骨量和骨密度对骨量影响的骨内固定微螺钉种植体安全性的影响

骨量和骨密度对骨量影响的骨内固定微螺钉种植体安全性的影响

0骨密度与微螺钉种植体的相关性作为一种“绝对支抗”，微螺钉的生长支抗在医生中得到了广泛的应用。该类种植体体积小,植入简单,可以根据需要植入颌骨的大部分区域,而植入部位的选择,关系到其植入后的支抗效果。上颌后牙区植入的微螺钉种植体可能穿通上颌窦。上颌窦窦底在上颌第一磨牙处最低,且上颌窦可以延伸到牙槽嵴的无牙区。微螺钉种植体的稳定性也是临床上备受关注的问题。种植体一旦松动就不能恢复稳定,且会刺激周围的软组织增生以及导致邻牙牙根的吸收。微螺钉种植体的稳定性以其成功率表示,Miyawaki等报道的成功率是83.9%~85.0%,Kuroda等报道的为81.1%~88.6%,Park等报道的为80.0%~93.6%。骨密度是决定微螺钉种植体稳定性的重要因素之一。研究表明,种植体植入部位的骨密度与植入力矩及初始稳定性都有显著的相关。骨密度值的大小与种植体植入后的失败率亦有相关。因此,可以通过颌骨的骨密度来判断什么部位最适合种植以及预测种植体的稳定性。锥形线束CT(conebeamcomputedtomography,CBCT)是近年发展起来的一种三维CT技术,具有扫描速度高,放射剂量小,精度高等特点。在国外已应用于引导各类种植体的植入,在国内主要应用于口腔外科手术的诊断和治疗。研究指出,术前通过CBCT模拟植入微螺钉种植体,并对植入部位的解剖结构及适宜的种植体直径等方面进行评估,可有效地避免损伤重要的解剖结构及预防术后并发症。国内外学者对种植支抗的植入部位进行了研究,其主要针对骨厚度或骨密度之一对植入部位进行分析,并且学者们对植入角度的看法不一。为此,实验选择临床常用的微螺钉种植体植入部位——上颌第二前磨牙与第一磨牙牙根间,观察不同高度与不同方向的骨质厚度、植入的微螺钉种植体与上颌窦间的关系及种植体周围骨密度值,旨在为临床上选择合适的植入部位,提高微螺钉种植体植入的安全性与植入后的稳定性提供参考。1扫描及测定指标设计:观察性实验。时间及地点:实验2007-10/2008-05在广州暨南大学完成。对象:从澳门仁康牙科医疗中心就诊的正畸患者中选取38例患者的CBCT资料,男11例,女27例,年龄18~35(24.8±3.8)岁。纳入标准:华人患者,无牙缺失(第3磨牙除外),后牙区无拥挤、无牙周疾病,无影响骨代谢的全身疾病。实验过程:CBCT扫描与图像重建:以美国ImagingScience公司生产的Classici-CATCBCT进行扫描,扫描方法如下:患者取坐位,眶耳平面与地面平行,颏兜和头架固定头颅位置,扫描基线位于牙合平面,扫描范围自眶上缘至颏部。扫描参数:可视范围(FOV):直径16cm×高13cm,灰度值14Bit,扫描速度360(°)/s,扫描时间20s,层厚0.4mm,球管电压120kV,管电流24mA,扫描后数据以Dicom格式输入EzImplant软件(韩国怡友巴泰克公司,version1.5),以多平面重建(multi-planarreconstruction,MPR)模式重建出矢状面、冠状面、轴面及三维图像(见图1),重建层厚为0.1mm,以上颌两中切牙近中切角连线中点及两侧第一磨牙近中颊尖组成的平面为参考平面,沿参考平面切除下颌图像(见图2),调整矢状面使之位于上颌第二前磨牙及第一磨牙牙根间隙正中,见图3。测量内容:上颌窦高度(见图4)。测量上颌第二前磨牙与第一磨牙牙根间矢状面上距离参考平面10,12,14,16mm的4个植入高度上,以与骨皮质表面成30°,45°,60°,90°的4个方向共16个部位的颊舌侧骨质厚度(见图5),计算各植入部位中,38例患者左右两侧不足6.0mm的侧数占总侧数的比例,作为该部位的种植危险率。于骨厚度大于或等于6.0mm的部位模拟植入直径为1.5mm,长度为6.0mm的微螺钉种植体(见图6),测量其周围1.0mm的骨质密度。主要观察指标:上颌窦高度,植入部位颊舌侧骨厚度,骨密度。设计、实施、评估者:实验设计、干预实施及评估为全部作者。统计学分析:由第一作者采用SPSS13.0系统软件对数据进行Spearman等级相关分析、单因素方差分析,LSD检验,Pearson相关分析,并运用K-聚类分析法将种植部位进行归类,P<0.05为差异有显著性意义。2结果2.1公用事业系统高度测量的结果2.2表1显示了每个上颌移植部位的颊舌骨厚度2.3表2不包括植物侧数和风险率2.4骨密度的显著性差异显著性分别对各高度组与各角度组进行单因素方差分析,按α=0.05标准,12,14,16mm高度组内不同角度的骨密度值总体上分别存在显著性差异,经多个样本均数间两两比较的LSD检验,16,14,12mm3个高度组中均以30°的骨密度值大于其他角度。2.5不同植入部位的聚类分析将微螺钉种植体周围骨密度与危险率作相关分析,其Pearson相关系数r=0.83,相关系数有显著性意义(P=0.000);将16个不同植入部位的骨密度和危险率作K-聚类分析,全部植入部位分为3类,分别以1类、2类、3类来表示,不同类别间的种植体周围骨密度值差异有显著性意义(F=21.59,P=0.000),不同类别间的危险率差异有显著性意义(F=41.27,P=0.000),表明类别间差异明显。不同植入部位的聚类结果见表4。结合不同部位的危险率及种植体周围骨密度的分析结果,在3个分类中,1类植入部位的危险率最低,种植体周围骨密度也最低;2类植入部位的危险率最高,种植体周围骨密度也最高;3类植入部位的危险率和种植体周围骨密度值均介于1类和2类植入部位之间。3植入部位的选择微螺钉种植体植入部位的选择关系到植入的安全性和植入后的稳定性。其中,植入部位是否会触及上颌窦是影响种植体安全性的主要因素,而骨质密度是影响稳定性的最重要因素之一。目前国内临床上多用X射线平片辅助定位,但X射线平片存在放大作用及变形,给定位带来一定的困难,而CBCT具有扫描速度快,成像清晰,放射量小等特点,本实验通过CBCT对植入部位的解剖结构进行分析,旨在为植入部位的选择提供参考依据。实验结果显示,上颌窦高度测量值的标准差较大,提示上颌窦高度的个体差异较大,测量结果显示,部分患者即使植入高度仅为10mm,以30°,45°及60°植入也触及上颌窦,这与上颌窦的位置、患者牙冠长短、牙合曲线形态有关。因此,在植入微螺钉种植体之前一定要明确上颌窦的位置。表1、表2结果显示,除了12mm高度以90°植入时危险率为0以外,其余植入部位的危险率均大于0,提示由于上颌窦的存在,微螺钉种植体植入部位的选择受到一定的限制。上颌各高度组及各角度组的微螺钉种植体周围骨密度值间两两比较的结果显示,16,14,12mm3个高度组中均以30°角度的骨密度值大于其他角度,提示在单纯考虑骨密度值对种植体稳定性的影响时,当临床以12,14mm或16mm高度植入微螺钉种植体时,建议以30°植入以利于提高种植体的稳定性。微螺钉种植体的周围骨密度与种植危险率的相关结果显示,两者呈正相关,提示种植体周围骨密度大的部位,危险率也高;植入部位的聚类分析结果(表4)显示,16mm高度30°方向和45°方向(2类)这两个植入部位种植体周围骨密度值最高,危险率也最高;余下的植入部位中,12mm高度30°方向、45°方向和60°方向、14mm高度30°,45°和60°方向、16mm高度60°方向这7个部位(3类)的骨密度值和危险率均介于2类与1类之间;10mm的30°,45°,60°和90°方向、12mm高度的90°方向、14mm高度的90°方向和16mm高度的90°方向这7个位置(1类)的危险率最低,骨密度值也最低。从以上结果可知,1类部位代表安全性最好的植入部位,临床上以安全第一为原则时,选此类位置较适合;3类植入部位的安全性与种植体周围骨密度值都居中,属于临床上可供选择的植入部位;16mm高度30°和45°方向(2类)这两个植入部位的种植体周围骨密度值最大,单纯考虑骨密度对种植体稳定性的影响时,该类部位的稳定性最好。综上所述,如果可以确保微螺钉种植体植入安全即已经进行术前CT检查的情况下,当以12,14mm或16mm高度植入上颌微螺钉种植体时,建议以与骨皮质表面成30°植入以利于提高种植体的稳定性。如果未知微螺钉种植体植入是否安全,在坚持安全第一的原则下,上颌植入部位的3个聚类中,1类部位为首选植入部位,其安全性最好,1类部位中各部位骨密度无差异,即10mm高度植入时可以选择30°,45°,60°或者90°方向,12,14,16mm高度植入时建议以90°方向植入。根据具体情况选择植入部位,以利于微螺钉种植体植入的安全与稳定,从而保证其支抗效果。正畸及种植临床应用的前景实验设计及文章构思:微螺钉种植体支抗技术是近年来发展迅速的新兴技术,由于其突破了传统的支抗方法,基本达到了绝对支抗,因此使得正畸医师得以挑战以往正畸治疗的极限,临床应用前景广阔。近年来无论从种植体材料和植入技术上均有较大的