如何延缓慢性肾脏病进展

如何延缓慢性肾脏病进展吴国伟开化县中医院肾内科慢性肾脏病(K/DOQI)（ChronicKidneyDisease)定义：肾损害≥3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一：---病理异常---肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常GFR<60mL/min/1.73m2≥3个月，有或无肾损害K/DOQI对慢性肾脏病的分期GFR（mL/min/1.73m2）有肾损害*无肾损害*有HBP**无HBP**有HBP**无HBP**≥9011“高血压”“正常”60-8922“高血压伴GFR↓”“GFR↓”a30-59333315-294444＜15（或透析）5555分期：全球透析患者增长迅速各国透析人数占总人口的比例10050慢性肾脏病的自然过程与干预治疗无症状进展延缓停止进展恢复肾脏替代疗法年数0102030405060708090100ESRD5.0ml/min/year3.0ml/min/year2.0ml/min/year1.0ml/min/year1ml/min/yearStartingatage45GFR,ml/min/1.73m2253545556575Age,years正常和25岁起病CKD的GFR下降率KI2001病因诊断肾功能状况与肾功能水平相关的并发症

合并症CKD的诊断GFR的计算方法内生肌酐清除率Cockcroft-Gault

方程MDRD方程Cockcroft-Gault方程Nephron1976;16:31-41简化MDRD方程GFR（ml/min/1.73m2）男=186×(Scr)-1.154×年龄-0.203女=男×0.742根据分期制定临床行动方案Identifyriskfactors

Studytheprogression

DefineEffectiveTreatment危险因素筛查InthesearchforriskfactorsRetrospective(casecontrol)studiesaresimplertoconductbutsubjecttobias(confounding)ProspectivecohortstudiesgreaterprecisionbutdifficultunlessthediseaseisprevalentReductionofBPinkidneydiseasereducesrateoflossofkidneyfunctionby>50%ACEiinkidneydiseaseaddsanother40%reductionFallincholesterolby1.8mmol/lreducesheartattackby60%Each1%reductioninHBA1cindiabeticsreducesdeathsby27%Benefitsaremultiplicative…BMJ,June28,2003Effectivetreatmentsexistforalltheseconditions治疗策略延缓CKD进展的措施低蛋白饮食

纠正钙磷代谢

严格控制血压

纠正贫血

戒烟

尽早的把病人转给肾内科医生

低蛋白饮食低蛋白质饮食是治疗慢性肾脏病、特别是慢性肾衰竭一个非常重要的环节施行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时，为防止营养不良，应该给病人同时补充复方

-酮酸制剂补充复方

-酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸制剂营养治疗的意义EffectsofaKA/AA-supplementedVLPDontheprogressionofadvancedrenalfailureMDRD

No.ofpatients:n=66GFR:7.5-24ml/min/1.73m2

-0.392±0.068ml/min/month-0.250±0.072ml/min/montha-0.533±0.074ml/min/monthb

Clin.Nephrol,1998;50,273-283

a,baresignificantlydifferent,p<0.008

a,b,c

aresignificantlydifferent,p<0.028低蛋白饮食对慢性肾脏病意义减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢增加脂酶活性，改善脂代谢降低血磷，增加血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展当GFR为13~24ml/min.1.73m2时，饮食蛋白每减少0.2g/kg.d，GFR下降减慢29%(P<0.05)，肾衰竭或死亡的相对危险为0.51(95%可信区间，P=0.001)当GFR为25~50ml/min.1.73m2时，饮食蛋白每减少0.2g/kg.d，GFR下降减慢9.6%(P>0.05)——因此，低蛋白饮食对肾功能损害严重者能延缓肾功能损害进展MDRDFouque等对6个临床试验,890例病人,进行荟萃分析发现低蛋白饮食病人达到肾衰竭的相对危险为0.54

(95%可信区间，P

0.002)

(BrMedJ1992;304:216)荟萃分析荟萃分析Pedrini等对5个临床试验(包括MDRD试验)1413例非DN病人及108例DN病人进行荟萃分析发现低蛋白饮食治疗后,非DN病人达到肾衰竭或死亡的相对危险为0.67(95%可信区间,P=0.007)；DN病人发生进一步肾损害的相对危险为0.56(95%可信区间，P=0.001)

（AnnInternMed1996;124:627）纠正钙磷代谢继发性甲状旁腺功能亢进的

治疗原则治疗目标

控制甲状旁腺功能亢进，根据CKD分期确定血浆iPTH的目标范围无转移性钙化无骨骼症状预防铝蓄积中毒CKD分期GFR范围(ml/min/1.73m2)iPTH目标值(pg/ml)330-5935-70415-2970-1105<15或透析150-300根据CKD分期确定血浆iPTH的目标范围血磷目标值－CKD3、4期0.87～1.49mmol/L－CKD5期1.13～1.78mmol/L磷结合剂的使用CKD3、4期－应用指征：控制饮食无法控制血磷或PTH－首选碳酸钙CKD5期－可将含钙或不含钙、铝、镁的磷结合剂用作基础治疗；透析患者可将两者合用－血磷>2.26mmol/L，可使用氢氧化铝4周，之后换用其他磷结合剂，同时增加透析次数磷结合剂的使用续CKD5期－由碳酸钙提供的钙总量不应超过1.5g/d－碳酸钙不应用于有高钙血症或连续2次测定PTH浓度<150pg/mL的透析患者－有严重血管和/或其他软组织钙化的透析患者可选用不含钙的磷结合剂保持正常血钙目标值－CKD3、4期应维持在正常范围（2.15-2.57mmol/L）－5期应接近低限（2.10～2.37mmol/L）－血清钙磷乘积：<55mg2/dl2治疗指征：血钙<2.10mmol/L，出现下列一种情况－低钙血症临床表现－PTH超过目标范围5期高钙病人的治疗CKD5期患者血钙>2.54mmol/L，应调整治疗措施－减少碳酸钙的剂量或换用一种不含钙、铝、镁的磷结合剂－若患者使用活性维生素D，应减量或停用－若高钙血症持续存在可使用低钙透析液透析3～4周补充活性VitD指征－CKD3、4期：血清25(OH)D<30ng/ml，血浆PTH超过目标范围－CKD5期：PTH>300pg/ml新型