医疗服务定价制度与眼病、看病贵的内在联系

医疗服务定价制度与眼病、看病贵的内在联系

近年来，“看病”和“看病贵”已成为人们关注的问题。其根源在于许多方面，医生的“收压”和“处方转变”行为被广泛视为“急、慢病”和“病贵”的重要原因之一。从表面上看,这样的判断无疑有一定道理,但我们更关心的是现象背后的制度原因,因为我们无法强求所有医生都以悬壶济世为价值准绳,显然只靠高尚的品德和情操来维系一个健康的医疗体系是危险的。经济学的基本假设是理性经济人,医生同样要在约束条件下追求自身利益。当前,医生追求利益的行为存在偏差,我们必须反思相关的制度安排是否存在缺陷。本文拟运用新制度经济学中的租值耗散理论,对我国当前医生诊疗服务非市场化定价的制度安排进行分析,从中探寻“医德沦丧”及“看病难”、“看病贵”等现象的制度根源。一、产权经济学理论租值耗散理论(TheTheoryofRentDissipation)是当代产权经济学的重要理论之一。租值耗散(DissipationofRent)是指本来有价值的资源或财产,由于产权安排方面的原因,在竞争下会耗散,在边际上会下降为零。也即是说有了产权界定的会存在,但无主的会耗散。(一)公有产权导致的租值耗散的理论研究租值耗散概念的真正提出可追溯到Gordon(1954),他在公海捕鱼的案例分析中认为,公有产权会因为竞争使用者过多而增加捕鱼的成本,从而使公海的租值下降为零。相类似地,Bottomley(1963)、Demsetz(1967)、Hardin(1968)等学者也深入研究了公有产权导致租值耗散的问题。很明显,Gordon等学者对租值耗散的研究主要是限于公有产权,其结论是公有产权必然导致租值耗散。对此,巴泽尔、张五常等学者的研究更深入了一步,他们认为,对于一项产权未能被精确界定的资产同样会导致租值耗散。巴泽尔(Barzel,1974)认为,一项资产的产权不可能被完全精确地界定,因为精确界定产权的交易费用极高。对于一项产权未能被精确界定的资产,必然导致部分财富的溢出并进入“公共领域”(PublicDomain)(1)。而对于置入公共领域的财富,市场各参与主体会以各种方式去努力攫取,这种竞争性地攫取往往需要相应的资源耗费(如排队等候等),这就导致租值耗散。(二)非价格机制配置资源导致的剥削由上文可知,产权界定不完全的资产会导致租值耗散。一项资产的产权是由多种权利构成,主要包括使用权、收入权和转让权。价格管制损害了资产的收入权,也会导致产权界定的不完全,从而出现巴泽尔所描述的资产的部分租值置于公共领域而导致租值耗散的后果。对此,巴泽尔以1970年代美国汽油价格管制为例,给出了一个经典的“排队配给”(Rationingbywaiting)理论。该理论认为,价格管制导致的汽油产权界定不完全会导致部分租值置入公共领域,市场各参与主体具有攫取这部分租值的动机,并为此耗费一定的资源。典型的,当价格不再是一个有效的分配准则时,排队(非价格机制)就被用来作为一种替代的分配准则来确定谁拥有公共领域的租值。在排队轮购的情况下,加油者会根据个人时间价值的不同选择排队与否,只要攫取租值的边际价值大于其边际时间成本,他就会参与排队。最终的均衡情况是,加油站作为供给方提供限量汽油,而需求方用以交换的不再是单一的货币,而是货币和时间的结合。对于这种均衡,我们必须注意到的是,花费在排队上的资源并不能被别人得到,这是社会福利的净损失,也就是说这部分的租值是耗散了。Suen(1989)对非价格机制配置资源导致租值耗散的原因进行了分析,认为:一方面,资产没有被配置到对该资产评价最高的用户手中;另一方面,在竞争性获取配给资产的过程中导致了真实资源的耗费,而却不是财富的转移。对此,张五常(2001)认为,在众多的准则中,只有价格准则没有传统所说的浪费,任何其它准则都会不同程度地引起租值耗散117。(三)租值耗散同化为了更深入地分析问题,本文把租值耗散区分为租值纯粹耗散和租值分割两部分。上文讨论的非价格机制导致的租值耗散就属于租值纯粹耗散,但现实中租值一般不会全部纯粹耗散,有部分租值会被市场参与主体所分割。对此,巴泽尔和张五常有类似的研究,但没有对租值耗散的形式做严格区分。巴泽尔(Barzel,1974)、张五常(Cheung,1974)指出交易双方会有相应的约束调整过程,租值耗散将是约束条件下的最小化。他们所指的租值耗散最小化应该指的就是租值纯粹耗散的最小化。本文认为,要想深入阐释和理解这种最小化的内涵,需要对租值分割加以讨论。我们不妨借用巴泽尔“排队配给”理论中的汽油价格管制案例来解释租值分割。排队的存在表明存在绕过排队的潜在收益。对于加油站,对付价格管制的办法可以采用诸如把汽油和其它不受价格管制的商品(这种商品可能加价)一起销售,通过这种办法可以攫取部分置入公共领域的租值;而对于消费者,只要商品的加价幅度小于其排队的时间成本,他们也会愿意接受这种安排以绕过排队,从而也攫取到部分租值。上述“搭售加价商品”的准则和“排队配给”理论中的“排队轮购”准则有质的区别。后者是一种非价格机制,并导致“租值的纯粹耗散”;而前者实际上可归结为一种“隐性价格机制”,这种机制使(1)张五常称之为“非专有收入”,即无主收入。得交易双方都分割到部分租值,从而大大降低租值纯粹耗散程度,并达到约束条件下的最小化。二、非市场化定价:医生收益的管理困境诊疗服务是医生提供劳务的主要形式,从本质上讲,诊疗服务和市场上其它商品和劳务并无两样,因此也存在着定价问题。在有些国家,医生属于自由职业者,其提供的诊疗服务的价格是由市场供求关系决定。医生技术出众,患者趋之若鹜,价格自然就较高。而在我国,医疗服务主要由政府垄断提供,公立医院是我国医疗机构的主体,公立医院的性质是社会公益类事业单位(1)。医疗体制改革前,医生的工资来源主要为财政拨款;医疗体制改革后,医生的收入来源主要包括财政补助以及医院的诊疗收入和药品收入。但诊疗服务依然实行较为严格的价格管制,也就说医生所出售的商品(诊疗服务)定价不是由市场所决定,而是受行政部门管制的。这种非市场化的定价显然无法准确反映诊疗服务的应有价值。在实际运行中,由于财政对医疗体系拨款相对不足等原因,导致医生的名义工资偏低,也就是说政府所采用的非市场化定价手段对诊疗服务的定价是偏低的。当然,医生的合法收入除了工资以外还包括奖金,奖金主要来自医院的收入,奖金的多少与医生的门诊收入(包括处方药品)等相关。表面上看,奖金的确能在一定程度上弥补诊疗服务非市场化定价的不足,是对诊疗服务定价的一种市场化修正,但从其实质来看,奖金更多的用意在于“以药养医”,其定价的对象主要在于“药”而并非“医”,这有点类似于市场上的捆绑销售现象,也就是患者在购买诊疗服务的同时搭售了药。公立大医院诊疗服务是由行政定价的,并且定价是相对偏低的,这就是说诊疗市场存在着人为的价格向下管制。诊疗服务的价格管制破坏了产权的收入权,从而导致更多的财富被置于公共领域,诊疗服务在市场化条件下的应有定价和当前医生行政工资之间的差值就构成了置入公共领域的租值,显然相关参与主体有攫取这些租值的动机。从诊疗市场实际运行来看,租值耗散和分割主要通过以下几种方式进行:其一,排队机制的采用;其二,“开大处方”和“收红包”;等等。(一)“排斥配给”理论根据我们已经介绍的“排队配给”理论,对于患者而言,由于诊疗服务的价格低于其意愿出价,这意味着只要享受到诊疗服务就等于分割到了租值,并且越是专家云集的大型医院,患者对专家的意愿出价就越高,置于公共领域的租值就越多,患者享受到诊疗服务也就意味着分割到了租值。显然,置入公共领域的租值是由于否决价格机制所导致,因此我们无法寄希望运用价格机制来分配租值。当价格机制不再是一个有效的手段时,非价格机制必然取而代之,排队就经常成为一种被用来确定公共领域租值的机制。根据“排队配给”理论,患者可以根据个人时间价值的不同付出一定的时间,对他来说,只要获取诊疗服务的边际价值大于其边际成本,他就会继续参与排队。最终的情况是,用以交换诊疗服务的不再是单一的货币,而是货币和时间的结合,并达到均衡。这也就解释了大医院排队就医、人满为患的“看病难”现象。显然,在排队配给中,花费在排队上的资源并不能被别人得到,也就是说这部分租值是纯粹耗散了,是社会福利的净损失。(二)诊疗市场租值的分配:“社会公益类事业单位,包括进行公益业务和国家长远利益那么,所有置入公共领域的租值都会纯粹耗散殆尽吗?显然根据前文介绍,答案是否定的。因为交易双方会有相应的约束调整过程,租值的纯粹耗散将会是约束条件下的最小值。实际上,诊疗市场各参(1)社会公益类事业单位,指为实现社会公共利益和国家长远利益举办的、面向社会提供公益产品和公共服务的事业单位。与主体为了攫取置入公共领域的租值,除了采用排队机制以外还可能采用各种隐性价格机制,这种隐性价格机制可以实现租值的分割。比如从医生的角度来说,他们同样有很强的动力去分割置入公共领域的租值,其主要形式就是采用开大处方和收红包等隐性价格机制,并使部分租值最终被各参与主体分割,从而最终造成“看病贵”。1.患者能“接受”到了租值“开大处方”的实质是医生把受价格管制的诊疗服务和未受价格管制的药品进行捆绑销售,从而实现租值在医生和患者之间的分割。具体来说,对于医生,对付价格管制从而降低由此带来的损失的办法,可以采用诸如把诊疗服务和其它不受价格管制的药品(这种药品经常被加价)一起销售的方法来攫取部分置入公共领域的财富。由于医院一般规定医生的奖金和门诊量相关,显然通过开大处方,医生可以分割到部分租值。而对于患者而言,这种高价药实际上构成了竞争性攫取公共领域租值时所付出的成本的一种,只要各类成本的总和不超过从公共领域攫取的租值,患者也是能(或不得不)接受的,从而使患者也或多或少分割到了租值。由于在开大处方的情况下患者也可能分割到部分租值,因此这同时也解释了“为什么一方面‘看病贵’,人人诟病,而另一方面,好医院大医院还人满为患?”。总之,开大处方是一种隐性价格机制,这种机制使得交易双方各自分割到了部分置入公共领域的财富,从而使纯粹的租值耗散程度大大降低。对于开大处方这种隐性价格机制与“看病贵”的关系还可以进一步分析如下:其一,开大处方的权力虽然掌握在医生的手中,但医生开大处方的额度并非是无限的,不然可能导致患者因无法分割到租值而“以脚投票”,从而影响医生以后的收入,因此总体上其额度是有限的。但就某一笔大处方的额度来看,显然医生难以清楚地掌握尺度,因此可能存在开大处方过“大”的问题,导致某些患者真正的“看病贵”。其二,即使是尺度适中的大处方也会使患者感觉“看病贵”,因为人们总是倾向于用政府管制的诊疗价格作为参照标准,再加上开大处方的尺度又掌握的医生的手中,从而感到“看病贵”。对于开大处方这种隐性价格机制可能存在的后果还可以进一步分析如下:其一,大处方可能导致部分患者因无法负担医疗费用而放弃医疗,后果严重。其二,我们还必须关注过度用药和用药安全问题。医生为了更多地攫取租值经常把开大处方的药目定位在高档高价药,这可能导致过度用药及用药安全问题,比如,国内抗生素的滥用问题就是个警告。其三,如果把“开大处方”的含义更一般化的话,显然还可以包括对患者的医疗检查设备滥用以及过度医疗等问题,这必然造成医疗资源的低效配置。然而,在诊疗价格管制的约束条件下,“开大处方”也并非一无是处。这实际上可以促使部分患者转到较低级别的小医院就诊(一般来说小医院开大处方的程度相对较低),从而一定程度地提高现有医疗资源的利用效率。2.患者支付效果上的租值“收红包”显然也是与租值耗散和分割相关联的。我们已经分析了“开大处方”是医生分割租值一种方式,实际上医生还可以通过降低诊疗服务的质量来分割租值。其逻辑是医生通过减少在诊疗服务上的精力和时间投入并转移到其它方面,甚至是增加医生休闲的比重,从而增加医生的总效用,从而变相的分割到租值。患者支付红包的一个很大目的在于激励医生提供高质量的诊疗服务,使医生分割租值的方式由降低诊疗服务质量的方式转变到收取红包的方式。显然,对医生来讲,只要收红包的价值大于人为降低诊疗服务质量所攫取的租值,医生是乐意的;而对于患者来讲,同样的,只要支付红包的成本低于由此获得的高质量的诊疗服务所增加的价值,患者也是乐意支付的,由此患者也能通过支付红包分割到更多的租值。另外,患者支付红包还有另外一种原因。我们已经分析过,诊疗服务定价时对价格机制的否决必然导致排队机制等非价格机制被采用。排队的存在表明存在绕过排队的潜在收益。对于时间成本更为昂贵的患者(或者是富有阶层,或者是病情更为危急者,等等),他们是更倾向于支付红包而绕过排队的。对于这类患者,只要红包的成本小于其排队的时间成本,他们是会愿意接受这种安排以绕过排队,最终的结果是患者也攫取到了部分置入公共领域的租值。这同样是一种隐性价格机制,这种机制使得交易双方各自分割到了部分置入公共领域的租值,使纯粹的租值耗散程度大大降低。进一步的,如果我们把红包的含义更一般化的话,那么那些请客送礼等方式也可以囊括其中,由此来看,收红包进一步加重了患者的负担,加深“看病贵”的局面。对于收红包这种隐性价格机制在实际运行中的使用尺度和效应问题,其分析和对“开大处方”的分析有很多类似之处,不再赘述。显然,其一是收红包程度并非是无限的,其二是除了客观造成“看病贵”等弊病以外,也存在着一定程度地提高现有医疗资源利用效率的“功效”。三、医疗服务标准的回归上文的分析表明:“看病难”、“看病贵”是现象,“开大处方”和“收红包”是直接原因,而背后的深层制度原因则是诊疗服务的非市场化定价而导致的租值耗散与分割。纯粹的租值耗散是社会福利的净损失,从而导致医疗体系的低效性;而租值分割从经济学的角度看只是财富在相关主体间的重新配置,并未减少财富的总量(1),但从社会学的角度看则表现为一种“医德沦丧”社会现象(2)。由此来看,要切实解决“看病难”、“看病贵”现象,彻底杜绝“开大处方”和“收红包”等不良行为,只靠法律和道德层面显然是不够的。退一步说,即使我们通过法律和行政等手段的确遏制了“开大处方”和“收红包”现象,那么充其量也只能解决“看病贵”问题,而其后果必然使“看病难”问题更为突出。因为这会使人们更多地聚集到大医院并通过排队形式来分割租值,从而导致更多的租值被纯粹耗散;同时医生也可能会主动降低诊疗服务的质量以分割租值,从而导致医疗服务水准的下降。因此,根本之策还是在于改变当前的制度安排,特别是进一步推进诊疗服务的市场化改革。(一)关于“路径”的质疑国务院发展研究中心课题组(2005)的研究报告以及陈钊、刘晓峰、汪汇(2008)等学者的研究认为:“医改”虽然在某些方面取得了进展,但暴露的问题仍很严重。就其原因,理论界争论很多,尤其是对“医改”市场化取向的质疑。对此,本文认为,“看病难”、“看病贵”的原因不是市场化过度的问题,而是市场化的方向没有切中要害。虽然通过“医改”基本实现了以下领域的市场化:一是降低了医疗市场的准入门槛,