题随时记、病情变化随时记、特殊检验治疗、用药随时记；3个要点：要点统计客观事实,要点统计护理行为,要点统计护士拟定做过的事情；3个不能有：主观的描述、判断、结论不能有,自相矛盾的统计不能有,模糊其词的统计不能有5、急救统计规范要求:每5~15min统计一次生命体征(涉及瞳孔、意识情况)及病人状态,急救治疗护理措施,对病情变化、特殊检验、治疗、急救用药、特殊检验成果回报随时统计,病情稳定要求15~30min统计1次。6、要求急救开始时间、死亡时间统计必须与医生的统计保持一致。7、开始急救及转归时的生命体征一定要有统计。04书写规范Writingnorms书写规范1、病情等级按病情评估等级的进行填写，各个等级规范术语，如：IIIIIIIV；2、统计不可有缺相，不可留空白；3、病情栏书写顺序：主诉，现病史，既往史，身体评估，其他；4、急救医生、急救护士：填写由职称高→低填写。书写规范1、一般入室患者，处理项目及病情统计栏：填写“连续心电监护”即可；2、每一项遵医嘱用药，请写“遵医嘱”；3、建立静脉通道，请写明于部位书写规范1、心肺复苏患者，处理项目及病情统计栏：患者心电监护未一直现，可描述为“心室静止”2、不可缺乏未扪及大动脉波动，无自主呼吸等描述；3、未及时建立静脉通道患者，皮下注射盐酸肾上腺素，请于第一栏（主要处置措施）填写。书写规范1、简化书写语言，规范且有要点；2、患者有自主呼吸，填写呼吸机显示的“总呼吸参数”，患者无自主呼吸填写：“机控”，不用画蛇添足：呼吸次数/机控；3、严格填写有创呼吸机的模式及参数；无创呼吸机表格栏没有参数，请写于处理项目栏，不可在文书上直接添加描述用语。书写规范1、各项处理项目需体现时间点，“时间栏”必填，同一时间多项操作只写一次时间；2、入室、出室的“生命体征”需填写；书写规范1、各项处理项目需体现时间点；2、报告的危急值需填写在统计中，并有告知医生；3、体现会诊时间，无需填写会诊成果，将会诊申请单，一并保存至护理统计单，无需填写口头会诊提议。书写规范1、静脉输入液体与通道部位相相应，且写明部位；2、续页，“日期栏”必填；右下角，“页数栏”必填。书写规范1、各项处理项目需体现时间点，“时间栏”必填；2、尿量为出量，写于“尿量栏”。填入书写规范1、室颤患者，于脉搏一栏填写“室颤”；2、病情统计里应该体现除颤后的“生命体征评估”及“急救措施”。1、除颤/复苏成功，生命体征：P、R、BP、SPO2、意识、瞳孔为必填项目。书写规范书写规范1、心肺复苏患者每5分钟至少一次生命体征；一般患者每30分钟至少统计一次生命体征；留观患者1小时；2、病情变化时，随时统计；3、宣告死亡前的上一次生命体征评估需填写盐酸肾上腺素用药。书写规范离开急救室最终一次生命体征必须统计完整。书写规范1、液体在上，药物在下2、每种药物需写使用途径，相同药物不