小儿脑瘫康复治疗策略

小儿脑瘫康复治疗策略

●世界范围内脑性瘫痪的发病率约为2‰～

4‰

●我国20世纪80年代小样本调查1.8‰～4‰●我国对6省0～6岁儿童进行调查患病率1.92‰

●目前有CP患儿约300～400万（175万）一、小儿脑瘫康复的一般状况第一节概述

before1980NoservicesforCPManyservicesforcp2007backgroundFoundationin1987Developmentrapidly1、中国第一届全国小儿脑瘫座谈会提出的定义（1988年佳木斯）

脑性瘫痪是出生前到出生后一个月内发育时期非进行性脑损伤所致的综合征，主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常。诊断条件1）婴儿期内出现的中枢性瘫痪。2）可伴有智力低下、惊厥、行为异常、感知觉障碍及其他异常。

3）需除外进行性疾病所致的中枢性瘫痪及正常小儿一过性运动发育落后。二、定义2、第九届全国小儿脑瘫学术会提出的定义（2006年长沙）脑性瘫痪是自受孕开始至婴儿期脑发育阶段非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常。中华物理医学与康复杂志，2007，29：309．美国约有75万CP患者，英国每年新发生CP2000名。Incidence（发病率）Korea(1997)2.7/1000livebirths47.1/1000neonateswithhighriskfactors男性多于女性城乡差别不明显CP重症越来越多不随意运动型CP数量越来越少发达国家与发展中国家CP类型有所区别。三、发病率根据临床表现（1988年）

痉挛型spasticity

手足徐动型athetoid

强直型rigid

共济失调型ataxia

肌张力低下型hypotonia

震颤型tremor

混合型mixedtypes

无法分类型unclassifieble

根据瘫痪部位(1988)

单瘫monoplegia

截瘫paraplegia

偏瘫hemiplegia

双瘫diplegia

三肢瘫triplegia

四肢瘫quadriplegia

重复偏瘫doublehemiplegia

四、分型（类）

根据临床表现(2006)①痉挛型（spastic）②不随意运动型（dyskinetic）。③强直型(rigid)。④共济失调型(ataxia)。⑤肌张力低下型(hypotonic)。⑥混合型（mixedtypes）。根据瘫痪部位(2006)

①单瘫②偏瘫③双瘫④三肢瘫⑤四肢瘫

由于脑瘫是脑损伤所致的综合征，原因复杂，损伤复杂，临床表现复杂，因此分类存在一定困难，难以从单一的角度进行分类，也难以严格确定某一类型。

根据偏瘫部位分类取消取消a.单瘫b.偏瘫c.三肢瘫c.四肢瘫e.双瘫

（一）三大体系损伤

中枢神经系统功能异常，病灶部位大致分为

锥体系、锥体外系、小脑。

五、临床表现（二）早期症状（三）不同类型脑瘫的临床表现型别典型临床表现体征损伤部位痉挛型上肢屈曲、内旋、内收，拇指内收、握拳、两上肢后背躯干前屈、圆背坐（拱背坐）髋关节屈曲，膝关节屈曲，下肢内收、内旋、交叉，尖足、剪刀步、足外翻腱反射亢进、踝阵挛（+）、折刀（+）、锥体束征（+）皮层运动区为主、白质（传导束等）不随意运动型

不随意运动以末梢为主，非对称姿势，肌张力变化（静止时减轻，随意运动时强），对刺激反应敏感，表情奇特，挤眉弄眼，颈不稳定，构音与发音障碍，流涎，摄食困难婴儿期多表现为肌张力低下可伴有舞蹈征腱反射正常、TLR（+）ATNR（+）锥体外系（基底神经节等）强直型

肢体僵硬，活动减少肌张力增强呈持续性被动运动时屈曲或伸展均有抵抗抵抗在缓慢运动时最大腱反射正常、肌张力呈铅管状或齿轮状锥体外系肌张力低下型肌张力低下，被动运动时可稍强仰卧位呈蛙状体位，W状上肢对折坐位

围巾征（+）、跟耳试验（+）、肌肉硬度减低、关节伸展度和摆动度增大

共济失调型运动笨拙不协调可有意向性震颤及眼球震颤平衡障碍，站立时重心在足跟部，基底宽，醉汉步态，身体僵硬，肌张力可偏低，运动速度慢，头部活动少，分离动作差眼球震颤、意向性震颤、闭目难立（+）、指鼻试验（+）、腱反射正常小脑混合型同一个患儿有两种或两种以上类型多为痉挛型与手足徐动型混合

①学习困难；②视觉损害；③听力损害；④语言障碍；⑤癫癎或惊厥；⑥心理行为异常、睡眠、情绪等；

⑦饮食困难；⑧流涎；⑨牙齿问题；⑩消化系统和泌尿系统的问题；⑪感染问题等。（四）其他问题脑瘫可伴有以下问题

★婴幼儿期的脑处于发育最旺盛时期，脑的可塑性强，代偿能力强，接受治疗后效果好，因此早期发现异常，早期干预和治疗十分重要。

★早期发现异常，不等于过早和急于诊断脑瘫

★一般认为出生后6个月到9个月作出诊断为早期诊断，最迟应在1岁左右就要作出诊断。六、脑瘫的诊断和鉴别诊断

（1）有引起脑瘫的原因（高危因素）（2)有脑损伤的发育神经学异常（3）婴儿期出现脑瘫的临床表现（早期症状及不同类型表现）（4）并发损害（5）辅助检查1、诊断脑瘫的依据：以下6个要素：

①运动发育落后或异常；②肌张力异常；③肌力异常；④姿势异常；⑤反射发育异常；⑥辅助检查的异常。

其中前五项是脑瘫诊断的必备要素。2、诊断标准：

脑瘫应与以下各类异常及疾病相鉴别（1）一过性运动障碍或发育迟缓：与脑瘫的区别是将来运动可以正常化。（2）颅内感染性疾病：以颅内感染为主要临床表现，治愈后无运动障碍。（3）脑肿瘤：为进行性发展的疾病，伴有脑肿瘤的特征性症状。（4）智力低下：可以有运动发育落后，但以后运动功能会正常或接近正常，以智力落后为主要表现。3、小儿脑瘫的鉴别诊断（5）进行性肌营养不良：应与肌张力低下型脑瘫相鉴别，前者存在腱反射消失、肌萎缩、假性肌肥大、特殊的起立姿势、血清肌酸激酶增高、肌电图改变、肌活检有特征性改变。（6）先天性肌迟缓及良性先天性肌张力低下：应与肌张力低下型脑瘫相鉴别，前两者多在以后逐渐好转或恢复正常。（7）各类先天性代谢性疾病：除了有运动功能障碍外，都有特征性的临床表现和实验室检查结果。（8）脑白质营养不良：应与痉挛型脑瘫相鉴别，前者病情呈进行性。（9）脊椎损伤、脊椎肿瘤、先天畸形等脊椎病：应与痉挛型截瘫相鉴别，可进行X光检查、脑脊液检查、脊髓造影检查，结合临床表现进行诊断。（10）小脑退行性病变：应与共济失调型脑瘫相鉴别，前者表现为缓慢进展随年龄增长逐渐加重。一、身体状况的评定二、肌力评定四、肌张力评定五、关节活动度评定六、反射发育评定七、姿势运动发育特点与评定

第二节脑瘫评定的主要内容

一般状况、生理功能、心理功能、社会功能等评定。

1、了解患儿的身体素质，患儿对康复治疗的承受能力。

2、应对患儿的心理、精神状态进行评定，注意性格特点、情绪、行为、反应能力等。

3、应掌握婴幼儿的感觉、认知发育。

4、进行智力评定，掌握患儿的智力情况，对于制定合理可行的康复治疗方案很有必要。

采用我国常用儿童发育筛查与心理测评量表

一、身体状况的评定1、可在全身各个部位，通过一定的动作姿势，分别对各个肌群的肌力作出评定。2、等张、等长、等速3、常用的肌力检查方法：

①手法肌力检查（manualmuscletesting,MMT），②分级标准通常采用六级分级法。③检察时置患儿的关节于中间位，观察其对抗向各个方向运动的阻力状况。④运动方向为屈—伸、内收—外展、内旋—外旋、旋前—旋后，通常检察关节周围肌群以及躯干的肌群。二、肌力评定级别名称标准相当正常肌力的%0零（Zero,0）无可测知的肌肉收缩01微缩（Trace,T）有轻微收缩，但不能引起关节活动102差（Poor,P）在减重状态下能作关节全范围运动253尚可（Fair,F）能抗重力作关节全范围运动，但不能抗阻力504良好（Good,G）能抗重力、抗一定阻力运动755正常（Normal,N）能抗重力、抗充分阻力运动100MMT肌力分级标准1、肌张力是维持身体各种姿势和正常运动的基础，表现形式有三种：静止性肌张力、姿势性肌张力、运动性肌张力

2、只有这三种肌张力有机结合、相互协调，才会维持与保证人的正常姿势与运动。

3、肌张力的变化可反映神经系统的成熟程度和损伤程度，脑瘫患儿均存在肌张力的异常。三、肌张力评定痉挛型、强直型——肌张力增高或亢进迟缓型——对姿势变化无抵抗、呈低紧张状态不随意运动型——姿势张力可能时强时弱共济失调型——偏低临床可见：主动肌和拮抗肌同时收缩过剩;

主动肌收缩过剩;

拮抗肌过度松弛;

动摇或变化。 4、脑瘫异常肌张力的表现类型

①锥体系损伤时，被动运动各关节，开始抵抗增强然后突然减弱，称为折刀现象。②锥体外系损伤时，被动运动时抵抗始终增强且均一，称为铅管样或齿轮样运动。③锥体系损伤时，肌张力增高有选择地分布于上肢以内收肌、屈肌及旋前肌明显，下肢以伸肌明显。④锥体外系损伤时，除上述表现外，可有活动时肌张力的突然增强。⑤肌张力低下时的几种表现蛙位姿势（俯卧位或仰卧位）W字姿势（仰卧位）二折姿势（坐位）倒U字姿势（俯悬卧位）外翻或内翻扁平足，站立时腰椎前弯，骨盆固定差而走路左右摇摆似鸭步，翼状肩，膝反张等倒U字姿势（俯悬卧位）二折姿势（坐位）⑥肌张力增高时的异常姿势头背屈，角弓反张，下肢交叉，尖足，特殊的坐位姿势，非对称性姿势等。对肌张力增高的传统分度是分为轻度、中度和重度三个等级，比较粗略。多采用Ashworth痉挛量表或改良Ashworth痉挛量表二者都将肌张力分为

0～4级改良Ashworth量表较Ashworth量表分得更细改良的Ashworth痉挛评价量表级别评级标准0无肌张力的增加I肌张力轻度增加：受累部分被动屈伸时，在关节活动范围之末呈现最小的阻力或突然卡住I+肌张力轻度增加：在关节活动范围后50%范围内突然卡住，然后出现较小的阻力II肌张力较明地增加：在关节活动范围的大部分范围内，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能比较容易地进行被动运动III肌张力显著增高：被动运动困难IV受累部分被动屈伸时呈现僵直状态而不能完成被动运动检查方法评价肌张力亢进肌张力低下安静时肌肉形态肌肉硬度伸张性摆动度视诊：肌肉的外观触诊：肌肉的硬度过伸展检查，被动检查摆动运动检查肌腹丰满硬活动受限抗阻力↑振幅减少平坦软关节过伸展抗阻力↓振幅增加活动时姿势变化主动运动姿势性肌张力检查主动运动检查调整迟缓过度抵抗无肌紧张变化关节过度伸展5、脑瘫患儿肌张力评价分类表

1．决定关节活动度的主要因素：①关节解剖结构的变化；②产生关节运动的原动肌（收缩）的肌张力；③与原动肌相对抗的拮抗肌（伸展）肌张力④协同肌的肌张力。四、关节活动度评定

①头部侧向转动试验；②臂弹回试验；③围巾征；④腘窝角；⑤股角（又称内收肌角或外展角）;⑥牵拉试验⑦足背屈角；⑧跟耳试验。2．临床通常采用的评定主要方法

1．头部侧向转动试验正常时下颌可达肩峰，左右对称，肌张力增高时阻力增大，下颌难以达肩峰。

2．臂弹回试验使小儿上肢伸展后，突然松手，正常时在伸展上肢时有抵抗，松手后马上恢复原来的屈曲位置。

3．围巾征将小儿手通过前胸拉向对侧肩部，使上臂围绕颈部，尽可能向后拉，观察肘关节是否过中线，新生儿不过中线，4~6个月小儿过中线。肌张力低下时，手臂会像围巾一样紧紧围在脖子上，无间隙；肌张力增高时肘不过中线。

4．腘窝角小儿仰卧位，屈曲大腿使其紧贴到胸腹部，然后伸直小腿，观察大腿与小腿之间的角度。肌张力增高时角度减小，降低时角度增大。正常4个月龄后应大于90°(0°)。5．股角（又称内收肌角）小儿仰卧位，检查者握住小儿膝部使下肢伸直并缓缓拉向两侧，尽可能达到最大角度，观察两大腿之间的角度。肌张力增高时角度减小，降低时角度增大。正常4个月龄后应大于90°。6．牵拉试验小儿呈仰卧位，检查者握住小儿双手向小儿前上方牵拉，正常小儿5个月时头不再后垂，上肢主动屈肘用力。肌张力低时头后垂，不能主动屈肘。

7．足背屈角小儿仰卧位，检查者用拇指抵住小儿足底，其它手握住小腿及足跟，将足向背推，观察足与小腿之间的角度。肌张力增高时足背屈角增大，降低时足背屈角减小。正常4～12个月龄为0°～20°。

8．跟耳试验小儿仰卧位，检查者牵拉足部尽量靠向同侧耳部，骨盆不离开床面，观察足跟与髋关节的连线与桌面的角度。正常4个月龄后应大于90°。

脑瘫患儿平衡反应出现延迟或异常；严重痉挛型脑瘫几乎不能建立平衡反应；中、轻度痉挛型脑瘫建立不完全，可能被不正常动作或原始动作干扰，出现较晚；不随意运动型脑瘫由于不自主动作和不能控制的姿势和肌张力的变化，虽然大部分反应都可建立，但反应不协调、不直接。2、脑瘫患儿的特点六、姿势运动发育特点与评定机体在相对静止时克服地心引力所呈现的自然姿势（一）主要特点

小儿从一个动作转换成另一个动作时，身体各部位之间所呈现的位置关系，是克服地心引力所呈现的自然姿势。

只有保持正常的姿势，才能出现正常的运动。（二）如何观察主要观察是否遵循小儿运动发育规律，即由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂、连续不断的发育。例如是否是先抬头、后抬胸，再会坐、立、行（由上到下）；从臂到手，从腿到脚的活动（由近到远）；从全手掌抓握到手指抓握（由粗到细）；从阳性支持反射到站立（由低级到高级）；从直腰坐到坐位的自由玩耍（由简单到复杂）。评定时根据小儿的年龄，判断是否存在发育落后或异常。

分期年龄特点第1屈曲期第1伸展期第2屈曲期第2伸展期0～6周7～15/16周4～7个月8/9～12/14个月四肢、躯干呈半屈曲位（主要为对称性屈曲）躯干上部、四肢伸展（可有非对称伸展）躯干稳定、用手支撑（对称性屈曲）可呈立位（自由伸展）1、由屈曲向伸展的发育，经过四期变化，主要受肌张力影响。2、从反射活动到随意动作发育。3、手、口、眼协调发育。

（二）姿势运动发育评定1、仰卧位姿势发育2、俯卧位姿势发育

1、由屈曲向伸展发育：紧张性迷路反射的影响，臀高头低→臀头同高→臀低头高

2、抗重力伸展发育规律：头部贴床→头离床→胸离床→肘支撑→手支撑→一只手支撑体重的抬头过程3、由低爬向高爬的发育：肘爬→腹爬→四爬→高爬

3、坐位姿势发育

1、全前倾——半全前倾——扶腰坐——拱背坐——自由坐

2、坐位发育与平衡反射发育密切相关；

3、坐位发育是抗重力发育的继续。

4、立位姿势发育

1、阳性支持反射→不能支持体重→短暂支持体重→足尖支持体重→立位跳跃→扶站→抓站→独站→牵手走→独走

2、连续不断发育规律；

3、立位平衡

5、步行姿势发育规律1、由两脚分开大足距向两脚并拢小足距发展。2、由上肢上举到上肢下落发展；3、无上肢交替运动到有上肢交替运动；

4、肩与骨盆从无分离动作向有分离动作发育；

5、由走小步向迈大步的有节律步调发育；

6、小儿步行接地期比游走期长；

7、足尖与后跟地时间短，主要为全脚接地；

8、接地时需很多肌肉参加活动，对游脚期作用大的是大腿肌肉。

（三）反射与姿势运动发育的关系

1、手握持反射消失时，前臂的支撑就出现。

2、ATNR消失时，躯干回旋出现，可以翻身，并逐渐发展。

3、ATNR消失，手口眼协调，四肢支撑爬行出现。

4、Moro反射消失，才出现中脑以上水平的反射。

5、足握持反射消失，小儿才能支撑站立。

6、STNR消失，分离动作，自由伸展和屈曲。

7、紧张性迷路反射消失（TLR)，抬头、分离动作。

8、小儿俯卧位悬垂反射时，头上抬，髋膝关节伸展，说明小儿随着神经系统的发育，躯干调节作用是由全身屈曲姿势向全身伸展姿势的发展。9、躯干回旋是小儿通过躯干旋转与上肢的支撑动作，完成坐起的动作的前提，是一种旋转坐起的矫正反射。10、侧弯反射消失，身体可以稳定的直立。

11、只有坐、立位平衡反应完善时，坐位、立位姿势方能稳定。

（四）脑瘫姿势运动发育的特点

1．运动发育的未成熟性2．运动发育的不均衡性①运动发育与精神发育的不均衡性；②粗大运动和精细运动发育过程中的分离现象；③各种功能发育不能沿着正确的轨道平衡发展；。④对于外界刺激的异常反应而导致的运