小儿鼻后滴漏综合征发病机制及其诊疗方法

小儿鼻后滴漏综合征发病机制及其诊疗方法

鼻后流鼻综合征（pnds）是指鼻和鼻周边骨附近的慢性炎症，通过鼻咽部、口和下咽喉排出的分泌物。由于分泌物的长期慢性刺激，上述部位的随后炎症开始刺激咳嗽感受器，并出现慢性咳嗽等症状。咳嗽的发生也与吸入少量分泌物和鼻支反射有关。2006年美国胸科医师协会最新发表的咳嗽临床应用指南中建议采用“上气道咳嗽综合征”这个新的术语来代替鼻后滴漏综合征。鼻后滴漏综合征是导致小儿慢性咳嗽的最主要原因之一,近几年来才逐渐被儿科医师所认识。此类慢性咳嗽给患儿和家长带来很大的负担,值得我们深入研究。以下就其发病机制及其诊疗方法做一综述。1鼻窦炎整理后的咳嗽反应鼻黏膜纤毛系统担负着重要的防御功能,通过纤毛有规律的摆动,将表面的黏液痰输送至鼻咽部,以清除外来的致病微生物及其他颗粒性物质。当鼻腔、鼻窦发生炎性疾病时,刺激分布于鼻、鼻窦、咽喉等处的咳嗽感受器,使其产生同下呼吸道相似的炎症反应,同时感觉神经末梢所含神经递质,可以刺激气道感觉神经,增加咳嗽反射的敏感性。当鼻后滴漏时,鼻黏膜纤毛功能受损,上呼吸道分泌物增多、倒流滴入到咽喉部或下呼吸道时,刺激此处咳嗽感受器,产生冲动,通过神经反射而咳嗽。鼻后滴漏还可以导致咽后壁慢性炎症、黏膜下淋巴滤泡增生,以及增加下呼吸道的炎性反应和反射性支气管收缩。2呼吸术后鼻窦黏膜增加反应pndsPNDS诊断无特异性方法,主要是根据病史和相关检查进行综合判断。患儿必须经过针对PNDS基础疾病的治疗,待症状消失或明显减轻方可确定为PNDS性咳嗽。对鼻炎、鼻窦炎患者,后鼻镜检查可见鼻咽顶部有分泌物蓄积,或可以看到咽后壁淋巴滤泡增生,炎性分泌物沿咽后壁向下流注的现象。CT示鼻窦黏膜增厚伴鼻道堵塞或狭窄。PNDS的诊断标准参考2005年中华医学会呼吸病学分会发布的《咳嗽的诊断与治疗指南(草案)》的诊断标准:1)发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽;2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感;3)有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史;4)检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观;5)经针对性治疗后咳嗽缓解。3给药pnds的治疗3.1第二代抗现有药物的应用表现为鼻痒、阵发性打喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕和嗅觉下降。治疗上主要包括避免接触变应原、脱敏治疗、抗变态反应药物治疗及手术治疗等。药物治疗开始时可选择鼻腔局部应用类固醇激素或(和)色苷酸钠。研究证实,鼻腔类固醇激素或(和)色苷酸钠及所有的抗组胺药物治疗此类鼻炎引起的PNDS都是有效的,首选无镇静作用的第二代抗组胺剂,常用药物为氯雷他定。如在充分注意控制周围环境和鼻腔局部药物治疗后能很好地控制咳嗽和其他症状,则没必要进行过敏原脱敏治疗。3.2抗炎及药物治疗临床表现除了咳嗽外常诉鼻塞、流鼻涕和咽喉部异物滴流感。诊断主要依据病史和鼻腔检查,X线检查鼻旁窦可发现气-液平面、斑片状影及黏膜增厚大于6mm等。治疗主要是避免接触过敏原、鼻腔盐水清洗、抗组胺药及糖皮质激素鼻腔喷吸等。对于由非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、全年性鼻炎等病因引起的PNDS,首选第一代抗组胺剂马来酸氯苯那敏和减充血剂,减充血剂如1%麻黄素,不得超过1周。长期应用会出现症状反跳、纤毛功能受损,致药物性鼻炎。对变应性鼻炎的治疗,首选无镇静作用的第二代抗组胺剂,常用药物为氯雷他定。鼻腔吸入糖皮质激素也是变应性鼻炎首选药物,如雷诺考特(布地奈德鼻喷雾剂)有助于控制炎症、消除水肿、恢复鼻腔通气引流。王孙尧等以予白三烯受体拮抗剂——孟鲁司特,通过阻断白三烯的各种生物作用而发挥抗炎及解痉作用,降低气道高反应性,从而缓解咳嗽症状。还可用肥大细胞稳定剂——色苷酸钠滴鼻,每日4～6次,可预防变应性鼻炎。鼻旁窦炎的治疗主要包括全身应用广谱抗生素控制炎症,消除水肿,一般可选择针对流感嗜血杆菌、空腔厌氧菌和肺炎链球菌的抗生素至少3周。应用第一代抗组胺药和减充血剂治疗至少3周,改善鼻腔通气,促进鼻旁窦引流。鼻腔局部应用类固醇激素有助于控制炎症,消除水肿,恢复鼻腔通气引流。另外还可用超声雾化、超短波或He-Ne激光等物理治疗,以利于炎症吸收消散。通过人为造成的鼻腔负压环境,吸出鼻旁窦内的脓性分泌物,同时可将一定的抗生素溶液注入窦腔内,也具有一定的抗炎作用。适用于额窦、筛窦、蝶窦或全鼻窦的慢性炎症,尤其适于儿童患者。对保守治疗无效或鼻旁窦严重的解剖结构异常者,提倡手术治疗,包括息肉切除、鼻窦引流、纠正鼻中隔偏离、鼻甲切除等。3.3中医病因病机,从病本上病本,分鼻后滴漏引起的慢性咳嗽属于中医学“内伤咳嗽”的范畴。中医古籍文献中无鼻后滴漏的记载,因本病多表现有鼻塞、鼻痒、涕多、咽痒等症状,故在中医“鼻窒、鼻渊、慢喉痹”中有与本病相关的记载。鼻、咽为肺之门户,也是风、热、燥诸邪侵袭肺卫的必经之路。外邪从口鼻而入,侵及咽喉,则出现咽痒、咽喉充血、滤泡增生,迁延日久,鼻、咽部炎症刺激肺络,引发咳嗽。中医学强调治病求本,各医家或从病因论治,多治以疏风清热、解毒利咽、宣肺止咳、祛瘀化痰、养阴润燥、化癖散结;或从脏腑论治,着重从肺、脾、肾治疗本病均取得了一定的疗效。3.3.1疏风散气、宣肺躁慢性咳嗽病程较长,病机复杂,辨证常为虚实夹杂,因此不能见咳治咳,当详辨病机,审因论治。1)从风论治。风性轻扬,易犯人体上部,肺为诸脏之华盖,而咽喉又在肺之上端,故风邪最易侵犯。胡睿治以疏风清热、解毒利咽、宣肺止咳,予疏风清热汤治疗本病,有效率达94.4%。王春松等治以疏风散寒、宣肺止咳,予杏苏散化裁治疗喉源性咳嗽,疗效满意。2)从热论治。叶云生认为本病病位在咽喉,风热郁痰留滞肺经是其主要病机,治疗当以清宣肺经郁热为主。3)从痰论治。“百病皆因痰作祟”,尤其对于有咳嗽症状的患儿,更应注意祛痰。王业龙每于辨证方中加入具有搜剔瘤结之顽痰的皂荚一味,效果较好。4)从瘀论治。根据“久病入络,久病必癖”为宗,李来秀等认为喉源性咳嗽是由于邪热壅闭,蕴结于咽喉,灼耗肺阴,肺阴亏虚,肺燥津伤,津液枯涸,血络受伤,脉络失濡,气滞痰凝于咽喉,因此,瘀血阻络是喉源性咳嗽的主要病机,故治以清热利咽、养阴润燥、化癖散结,疗效满意。3.3.2肺源性咳嗽的治疗《素问·咳论篇》云:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”认为慢性咳嗽的病位主要在肺,但与其他脏腑功能失调亦密切相关。当今医家论治鼻、喉源性咳嗽,多根据所犯脏腑的不同以及由此所表现出来的不同症状来辨证论治,古有无痰不做嗽,而脾为生痰之源,肺为贮痰之器,在五行肺属金,脾属土,肾属水,土与金、金与水又存在相生关系,故医者多从肺、脾、肾三脏论治鼻、喉源性久咳。l)从肺脾论治。沈金鳌《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》曰:“肺不伤不咳,脾不伤不久咳。”林蔚达治疗鼻源性咳嗽,即鼻后滴漏引起的咳嗽,辨证其病位在肺、脾、胃,病因为风、湿、虚,将其辨证分为3型:(1)风邪犯肺证治拟疏风通窍,方用苍耳子散加减。(2)脾胃湿热证治拟清脾利湿通窍,方用龙胆泻肝汤加减。鼻塞严重、咳嗽脓痰多者,加用杏仁、枇杷叶;脓涕大臭、湿热证明显者,用鹿衔草、薏苡仁。(3)肺脾气虚证用玉屏风散合参苓白术散加减,以益气健脾、化浊通窍。脓涕多、痰湿重者,加用薏苡仁、败酱草;纳差者加谷芽、麦芽、山楂。邵长荣从肺脾论治的同时十分重视鼻部疾病对呼吸道的影响,提出治咳不仅治肺,当肺鼻同治,其临证诊治鼻源性咳嗽时,根据病因病机将本症分为3型论治:①表卫不固、风邪袭肺,治以祛风开窍;②痰热蕴肺,治以清肺开窍;③脾虚痰蕴,治以健脾升清。陈四文等根据肺鼻同治的原则,在临床上分肺脾气虚型、湿热内蕴型治疗小儿鼻后滴漏综合征,肺脾气虚型以健脾补肺、清鼻开窍为治疗原则,予自拟益气清鼻散:黄芪、白术、桔梗、党参、防风、白扁豆、陈皮、石菖蒲、瓜蒌、茯苓、苍耳子、辛夷、白芷。湿热内蕴型治疗以清热化湿通鼻为原则,采用清肺通鼻方:黄芩、栀子、路路通、泽泻、桔梗、川芎、车前子、薏苡仁、辛夷、苍耳子、白芷、龙胆草、鹅不食草、甘草。疗效显著。2)从肺肾论治。肺处胸中,主气司呼吸,与喉连系,肺的宣发和肃降失常则为咳;肾居下焦,为人体先天之本,人体生长发育之根,主纳气,其经脉循喉咙,挟舌本,肾阴不足,不能滋润肺阴致咽喉干燥而咳,故杜建华以补肺益肾之剂治疗阴虚肺燥型喉源性咳嗽,做到标本兼治,治愈率达88.09%。3.4不同途径治疗性别鼻后滴漏综合征鉴于中医可从“治病求本”出发,并根据每位患者的体质证候辨证施治,但有时症状的缓解较慢,有医者取西医之长补中医之短,将中西医二者结合起来,治疗本病。变应性鼻炎以肺脾气虚居多,考虑患儿多病程较长,且体质特殊,李华对其中医辨证多属虚寒型,故用药以温、宣为主,并补肺脾之气。中医予自拟方,处方:炙黄芪、防风、白术、细辛、五味子、辛夷、甘草。西医予0.5%呋喃西林麻黄素混合强的松龙混悬液、扑尔敏滴鼻,每天3～4次;口服酮替酚。以上治疗均以1月为1个疗程,疗效显著。马华安等根据多涕症亦是引起鼻后滴漏综合征的原理,采用名老中医干祖望所选用方剂缩泉丸加味,药物组成:乌药、益智仁、炒白术、诃子肉、石榴皮。配合西药麻黄素、雷诺考特喷鼻。中西医均2周为1个疗程,连续2个疗程。结果单纯西医对照组有效率为62.1%,中西医结合组有效率为81.6%,组间差异有统计意义(P<0.05)。李君君等以口服自拟方通窍止咳汤加减(白芷、苍耳子、辛夷、黄芩、藿香、桔梗、稻香陈、皂荚、地龙),并配合香丹注射液经皮穴位离子导入。取患者一侧中府穴及对侧风池穴,咳甚痰多者,改风池穴为肺俞穴。调整好治疗仪参数(时间20min,温度38℃,强度4),每天1次,每次20min,7d为1个疗程,共治疗2个疗程。治