上颌窦炎的病因及发病机制及诊治

上颌窦炎的病因及发病机制及诊治

由于牙齿疾病直接或间接引起的上颌骨感染，以及牙齿操作中意外损伤上壁并将残留根引入上颌骨，导致所有上颌骨关节炎的10%左右。由于上颌后牙与上颌窦的特殊毗邻关系,牙源性上颌窦炎的诊断、治疗均具有一定的特殊性,治疗延误或治疗不当容易引起牙源性上颌窦炎。本文回顾我院口腔科自2009年7月至2011年7月牙源性上颌窦炎17例,分析报道如下。1数据和方法1.1下颌窦的生理特征17例牙源性上颌窦炎患者,其中慢性上颌窦炎15例,急性上颌窦炎2例;男10例,女7例;年龄26～56岁,平均39岁。诊断依据:上颌窦患病及相关上颌窦炎症状;临床上能检查到相关的同侧患牙;CT表现为上颌窦窦腔密度增高或黏膜增厚。主要症状为患侧上颌窦区疼痛,头部钝痛,全身常表现为高热、出汗、乏力、周身酸痛等,炎症较轻者可无明显全身症状。颌面部疼痛9例,其中眶下区疼痛4例,头疼3例,牙痛2例;颌面部肿块的2例;鼻漏12例,其中涕有恶臭味3例,涕中带血1例。检查中多见患侧上颌后牙牙体牙髓疾病,牙根颊侧可见瘘管,溢脓1例。口腔全景片多见根尖圆形低密度影像。上颌骨内单侧圆形低密度影像,根尖位于囊内,伴骨质破坏5例。CT多为上颌窦、筛窦密度增高,黏膜增厚。上颌骨内囊状骨质破坏5例,上颌窦内密度增高影像,突入上颌窦有完整环形壁1例。根尖突入上颌窦仅覆以黏膜的1例(图1)。1.2下颌窦瘘手术治疗术前明确诊断,找出原因。根据病变类型及牙根受损程度选择手术类型。9例根尖周炎及根尖囊肿继发感染引起的上颌窦炎者,口腔内科处理后全麻下行上颌窦根治术,牙根受损严重者选择术中拔除,拔牙创口腔上颌窦瘘采用剥离局部黏骨膜瓣修补。4例口腔内科处理后全麻下行鼻内镜下行上颌窦开放术。2例拔牙致牙根进入上颌窦伴感染及2例根管治疗突入上颌窦继发感染者,全麻下行上颌窦根治术,开放囊壁充分引流,清除囊肿内容物及异位牙根。术后第4天从下鼻道逐渐抽出碘仿纱条,1周内抽完,常规应用头孢哌酮2g静滴,2次/d,7～10d抗感染治疗,出院后1个月、3个月定期随访,口腔全景片未见明显异常。1.3下颌窦内活检男,31岁,因“右上颌肿块反复肿痛伴流脓数月余”入院。查体:右上颌后牙区前庭沟扪及2.0cm×2.0cm大小的隆起,部分骨质吸收,压痛明显,右上颌窦穿刺抽出大量脓性分泌物。口腔全景片提示:右上颌第一磨牙残根根尖突入上颌窦。上颌窦CT提示:囊肿突入上颌窦内,并占据上颌窦约2/3体积(图2),三维重建可见上颌窦前外侧壁骨质大面积吸收(图3)。全麻下行右上颌窦根治术+囊肿摘除术+右上颌第一磨牙拔除术,术中见窦腔内黏膜水肿、增厚,采用剥离局部黏骨膜瓣修补上颌窦瘘。病变组织送病理检查,报告上颌窦黏膜慢性炎,伴胆固醇结晶,囊肿囊壁复层扁平上皮衬覆。术后抗炎治疗,第4天从下鼻道逐渐抽出碘仿纱条,1周内抽完出院。随访3个月无复发。2囊壁复层复层病理检查多报告上颌窦黏膜慢性炎伴息肉形成。囊肿囊壁复层扁平上皮衬覆,均符合牙源性上颌窦炎改变。17例手术效果良好,随访3个月以上无复发。3牙源性下颌窦炎的治疗由于上颌窦底与上颌后牙根尖的特殊解剖关系,牙源性感染极易通过各种途径侵犯上颌窦。如长期慢性根尖周炎扩散至上颌窦、根尖囊肿或牙源性颌骨囊肿伴感染、根管治疗操作过深致器械或根管填充材料突入上颌窦、拔牙手术致残根推入上颌窦、种植牙上颌窦提升术、甚至上颌骨LefortⅠ型截骨均可引起上颌窦炎症。牙源性上颌窦炎的临床诊断并不困难。根据单侧上颌窦患病,临床上能检查到相关的患侧上颌病牙,CT提示为上颌窦窦腔密度增高或者黏膜可增厚初步诊断为牙源性上颌窦炎。CT可以同时显示软组织和骨组织,多角度显示细微结构,明确囊肿和上颌窦底壁缺损的关系,精确定位上颌窦内异物的位置,是诊断牙源性上颌窦炎的重要依据。本组病例中有1例,巨大囊肿突入上颌窦且导致上颌窦前外侧壁大面积骨质吸收缺损伴感染者,上颌骨CT矢状位、冠状位、横断位可清晰显示根尖囊肿突入上颌窦的范围及上颌窦前外侧壁的缺损情况,有利于术前明确病变范围,为手术提供重要参考。另外,Kim等采用头颅MRI在上颌窦囊肿特点及风险因素的分析中也表现出较高的诊断价值。本病的治疗原则是根除病因、建立引流、控制感染、预防并发症。由于病程长、病情严重,病因牙多已无保留价值。近年来鼻内镜手术应用于牙源性上颌窦炎的治疗逐渐增多,包括治疗牙病(如:拔牙、根管治疗)和处理上颌窦及鼻腔病变,有口鼻瘘者尚需修补瘘口,不同原因引起者手术方式不尽一致。在鼻内镜辅助下,可提供良好的照明和清晰的术野,易于术中分离囊壁与牙槽神经,识别骨腔内残留的囊壁,避免病变残留,同期处理上颌窦病变,行下鼻道开窗引流,可减少手术并发症、降低拔牙率、缩短住院时间,可能会成为以后牙源性上颌窦炎的治疗趋势。本组病例中有4例是口腔内科处理后全麻下行鼻内镜下行上颌窦开放术,术后反应及并发症明显比传统上颌窦根治术要少,大大缩短了患者的住院时间。牙源性上颌窦炎是需氧菌和厌氧菌的混合感染,Puglisi等对牙源性或者非牙源性慢性上颌窦炎患者的细菌培养研究中发现:主要的需氧菌为金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌,而最多的厌氧菌为链球菌和普氏菌,22%的金黄色葡萄球菌为苯唑西林耐药菌,75%的肺炎链球菌为耐青霉素或者耐红霉素耐药菌。21%的厌氧革兰氏阳性菌为耐青霉素耐药菌,44%为厌氧革兰阴性菌为β-内酰胺酶耐药菌。应用抗生素抗感染治疗方面,头孢菌素、复方新诺明、庆大霉素、青霉素和β-内酰胺的混合剂及甲硝唑等对鼻窦和口腔细菌较为敏感。本研究中由于部分患者入院前有不规律应用抗菌素治疗史,故未常规做细菌培养与药敏试验,术前、术后应用头孢哌酮2g静滴2次/d抗感染治疗7～10d,效果良好,术后均未并发感染,出院后1个月、3