哮喘诊治常见误区

哮喘诊治中的常见问题刘春涛四川大学华西医院1哮喘诊治的常见误区观念问题诊断与鉴别诊断不清哮喘严重度分级错误哮喘急性发作治疗方法对吸入疗法的误解对吸入激素的误解对吸入装置使用中存在问题2哮喘的炎症学说老观念--痉挛学说

反复解痉治疗新进展--炎症学说

发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎

缓解期：长期抗炎治疗，控制发作3哮喘的本质--此“炎”非彼“炎”Inflammation

非特异性变应性炎症

嗜酸性细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗

Infection

特异性炎症：

红，肿，痛，热

中性粒细胞浸润为主抗生素为主的抗感染治疗4Acuteonchronicinflammation慢性炎症结构改变急性炎症

发作激素疗效

反应时间哮喘炎症发展过程BarnesPJ5急性炎症慢性炎症气道重塑增加炎症细胞数量上皮损伤支气管收缩粘膜水肿气道分泌增多气道狭窄气道高反应性降低气道可逆性症状哮喘恶化/加重细胞增殖增加细胞外基质6哮喘诊治的常见误区观念问题诊断与鉴别诊断不清哮喘严重度分级错误哮喘急性发作治疗方法对吸入疗法的误解对吸入激素的误解对吸入装置使用中存在问题7容易误诊的疾病哮喘咳嗽变异型哮喘喘息型支气管炎毛细支气管炎肺炎喉炎COPD抗生素治疗无效全身激素有效肺功能可逆性大季节性及反复性家族史抗生素治疗通常有效肺功能可逆性小8哮喘诊治的常见误区观念问题诊断与鉴别诊断不清哮喘严重度分级错误哮喘急性发作治疗方法对吸入疗法的误解对吸入激素的误解对吸入装置使用中存在问题9许多医生以病人目前接受的治疗而不是以病人应需要的治疗来分级许多“轻度哮喘”实际比医生及病人认识的更严重病人主诉症状的严重程度通常较低：掩饰心理，感知力缺损临床哮喘严重度分级10治疗前（未用药）

哮喘病人严重度分级诊断标准预计值的80%PEF正常变异率<20%≤2次/月无症状<1次/周间歇发作一级间歇发作≥预计值的80%变异率20-30%>2次/月但<1次/日二级轻度持续>预计值的60%<预计值的80%变异率>30%>1次/周每日有症状每日应用β2激动剂发作时影响活动三级中度持续≤预计值的60%变异率>30%频繁连续有症状体力活动受限四级严重持续PEF/FEV1夜间症状白天症状11重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续中度持续中度持续重度持续中度持续轻度持续轻度持续中度持续轻度持续间歇发作间歇发作中度持续轻度持续间歇发作病人症状及目前治疗的肺功能原设定的治疗级别治疗期间（已用药）

哮喘病情严重程度分级诊断标准

严重程度分级12白天症状；夜间症状；肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗询问病人使用短效B2激动剂的次数可帮助医生正确分级肺功能检测在哮喘分级中十分重要临床哮喘严重度分级的几个问题13病例1

男性，8岁，因反复咳嗽、气喘3年就诊。一直末予系统治疗。近月症状较频繁，白天症状每周有三至四次发作，每周夜间憋醒2至3次，FEV155%Pre。哮喘严重程度？轻度持续中度持续重度持续重度持续性哮喘14哮喘诊治的常见误区观念问题诊断与鉴别诊断不清哮喘严重度分级错误哮喘急性发作治疗方法对吸入疗法的误解对吸入激素的误解对吸入装置使用中存在问题15哮喘急性发作治疗传统方法

全身激素+静脉茶碱现代方法

--雾化吸入短效B2受体激动剂(万托林溶液原名全乐宁)+全身激素或雾化激素

--如无雾化设备，则短效B2受体激动剂气雾剂（万托林）+储雾罐也可以替代使用16万托林雾化溶液规格：100mg/20ml/瓶适应于治疗：急性重症支气管哮喘一般治疗方法疗效欠佳的慢性支气管痉挛婴幼儿毛细支气管炎17

迅速有效地扩张支气管

患者最大呼气流量（PEF）与呼气阻力在吸入万托林雾化溶液后两分钟内即得到显著改善吸入万托林雾化溶液在一小时内最大呼气流量值（PEF）可有60%的增长

万托林雾化溶液GrogginsR.C.et.al,ArchivesofDiseaseinChilhood(1981),56,32-344FergussonR.J.et.al.Br.J.Dis.Chest(1983),77,255-26118选择性高而对心脏副作用低

吸入万托林雾化溶液后一小时症状缓解后可使13%的患者心率下降动脉二氧化碳分压由过高趋转正常

万托林雾化溶液DeBilicJ.,et.al,AllergologieerD’ImmunlogieClinique(1988),28(2),103-50619无需作出配合动作万托林雾化溶液被气流雾化成颗粒经面罩或咬嘴经自主呼吸吸入患者肺部达到治疗效果万托林雾化溶液20送入病人肺部

咬

咀（或面罩）雾化而成的全乐宁TM微粒全乐宁TM雾化溶液最高液面线贮药瓶汽流供应氧气瓶压缩气泵、或压力循环通气机全乐宁TM雾化溶液简易雾化装置内部说明2122带入的气体压缩气体喷射式雾化吸入机工作原理23雾化器(Nebulizer)的优点和不足使用方便，不需要病人的配合不含刺激物吸入肺部的药量较高药物沉积时间长治疗费用较贵有动力要求而携带不方便，疗效受病人和装置的影响较大优点不足24体会：喷射雾化的优点不需患者主动配合，适用于婴幼儿、老年人及衰竭的患者流速高，携带药量大，适合短期给予大量药物雾粒小，末梢气道沉积率高吸入气中湿度低，对吸入氧浓度影响小患者舒适性好25万托林雾化溶液的用法姚劲、季纯珍临床儿科杂志1999年第17卷第5期3001.50ml0.50ml儿童1.50ml0.50ml0.50ml1.50ml成人及12岁以上的儿童0.00ml2.00ml加生理盐水全乐雾化溶液每天可用药四次视病情而定26哮喘诊治的常见误区观念问题诊断与鉴别诊断不清哮喘严重度分级错误哮喘急性发作治疗方法对吸入疗法的误解对吸入激素的误解对吸入装置使用中存在问题27哮喘药物给药途径血循环血循环肺肺口服注射吸入吸入疗法的概念和目的概念：吸入疗法是指将药物制成气雾颗粒或干粉颗粒的形式，以吸入气道和肺内的方式治疗支气管哮喘等呼吸道疾病的一种治疗方法。目的将药物通过吸气动作输送到病变的气道和肺泡，刺激这些部位的感受器或与相应的受体结合而产生治疗作用吸入疗法已成为支气管哮喘的主要给药途径29吸入疗法的生理基础双肺具有广阔的药物吸收空间研究证实，人类双肺的肺泡总数多达5.6×108个，总吸收面积达100m2以上，其对药物的接触和吸收面积甚至大于人类小肠粘膜绒毛面积呼吸道粘膜具有良好的吸收性和通透性，使药物极易在气道粘膜局部弥散和吸收极短的转运距离丰富的双肺血流量30电镜下1、肺泡－周围毛细血管床（空气－血流交换场所）六层:

毛细血管内皮

基膜层

胶原纤维和弹力纤维网间隙

肺泡上皮

极薄的液体层和单分子表面活性物质层

1微米厚度2、小肠粘膜上微细绒毛到毛细血管厚度为40微米3、皮肤表皮到皮下毛细血管距离100微米31药物分布

无论是干粉吸入还是MDI吸入，仅有10％－30％的药物微粒随吸入的气流分布于气道和肺泡，这一部分是发挥吸入药物疗效的最主要部分32吸入万托林

气雾剂的有效性与安全性均优于

口服沙丁胺醇同等药物成分由于给药方式的不同，其有效性和安全性有明显的差异从对FEV1的改善和减少震颤发生率来看，吸入沙丁胺醇远优于口服，并且吸入的用药量远低于口服增加量值(L)FEV11.00.80.60.40.2002618mg口服用药剂量平均FEV1震颤发生率5.04.03.02.01.0000.61.22.44.8mg吸入用药剂量震颤发生率33吸入给药具有有效浓度高，起效块，副作用小的优点

茶碱有显著的潜在副作用

吸入抗胆碱能药物(溴化异丙托品)的支气管扩张作 用比吸入b2-受体激动剂差，通常它们起效慢，在哮

喘长期管理中的益处不明确4吸入万托林

的有效性和安全性均优于口服LarssonS,SvedmyrN.ScandinavianJournalofRespiratoryDisease1977;101(Suppl):79-83*NationalInstitutesofHealth,GlobalInitiativeForAsthma2002:111-11234吸入疗法比口服治疗更优越药物直达靶器官起效迅速局部药物浓度高全身副作用最小所用药物剂量小支气管扩张剂吸入治疗的疗效远远优于口服治疗35吸入疗法的地位吸入治疗是哮喘治疗(无论是急性发作治疗还是维持治疗)的首选方法吸入皮质激素是哮喘的基本治疗36哮喘诊治的常见误区观念问题诊断与鉴别诊断不清哮喘严重度分级错误哮喘急性发作治疗方法对吸入疗法的误解对吸入激素的误解对吸入装置使用中存在问题37此“皮”非那“皮”吸入糖皮质激素

BDP：二丙酸倍氯米松

BUD：布地奈德

FP：丙酸氟替卡松全身皮质激素

地塞米松；氢化可的松；琥珀酸氢化可的松；

甲基强的松龙；38糖皮质激素的发展历史60年代初，口服糖皮质激素开始在急性和慢性支气管哮喘治疗中使用，但副作用大70年代，最早开发的用于哮喘抗炎治疗的吸入糖