武汉地区三所医院的社会资本调查

武汉地区三所医院的社会资本调查

中国将医疗卫生企业归类为具有一定利益的社会慈善企业，其中大多数医院是公立医院。理论上,公立医院可从各级财政获得补助以实现医疗服务的均等化、低价供给。但囿于税入有限,财政补助通常不足医院日常支出的8%。借鉴工商企业的融资模式,利用社会资本促进自身发展已成为一种普遍现象。新公共管理理论指出,要实现公共品供给的高效和公共性的双重目的,政府部门和私人部门应追求一种公私合作、政府与社会力量互动的治理模式,克服供给国家化带来的成本较高、效率低下、质量较差的弊病。同时,新一轮医药卫生体制改革指出,将充分调动各种社会资源,鼓励和引导社会资本进入医疗卫生领域,发挥市场机制作用,促进有序竞争机制的形成,以促进我国医疗卫生发展。因此,公立医院利用社会资本弥补政府财政补助不足,在一定时期内是一种必然选择。一、数据来源和方法1.级对照医院选择武汉地区有代表性的医院3家,其中一所部属三级甲等A医院、一所省属三级乙等B医院、一所区属二级甲等C医院;股份制商业银行和金融租赁公司各1家,以及武汉市卫生局。2.资料来源和处理采用典型案例法分析武汉地区公立医院利用社会资本的现状,调查方法如下:(1)关键人物访谈法;对医院分管财务的副院长、市卫生局官员和银行信贷部经理进行访谈。(2)问卷调查;由医院行政、财务管理人员填写调查问卷,内容包括2006年至2008年医院的规模、人员编制、医疗业务工作情况和财务状况等。(3)现场调查。对样本医院进行实地现场调查。(4)获取武汉市卫生局、统计局等部门的有关统计资料。(5)专家咨询法;组织相关专家对调查结果进行分析讨论。二、结果与分析1.医院实际使用的财政补助和专项补助近3年医院总资产的复合增长率在10%左右,部属三级甲等医院的资产规模增长幅度最大,三年总资产复合增产率达13.68%,增长速度最慢的区属二级甲等医院为9.13%。各院年门急诊人次、出院人次逐年增加,部属医院的增长幅度明显高于其他两所医院,床位使用率每年均高达125%左右。各医院的总收入、医疗收入和所获财政补助增长速度均较快,部属医院的增幅明显大于其他医院。主要原因是其门诊急诊诊疗人次及出院病人数增长快于其他医院;虽然国家财政补助力度逐年加大,增幅均是各医院各类收入中最快的科目,但其占医院总收入的比例仍然有限,医院规模越大该比例越小。省属医院在2006年以前几乎没有获得可用于病区的兴建、改造和医疗设备购买的任何的专项补助,2007年起才获得每年约五百万元的专项补助;而部属、区属医院均可获得数额不等的专项补助,但数额与资金需求均有一定差距;剔除专项补助,则各院所获财政补助变动不大,金额大致与离退休人员工资总额相当。各院主要营运及财务状况见表1。2.社会资本的使用(1)医院社会资本来源导致医院资金需求的首要原因是规模扩大的需要,其次是医疗要素市场价格的上涨。影响融资渠道选择的因素是:融资成本、资金使用期限和获取的难易程度。首要考虑的融资渠道是银行贷款,其次是融资租赁,医院也愿用项目合作、外国政府贷款、发行债券等方式获取社会资本。银行贷款的优点是成本相对较低、手续简便;不足之处是信用贷款额度有限,对医院财务状况要求较高,如超过发贷行授信额度需上报审批,时限较长。融资租赁的优点是快捷,能及时满足资金需求;缺点是成本相对较高。外国政府贷款优点是时间长、成本很低,但缺点在于手续较复杂,如为外国政府或银行的出口信贷,则必须专款用于购买指定设备,选择余地较小,还需承担汇率变动风险。项目合作是规模较小医院的首要融资选择,突出优点在于不必承担财务风险,但违背国家政策。发行债券融资量虽然很高,但成本最大,目前尚无相关政策和先例可循。(2)医院社会资本的现状被调查的3家医院均有不同程度地利用社会资本的情况(详见表2),并且都存在通过挤占药械供应商货款等方式融通短期资金,通常延期付款5个月;应付账款数额因医院医疗服务收入大小而异。院方表示该方式虽有损商业信用,但不必支付任何的成本且快捷,是现实中利用社会资本的主要方式。融资规模主要受财政补助和医院决策层风险偏好影响。部属医院由中央财政拨款,补助相对充裕,每年可获得数千万元的专项补助,再加上非常规地挤占应付货款,故尚未通过任何正规商业方式融通资金。C医院所在地财政收入较高,2009年以前也未正式融通过社会资本;同时,医院高管对经营租赁等财务风险低的社会资本利用方式有明显的偏好,对存在财务风险的融资租赁和银行贷款等方式有一定疑虑;但现因新建12层住院大楼,资金缺口达4000余万元,正与银行商洽贷款事宜。B医院于2003年起对病区进行大规模改造,更新淘汰大量医疗设备,融通社会资本的方式主要是银行贷款(2700万元)和融资租赁(1260万元);2007年又通过融资租赁方式购入一台价值1200余万元的设备。(3)c医院的偿还能力分析整体来说,各院资产负债率较恒定,利用社会资本的规模控制适度。A、C两医院财务指标表明,其财务状况良好。尤其是A医院,资产负债率远低于全国30%的平均水平。负债虽全为流动性负债,但流动比率各年均为2:1左右,显示出良好的偿还能力;同时,固定资产与长期资本比率均小于1,说明没有发生挪用流动性资金用于长期投资的现象。B医院负债率偏高是因早年大量贷款和融资租赁所致,资产负债率逐年降低表明其可通过正常的运营偿还借款。结合表3的负债结构,B医院流动性比率偏低,说明其在偿还应付账款上存在一定困难;固定资产与长期资本比率有两年大于1,表明医院有利用流动性负债购置固定资产的行为,存在潜在的财务风险。C医院财务状况大致与全国平均水平相当,但其正处于扩建期,2009年的负债率会大幅上升。各医院主要偿债指标详见表3。(4)社会资本的配置主要来源于政策《担保法》、国家有关部委明令禁止一切对政府的打捆贷款和授信活动,医院利用社会资本的行为几乎全是市场行为,只要有基建或设备购买的审批项目,就可自由选择合乎政策的社会资本利用方式、金额、期限和资财提供者。社会资本按照市场机制进行配给,经营状况欠佳的医院很难引起资财提供者的青睐。为解决经营困境,一些规模较小、财务状况不佳的医院通过一些变通,甚至违反政策的方式引入社会资本,如合作经营、经营租赁等。(5)商业银行资金融通的主要形式贷款通则和银监会对于银行、金融租赁公司等金融机构与医院之间的贷款或其它融资活动并无特殊的规定,银行、金融租赁公司作为独立自主经营的市场主体,不会因公立医院性质特殊而给予任何的优惠。公立医院资产属于国有事业资产,不得用于担保、抵押,各商业银行大多通过收费权或收益权质押形式发放贷款,各行的标准不一,大多没有具体的操作准则,常以上级行是否同意作为标准。金融租赁公司则可通过融资租赁的方式向医院融通资金。金融机构在融通资金时,重点考虑的是本息安全。主要通过分析医院账户资金活动情况、医疗业务收入、收支结余比以及高层管理人员的综合素质和管理风格来评估医院的资信和经营状况。商业银行对公立医院的选择较为谨慎,一般三级甲等且年医疗收入超过2亿元的医院才能成为其授信的对象。金融租赁公司不受地域的限制,融资租赁形式承担风险相对较小,对客户医院选择的范围更广,一般二级以上的医院都可成为其潜在客户。(6)医疗消费需求自实行城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗政策以来,医疗需求呈现爆炸式增长,各医院的床位使用率普遍维持在较高的水平。但财政收入有限,政府无力改善公立医院的行医条件。而医疗消费衍生的消费需求对地方经济的发展有较大的边际贡献。因此,武汉市政府、卫生局对公立医院利用社会资本持积极的态度,希望借助社会资本发展本地医疗卫生事业,对于符合政策的融资还通过贴息、专项补助等方式予以支持。三、存在的问题1.新型农村合作医疗得到增加且沿空群众就医一般情况在实际的2从调查上看,医院利用社会资本的主要用途是新建或改造病房和购置医疗设备,其主要原因有三:一是医疗保障体系不断完善,刺激了本地及周边地区居民的就医需求。武汉市城区享有国家医疗保险的人数从2005年的176万人,增加到2008年底的386.31万人;新型农村合作医疗的参保率也从2005年的73.47%上升到2008年的94.6%。二是医疗服务市场竞争激烈,促使医院不断改善就医条件,以吸引更多的患者前来就诊。三是地方政府“建设中部地区医疗卫生服务中心”的战略鼓励医院做大做强,政府力争5年内将地方医疗资源总量、医用建筑面积、年门诊和出院病人总数、外地来汉就医人数等指标比2008年翻一番,政府每年专项投入一亿元用于医院重点专科和基础设施建设。这都极大增强了公立医院利用社会资本的动机。2.部分医院实施“开单提”,诱导医疗消费国家财政投入严重不足,医院主动利用各种社会资本,提高医疗服务提供能力、诊疗水平,在一定程度上扩大了国有医疗资源的规模。承担一定财务风险后,医院有较强的内在动机提高管理水平和运营效率,取得一定的积极效果。但部分医院变相让资财提供者参与医院的日常管理,采用“开单提成”等方式诱导医疗消费;过度举债,造成巨大债务负担,给医院经营带来巨大的财务风险。对此,政府应加强医院融资规模的管理。3.收费权质押贷款缺乏法律依据医院会计核算方式普遍采用收付实现制,与一般企业采用的权责发生制完全不同,且财务数据不公开。以现行企业评级标准测评事业单位,将会导致测评失准,不利于医院和金融机构控制风险。收费质押贷款缺乏法律依据,质押时,即使上级主管部门批复同意,也并不意味着收费权质押生效,仍需要进行出资登记;而向哪个部门、如何进行交付占有或登记没有明确法律规定。因此,对收费权质押效力的认定也没有法律依据。公立医院的出资者是国家或当地政府,银行缺乏实现质押权利的手段和措施;一旦发生流动性困难,将会给医院和金融机构带来巨大的风险。4.“资产”一词,绩效管理方面“按经营主体”的职责划分公立医院的所有者是国家,大型基建项目、病区改造、贵重医用设备购置等事关医院战略的决策应是所有者的职权和职责。院长只是经营者,其职责应是按所有者的意图和战略规划,对医院的日常经营管理负责,核心职责是提高医院的运行效率。缘于财政补助不足,行政部门将融资决策权让位于医院。在公立医院绩效评价不完善的情况下,医院院长有较大的扩张冲动;决策主体错位,完全按市场机制对医疗资源实行配置,会加速医院发展的马太效应,导致资源过度向大医院集中,增加他们的市场势力,中小医院的生存将更加艰难。四、反应和建议1.“公平优先、兼顾效率”的原则,其重点在于通过引入社会资本的方式,公立医院的服务可划分为两类,一类是体现公益性、福利性的大众医疗服务,另一类是完全遵循市场法则的特需医疗服务。大众医疗服务所需设备设施完全应由政府和卫生行政管理部门根据本地经济发展状况,制定具体服务的提供标准,按“公平优先、兼顾效率”的原则统一配置,禁止医院自主建设。政府财力有限时,可由政府作为融资主体,通过贷款、发行地方债券或PPP等模式引入社会资本,用于基础性的基建项目和设备的购买。同时,限制公立医院提供特需医疗服务的比例和数量,该部分服务完全按照市场化的要求进行管理、运作,单独核算;国家、医院按生产要素的投入比例共担经营风险、共享经营收益。凡享受特需医疗服务的个人不享受任何形式的国家医疗保险补助。将专门用于特需医疗服务的资产同服务大众医疗服务的资产、收益权区分开来,认定为非公益设施资产,可以用于抵押、担保贷款;政府也可用此部分收益和资产抵押所获资金用于大众医疗服务投资。2.提高医院运营效率在医疗需求不断增长的情况下,政府、金融机构和医院均存在一定的不理智的扩张冲动。各级政府作为宏观管理机构,往往对医院微观主体并不一定十分了解,也并熟谙金融市场规则。医院行业的特殊性和相对封闭的管理制度,使得金融机构很难准确地评估和预测客户医院现状和未来,这既不利于医院利用社会资本,也不利于资财提供者按效率的原则配置资源。政府既有意借助社会资本加速地区医疗卫生事业的发展,应将竞争机制引入医院行业。可协同金融机构,公开医院的财务信息,借助金融企业资本运作的优势,共同预测医疗服务需求未来的发展和医院经营的现状,甄别医院真实的资金需求和资源利用能力。如此,既可加强政府对医院宏观管理、项目审批的能力;又可敦促医院提高运营效率;还可减少医院和资财提供