抗生素相关性腹泻

抗生素有关性腹泻23定义

抗生素有关性腹泻（antibioticassociateddiarrhea,简称AAD）是指应用抗生素后造成肠道菌群失调而引起的最常见的医源性腹泻。发生率因不同抗菌药物而异5%-39%4

发病机制（一）抗生素使用后菌群失调肠道正常菌群500多种优势菌群的原籍菌共栖的条件致病菌

过路菌

各菌群及宿主间保持平衡5发病机制抗生素的长久或不合适应用其他高危原因平衡被破坏优势菌群的原籍菌条件致病菌过路菌

菌群失调6

平衡时菌群状态7菌群失衡状态8概念抗菌药物有关性腹泻AAD：单纯性腹泻、结肠炎、伪膜性肠炎伪膜性肠炎（pseudomembranouscolitis，PMC）是AAD的严重类型：难辨梭状芽孢杆菌9

流行病学致病菌：难辨梭状芽孢杆菌（Clostridiumdifficile，CD与下列并发症有关:20～30%的抗生素有关性腹泻，50～75%的抗生素有关性肠炎90%以上的伪膜性肠炎10

Clostridiumdifficile的电镜下形态11

流行病学其他微生物病原菌：2、如沙门菌、产气荚膜杆菌3、金黄色葡萄球菌4、白色念珠菌

12诊断---医院感染诊疗原则（2023试行版）危险原因临床体现病原学1314

--郑松柏等。《上海医学》，2023，28（12）。15

诊断临床体现急性腹泻≥3次/二十四小时大便性状变化（水样便、血便、粘液脓血便条索伪膜)可伴有发烧≥38℃或腹痛周围血白细胞升高16PMC的诊疗C.difficile毒素鉴定对PMC有相当主要的意义，只要粪便中存在毒素，虽然培养阴性亦可拟定诊疗。（ELSIA）内镜检验是诊疗ACC、PMC迅速而可靠的措施，经过内镜不但可直视结肠粘膜病变特点，并可追踪判断治疗效果。17

治疗1、停用有关抗生素2、腹泻的治疗3、抗生素治疗(中重度)：疗程10~14天口服甲硝唑250mg-500mg，tid-qid或静脉用药口服万古霉素125mg-500mg，qid4、营养/支持治疗18CDI是医院取得性腹泻的主要原因甲硝唑优势：花费少；选择性压力低，同万古霉素一样有效（大多数）万古霉素优势：严重病例；再发病例（使用甲硝唑复发）；高浓度（几百倍>MIC）；有报道0.125、0.5g无区别？190.125g，qid，po（轻）？0.25or0.5gqid，po（中重）？20试验设计202301~202311条件：年龄》18；24h》3次腹泻；怀疑CDI，并接受Van；用药不小于48h入组；时间：口服Van~出院样品搜集：粪便：前三日，tid；后来11日，qd搜集。血样：第一日、第三日（血药浓度监测）分组：stoolfrequencyduringtheinitial72h：》4or《3stoolsperday（medianvalue）Lowdoes：0.125g，qid，poHighdoes：0.25or0.5g，qid，po2122试验结论：1.不论是否存在CDI，便中浓度无明显性差别。2.便中浓度VS剂量范围如Figue1.23242526讨论吸收程度：剂量与便中药量成百分比。对于大多数，高剂量不一定比低剂量更有效（低剂量也可能500-1000times》MIC）便频次确实能够影响其便中浓度但即便如此，100-1000times》MIC所以，高剂量一般来说并不具有临床意义但1例患者125mg，qid，po，第一日便中浓度15.33mg/L（先前也有类似研究）推荐：首剂量予以250or500mg，qid，24-48h27安全性评估：11例患者于第一日和第三日进行了血浓度监测（1~0.77mg/L）虽然0.5g，qid（肾衰患者）浓度一般1mg/L接受高剂量的患者（不论是否存在肾功能衰竭）都没有出现高血药浓度。推荐：一般没有必要监测（除非终末期肾衰、高剂量）2829抗菌药物有关性腹泻

近期曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻，可伴大便性状变化如水样便、血便、粘液脓血便或见斑块条索状伪膜，可合并下列情况之一:

1.发烧≥38℃。

2.腹痛或腹部压痛、反跳痛。

3.周围血白细胞升高。

病原学诊疗

临床诊疗基础上，符合下述三条之一即可诊疗。

1.大便涂片有菌群失调或培养发觉有意义的优势菌群。

2.如情况许可时作纤维结肠镜检验见肠壁充血、水肿、出血，或见到2mm-20mm灰黄(白)色斑块伪膜。

3.细菌毒素测定证明。----------------医院感染诊疗原则(腹部和消化系统)

3031病例分析患者入院第26天出现腹泻，5次/天。药师提议：考虑腹泻与长时间应用抗生素（头孢他啶）有关，应急查便找霉菌和测定便球杆百分比，进行痰培养及药敏试验。便球杆比回报：可见多数革兰阴性（G－）杆菌和球菌，少数革兰阳性（G+）杆菌，极少数G+球菌。患者体温为38.7℃，加用去甲万古霉素（0.4g，鼻饲，每8小时1次）+地衣芽孢杆菌活菌胶囊（0.5g，鼻饲，tid）