中西医结合导论 第五章 医学与医学模式

医学与医学模式概述殷鑫陕西中医学院第一临床医学院中西医临床医学系

1教学内容1.医学的产生与发展2.医学模式及其演变和进化教学要求1.了解中医学、西医学、中西医结合医学的产生与发展2.掌握医学模式定义，西医学模式的演变，中医学模式及其特点，中西医结合医学模式的研究内容。2第一节医学的产生与发展一西方医学的产生与发展二中医学的产生与发展三中西医结合医学的产生与发展3引言医学作人类生存的一个重要组成部分，其发展与人类的历史是同步的，巴甫洛夫说“一有人类，便有医学”。因此，医学的起源可以追溯到人类在原始思维支配下最初的生活和生产实践活动。通俗的说，疾病是与生俱来，最为常见的。4为什么说疾病是与生俱来？古人类化石和干尸证实，人类祖先们的身躯始终处在病魔阴影的笼罩下。在这些实物上，人们发现了诸如骨折、骨瘤、关节炎、骨髓炎、佝偻病、软组织损伤、梅毒、寄生虫感染等多种疾病留下的痕迹。对50万年前的北京猿人研究结果也表明，死于11岁以下的约占40%。可见原始社会并非《黄帝内经》所云人“皆度百岁而去”，而是多病短命、疾苦交加的。5医学起源学说

那么医学到底是如何产生的？即关于医学的起源，历代医家有不同的理论和学说，在看法上存在着种种分歧和争论，有代表性的观点有医源于神、医源于圣、医源于巫、医源于动物本能、医源于人类之爱、医食同源、医源于经验、医源于劳动等。6例：医源于动物本能所谓医源于动物本能，是说药物和治疗技术都是起源于人类（或者动物）生来就具有的某种“本能”。如：鼠类中毒要饮泥水；狗受伤会舐其伤口，生病则吃稻草；埃及红鹤大便秘结时会用嘴呷水插入肛门以导便；非洲熊知道用菖蒲治疗胃病；老虎中毒箭后食青泥以解毒；黑猩狸不仅会用树枝剔牙、抠鼻，还会在伤口流血时寻觅树叶敷贴以止血。美国灵长类研究所，甚至拍摄了一组令人惊奇的镜头--当一只初生的黑猩猩停止呼吸时，它的母亲居然采用了与人类“口对口人工呼吸”相似的方法，救活了这只幼仔。因此，可以说动物本性的自疗救护行为是人类医疗活动之原型。7

(一)古代的西方医学

（公元前450年-公元4世纪）作为古希腊、古罗马文明重要组成部分的古希腊、古罗马医学，其成就辉煌，对于后世西方医学以及世界医学的发展影响深远，医史学界公认其为西方医学的重要渊源之一。一西方医学的产生与发展8１．古希腊医学（1）《荷马史诗》与神话医学（神灵医学阶段）《荷马史诗》是记载早期希腊医学思想发展和医疗情况的重要资料。（战伤141例，涉及解剖、镇痛、包扎等医疗知识，有专职医师和护士）古希腊神话传说中的诸神与医学相关：太阳神——阿波罗阿波罗的儿子——阿斯克雷庇亚，是希腊最受崇敬的医神。阿斯克雷庇亚还有两子两女：大女儿海吉亚——卫生之神。二女儿巴那塞亚——药物治疗之神神灵医学阶段9粘液血液黄胆汁黑胆汁性质冷湿咸热湿甜热干苦干冷酸器官位置头心肝脾（胃）季节冬春夏秋（2）希波克拉底及其医学——《希波克拉底文集》学术思想：生理：人是一个整体，有机体与外环境相适应。病理：四体液学说。四体液学说的主要思想列表如下：医生道德修养：《誓言》、《论医生》、《医理》10余谨直誓，医药诸圣及上下神只实鉴证之，余必就余之能力与判断，履行誓约。余当尊业师如父母；与之同甘苦通有无，视其家属如昆季。倘彼等愿学医，余当传之以业而不取酬。对于吾子，与吾师之子及凡宣此誓之生徒，余当尽心训导之，对于未尝宣誓之人，余将弗教。余必依吾能力与判断，以治病人，永不存损害妄为之念，人有求毒药者，余绝不予之，亦决不自提期议。余永不施术堕胎。余必保持行为与学术之圣洁。余将不施刀割，即使对于真患胱石者亦然，余只让当地之匠人为之。凡入人家，皆为治病，余决不作任何谬妄损害之企图，尤不冒渎人身，不论其为自由男女或奴隶。医学处世，凡所见闻有不应宣泄者，余当永守秘密。余信守不渝，神其许我声名永著，事业常昌；如背誓言，愿得其反。11南方医科大学教师誓言致天下之治在于人才，成天下之才在于教化，行教化之业在于教师，为不辱传承文明、培育新人之神圣使命，为不负人类灵魂工程师之光荣称号，我们庄严承诺：

修身厚德，行为世范。正心修身，厚德施教。虚怀若谷，诚实谦下，师生平等，民主和谐。有真意，不粉饰，为人师表，行为世范。不媚权贵，固守情操，尚德明志，宁静致远。半生不羡麒麟阁，愿作春蚕永吐丝，献身教育，鞠躬尽瘁，终身不悔。

学为人师，诲人不倦。一盏明灯，三尺讲台，焚膏继晷，伏案面壁。孜孜苦求，精勤于业，博学慎思，明辨笃行。坚持科学，求真务实，吐辞为经，举足为法，含英咀华，学高为师。传道解惑，兢兢业业，一丝不苟。生命不息，诲人不倦。十年树木、百年树人，兴国大计、教育为本，身处讲台，胸怀天下。变革创新，开拓奉献，严谨笃学，与时俱进。

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《希波克拉底文集》是自然科学几乎没有萌芽的时代，在医术上具有先进性的最宝贵的代表文献。希波克拉底学派的医学虽然在解剖学、生理学、病理学的知识上有缺陷，虽然只是很少而粗略地研究过动物，但是它主要是建立在临床经验和哲学推理的基础上，终能使医学提高到难以超过的高度。这是历史上最有意义的现象之一，并可能是最重要的，因为它说明通过经验，实际观察和正确推理，可以得到极有价值的宝贵材料；但是由于没有解剖学和生理学等基础知识，所以它只能有一定限度而且不免笼统。”13卡斯蒂格略尼评价：“希波克拉底虽然并不像那些错误的说法那样，是医学科学中的完人，但是，他的确解决了医学历史上具有决定性倾向的开端。”这个决定性倾向就是科学和理性。也正是基于此，我们说希波克拉底开创了西方医学。14

２．古罗马医学盖伦：是继希波克拉底之后最伟大的古代医学家。其知识之渊博，著述之丰富，实属少有。现存的83部亲笔著作内容：解剖学、生理学、脉学理论、卫生学、饮食学、病理学、治疗学、药物学、《希波克拉底文集》研究、临床各科、以及哲学、语言学、逻辑学、数学、历史、法律、自传材料等，堪称系统的医学百科全书。15盖伦对医学最重要的贡献1解剖学，证明胃壁、肠壁、子宫壁等不是均匀同质的，而是分为几层；肌肉有结缔纤维和神经分支；将人体骨骼分为长骨和扁骨，将骶骨以上的24块椎骨分为颈、胸、腰三段。2实验生理学的奠基人。证明动脉含血；证明尿液是由肾脏形成的，与膀胱无关。首次证明脊髓的节段性功能。

错误：垂体是个过滤器，动脉和静脉不互相沟通等。16（二）中世纪的西方医学（5-15世纪）１．医学校的建立意大利——萨勒诺医学院２．流行病学的成就建立卫生法规，兴办医院和隔离场所，改善医学教育。17（三）文艺复兴后的西方医学（16-17世纪）１．人体解剖学的发展维萨里（比利时）——《人体之构造》是第一部完整的人体解剖学教科书，标志着实验医学的开始。２．生理学的确立哈维（英国）——血循环恩格斯的评价：“哈维发现了血液循环，而把生理学确立为一门科学”18（四）18世纪后的西方医学1．18世纪——莫尔干尼病理解剖学的建立，改变了西方医学对疾病的认识，开始了以寻找病灶为目的的历史。（临床解剖学）2．19世纪——自然科学的三大发现以及数学、物理、化学、生物科学的发展，推动了实验医学进一步发展。逐步建立和形成了以人体解剖学、组织学与胚胎学、人体生理学、生物化学、细胞生物学、免疫学、微生物学、寄生虫学、病理学、病理生理学、医学遗传学、药理学等为主的基础医学学科体系，标志着现代医学的形成，并有力推动了临床医学和预防医学的发展，使西方医学以至成为当今世界的主流医学。19319世纪中叶，细胞学说的建立对促进基础医学的发展意义重大。从形态学的意义讲，它使许多旧领域的研究达到了新的水平，即更加微观的细胞水平，并分化出一些新的学科，如细胞生物学、细胞生理学、细胞病理学、病原微生物学等。这些学科的形成是现代医学的第一个里程碑。

20420世纪——DNA双螺旋结构模型的建立，标志着分子生物学的形成。以分子生物学为主要依托，生物技术的产生和发展，使医学深入到分子水平，这是现代医学发展的第二个里程碑。215．以20世纪初的第三次技术革命物理学为开端，在技术上则以电子计算机和原子能学的研究与应用为标志。医学科学在这场革命的带动下，从基础理论到临床诊断和治疗都出现了新的变化。这种变化主要表现在：医学观念的变化；医学模式的转变；医学各学科的分化与综合以及由此带来的整体网络化趋势；医学研究的方式、方法的改进；医学科学的社会化趋势等。22

二．中医学的产生与发展

（一）中医学理论体系的建立

1．中医学理论体系的形成中医学在经历了漫长的原始医学阶段之后，至战国时期其理论体系已基本建立，经秦汉得到进一步完善。最终建立了以整体观念为指导，以精气、阴阳、五行学说为哲学基础，以脏腑、经络及精、气、血、津液为生理病理基础，以辨证论治为诊疗特点的独特的医学理论体系。

232．中医学理论体系形成的标志《黄帝内经》《难经》《伤寒杂病论》《神农本草经》

标志中医学理论体系的基本形成。24

（1）《黄帝内经》——骄傲与悲哀全面总结了秦汉以前的中医学成就，标志着中医由单纯积累经验的阶段，发展到系统的理论说明阶段，为中国医学的进一步发展提供了理论指导和依据。《内经》的成就是多方面的，在中国医学史上一直有着崇高的地位。虽然已经历了近二千年，但《内经》阐述的医学基本原理，至今仍是中医各科的理论基础和创新的源泉。千百年来，它一直是中国医学最重要的经典，指导、规范着一代又一代医药学家的临床实践和思维。

25《内经》的辉煌与悲哀尤其令人惊叹的是，用《内经》的理论和方法指导治疗，在很多方面能够达到现代西方医学难以达到、无法解释的医疗效果。甚至使不少西方学者瞠目。一部两千年前的医学著作，竟然有如此长久的生命力，在科学史上确属罕见。就《内经》而言，无疑是它的幸运和骄傲。然而作为一门科学，理应后浪推前浪，不断创新，各领时代风骚。《内经》今天的地位，表明当今的中医学术与两千多年前的秦汉相比，还没有质的飞跃，古代的幽灵还时时左右着今天的一切。就中医这门学科而言，不能不说这是一个莫大的遗憾。26（2）张仲景《伤寒杂病论》创立了辨证论治的理论体系。其中《伤寒论》以六经辨治伤寒、《金匮要略》以脏腑论治杂病。该书的主要贡献在于使中医学的基础理论与临床实践紧密结合起来，为中医临床医学的发展、奠定了坚实的基础。27

（3）《神农本草经》是我国现存最早的药物学专著。书中载药365种，根据功用及毒性大小分为上、中、下三品。该书不仅记载了每种药物的性能、主治，更重要的是提出了“四气五味”和“七情各合”等药性理论，将中医的治疗理论通过中药与临床实践进一步结合起来，为临床组方提供了重要理论依据。上述典籍不仅构筑起中医学的理论框架，而且已卓有成效地运用于临床实践，形成了中医学理、法、方药的独特理论体系。28

（二）中医学理论体系的发展1．魏晋隋唐时期中医学在脉学、针灸学、药物方剂、伤科、养生保健等方面取得了一定成绩。（1）《脉经》（晋代王叔和编撰）——我国现存第一部脉学专著。（2）《针灸甲乙经》（皇甫谧）——我国现存最早的针灸学专著。（3）综合性著作：《诸病源候论》——巢元方《千金要方》、《千金翼方》——孙思邈《外台秘要》——王焘《新修本草》——唐政府颁布29

2.宋金元时期四大医学流派：（1)刘完素——河间学派（寒凉派）.以宋金著名医家刘完素为代表，以探讨火热病机、善用寒凉药物来治疗火热病证为中心学术内容的一个学术流派。

贡献：打破了《和剂局方》一统天下的沉默局面;在《内经》、《难经》、《伤寒论》的理论基础上，创造性的提出了六气皆能化火以及三阴三阳结为热证的崭新理论;变革了辛温法，及时的总结和提出了以辛凉解表和寒凉清热治疗热病的治法与方药。

30（2）张从正——攻邪学派，在祖国医学领域里，以宋金著名医家张从正为代表，力主病由邪生，治病善用寒冷攻邪为中心学术内容的一大医学流派。贡献：发展了《内经》发病学观点；继承和发展了《伤寒论》的祛邪三法；继承和发展了刘完素的火热学说。因此，对温病学派产生了巨大影响。

31（3）李东垣——补土学派：以探讨脏腑病机及其辨证治疗为研究课题的一个医学派。贡献：丰富了中医学的脏腑学说；为明代温补学派的形成奠定了基础。（4）朱丹溪——滋阴学派：以元代著名医家朱丹溪为代表的，以阐发“阳常有余，阴常不足”论为中心学术思想，以善用滋阴降火为治疗特点的一个医学流派称滋阴学派。贡献：丰富了祖国医学治疗内伤杂病的内容。对温补学派和温病学产生了一定影响。32

3．明清时期（1）吴有性——《温疫论》“戾气学说”对温病病因提出了创见性观点。（2）李时珍——《本草纲目》中医在本草学方面取得了新成就。33（3）温病四大家

叶天士《温热论》阐明了温病的发生发展规律，指出了温病的病因、感邪途径及传变形式，并进一步明确了温病与伤寒的区别。创立了卫气营血学说，奠定了温病辨证施治的理论体系。丰富和发展了温病诊断学的内容。专门论述了妇人温病的病理特点和治则，丰富了中医妇科学的内容。

34薛生白《湿热病篇》湿热病发病多先内伤而生湿，必内外合邪而致病，初起即见里证，甚少单纯的表证。阐明了湿热病发生发展的规律，其病变中心在脾胃，常引起厥阴、少阳的变证。

精辟地概括湿热病邪“蒙上、流下、上闭、下壅”以及闭阻三焦的特点，提出湿热病当从三焦辨证，治疗当立足分解湿热，分利三焦。创造了湿热病瘥后调理的辨治方法，使湿热病的辨治体系更臻完善。

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吴鞠通《温病条辨》

创立了温病的三焦辨证。根据三焦所属脏腑的生理功能，阐述温病发展中病理变化，以此概括温病的证候类型，传变规律，作为立法处方的依据，称之为三焦辨证。

王孟英《温热经纬》

集温病学之大成；对暑、湿、火三气辨证尤有阐发，把传染病、流行病的理论从认识到治疗推向了一个新阶段。

36三中西医结合医学的产生与发展（一）中西医汇通思想萌芽时期

(17世纪中叶～19世纪中叶)（二）中西医汇通派形成时期

(19世纪中叶～20世纪中叶)（三）中西医结合研究时期(20世纪中叶至今)37（一）中西医汇通思想萌芽时期

(17世纪中叶～19世纪中叶)

从16世纪中叶开始有西方医药传入中国，至17世纪中叶，西医在中国的传播和影响逐步扩大，中西医汇通思想在中医界开始萌芽。1提出中西医“汇通”思想的第一人－－方以智主要贡献：（1）在《物理小识》中介绍了西方传教士带来的有关人体解剖、生理的一些新的医药知识。（2）首次提出“脑主记忆”、“脑筋(脑神经)司运动感觉”等含有中西汇通之义的学术主张。382王宏翰主要学术观点：

中西医在基础理论方面可以汇通。（1）以西方古代的“四元素”学说融合中医阴阳学说和脏腑学说，提出了“太极元行学说”和“命门元神学说”。（2）采用西医的胎生学说解释命门学说，试图从基础理论方面找出中西医学的共同点。39（二）中西医汇通派形成时期

(19世纪中叶～20世纪中叶)鸦片战争后，“欧风东进”。医学界面对西方医学大量的传入中国，产生了“全面西化”、“废止中医”、“保护国粹”、“中体西用”及“中西医汇通”等不同主张。在中西医汇通方面，有以下四位主要的代表医家。

401唐宗海唐宗海(1862一1918年)，著有《中西医汇通医书五种》，成为我国中医界明确提出“中西医汇通”口号的第一人。他首次明确提出：“西医亦有所长，中医岂无所短……不存疆域异同之见，但求折中归于一是。”《清朝续文献通考》中说：“近代医家，喜新者偏于西，泥古者偏于中，二者未将中外之书融会贯通，折中至当，唐氏慨之，研精覃思……取则不远。”

412朱沛文

朱沛文(约生于19世纪中叶)，著《华洋藏象约纂》。首次提出中西医“各有是非，不能偏主，有宜从华者，有宜从洋者。”强调学习西医的解剖知识，以弥补中医学对人体结构缺乏细致了解的不足。

423张锡纯

张锡纯(1860-一1933年)，著《医学衷中参西录》。主张：“采西人之所长，以补吾人之所短”，确立“衷中参西”的汇通原则，对中西医药物并用进行了大胆尝试，创制了石膏阿司匹林汤，首开了中西药联用的先河。为中西医汇通提出了一条新的思路。石膏阿司匹林汤治疗外感发热并关节红肿热痛时，则以石膏配伍西药阿司匹林，石膏可使“内