临床思维和人际沟通概述

《临床思维和人际沟通》概述许杰州时间星期节数内容授课者地点7/9三1-2概述许杰州阶梯教室7/9三3-4内科临床思维王伟阶梯教室14/9三1-2临床推理许杰州阶梯教室14/9三3-4外科临床思维吴宝安阶梯教室21/9三1-2临床决策和临床路径许杰州阶梯教室22/9四3-4人际沟通许崇涛阶梯教室《临床思维和人际沟通》课程表本课目的一、解释临床思维和人际沟通的定义二、描述常用临床思维类型三、指出临床思维过程的关键步骤四、描述常见的临床错误五、正确看待医患关系ClinicalReasoningCriticalThinking一、定义--临床思维1.临床思维临床思维是医生认识疾病、判断疾病和治疗疾病等临床实践过程中所采用的一种逻辑推理方法。《诊断学》第8版临床思维

只可意会，难以言传临床思维一、就诊者有病吗？二、是器质性还是功能性？三、病因？唯一或重叠？四、并发症？五、急性或慢性？六、危及生命？七、良性或恶性？八、机能状态九、辅助检查可行性十、互相印证：检验与印象，治疗与诊断文历阳主编《医学导论》医生如何看病1、基于准确而充分的临床资料，包括病史、查体、操作、实验室报告判读、辅助检查等等，也就是说，基于娴熟的临床技能基础。2、医生的直觉，医生多通过速成法看病的。疾病诊断过程临床经验收集资料分析整理评价资料提出初步诊断确立及修正诊断医学知识一、定义--人际沟通2.人际沟通是指人与人之间信息（包括思想、情感和知识）交流和传递的过程。主要通过语言和非语言形式完成。医患沟通是临床人际沟通最重要的内容二、如何获得正确的临床思维1、学徒式教学Catch-as-catch-can

观察和模仿师傅带进门，修行靠个人2、临床思维--框架式教学Arthritis&Rheumatism,2010,9(62):2569~2581指南树状结构树临床路径2、临床思维--框架式教学指南树状结构树临床路径2、框架式教学指南树状结构树临床路径3、循证医学强调证据，尤其是量化的数据很大程度依赖统计学覆盖平均范围如何解决个体化差异？安康信®（依托考昔）

显著改善患者健康状态4周改善患者健康状况(SF-36量表)SF-36=健康调查量表，0-100分，从“无干扰”至“完全干扰”安康信®（依托考昔）

显著改善患者对疗效及便利性评价4周后患者对治疗满意度的评价(TSQM)TSQM=药物治疗满意度问卷，0-100分，从“完全不满意”至“完全满意”2013年9月13日新英格兰医学杂志3、循证医学有统计学意义是否一定有临床意义？有临床意义是否肯定有统计学意义？大数据时代的循证医学？医生诊断疾病类型1.贝叶斯法(Bayes’Theorem/Rule)：收集所有临床资料，分析、排除、推理得出诊断。通常20-30分钟。普通医生和学生2.模式认知(PatternRecognition)：fleshandblood。通常发生在几秒内。专家级三、临床思维过程贝叶斯法(Bayes’Theorem/Rule)是统计学一个理论方法，当不能准确知悉一个事物的本质时，可以依靠与事物特定本质相关的事件出现的多少去判断其本质属性的概率。用数学语言表达就是：支持某项属性的事件发生得愈多，则该属性成立的可能性就愈大。三、临床思维过程模式识别我们把环境与客体统称为“模式”。模式识别是指对表征事物或现象的各种形式的(数值的、文字的和逻辑关系的)信息进行处理和分析，以对事物或现象进行描述、辨认、分类和解释的过程，是信息科学和人工智能的重要组成部分。三、临床思维过程三、临床思维过程1.诊断是一个推理过程2.解决问题的策略（经验的角色）3.诊断有赖于假设及其检验（包括修改或优化诊断）4.诊断的证实（确诊原则）5.治疗原则（收益和风险）6.诊断和治疗关系（门槛）三、临床思维过程1.诊断是一个推理过程这个过程不但与现有资料如病史、体检、常规检查相关，也涉及到某些侵入性检查和各种干预措施的反应。推理、归纳、类比等方法充斥整个诊断过程。医生诊断策略有的是传统的按部就班式，有的则是走捷径（short-cut）、大拇指法则（ruleofthumb）或启发法（heuristic）。拇指法则通常不按照理性预期方式把所有信息引入到决策中，而是注重重要的有启发性的信息而忽略其他信息。三、临床思维过程2.解决问题的策略（经验的角色）策略与医生的经验有关，经验丰富者常很快抓住要点，而新手容易陷入大撒网的陷阱。三、临床思维过程3.诊断有赖于假设及其检验（包括修改或优化诊断）假设常源于病人的年龄、性别、种族、外形和主诉，也可由体检或检验资料排除而得。假设可以很泛（如感染）或很特异（AMI）。假设可以有很多种形式：状态（炎症过程）、临床异常（移植排异）、综合征（NS）或疾病（真性红细胞增多症）。这个假设为下一步提供方向。三、临床思维过程4.诊断的证实（确诊原则）诊断证实有几个原则：一致性、充分性和简单化，还有排他性。三、临床思维过程5.治疗原则（收益和风险）由于诊断是一个推论，并不能保证完全正确，这必然出现治错病或错治病，故治疗有收益和风险，关键在于哪一个更重要。三、临床思维过程6.诊断和治疗关系（门槛）有病是否需要诊断，诊断是否需要治疗。门槛很重要，治与不治、治疗或观察都有相等价值。治疗效果的判断医生的判断：以客观指标为主病人的判断：以主观感觉为主二者经常是统一的，但有时会出现落差

三、临床思维过程四、临床差错SwissCheeseJamesReason’sModel瑞士奶酪理论常见认知错误代表性错误(RepresentativenessErrors)归因错误(AttributionErrors)情感错误(AffectiveErrors)确认性偏见(ConfirmationBias)善于从错误中学习，避免惯性思维四、临床差错