经颈静脉肝内门体分流术治疗肝硬化的研究进展

经颈静脉肝内门体分流术治疗肝硬化的研究进展

唐成伟，教授、博士生导师。现任四川大学华西医院消化科主任、内镜中心主任、人类疾病相关多肽研究室主任。曾获国家杰出青年基金,多年来在胃肠激素、胰腺疾病、消化系统肿瘤及门脉高压等方面从事转换医学研究。现任四川省消化专委会主任委员、中华医学会消化分会消化介入组组长。各种肝病在慢性发展中多经历了肝硬化后走向肝衰竭及死亡。从肝硬化进展到死亡,所需时间显著缩短。门脉高压(portalhypertension,PH)被认为是继病因之后的推动肝功能减退的重要病理生理环节,是肝硬化的主要死因之一。研究认为门脉压力>13mmHg(1mmHg=0.133kPa),曲张静脉可能出血,>16mmHg,出血的概率升至72%。由于门脉压力检测需依靠血管介入方法,一般难以获得这一数据。临床诊断主要依靠症状、体征及影像学,通过这些方法确定PH时,门脉压力多远高于13mmHg。PH因常导致食管胃底静脉曲张出血、腹水、感染、肝肾综合征、肝肺综合征等。因此,当前治疗PH的目标主要限于缓解这些并发症。1非出血期的治疗生长抑素及其类似物、特利加压素及垂体加压素通过减少内脏血流,降低门脉压力,有助于改善门脉高动力循环状态,增加体循环血流。生长抑素及其类似物静脉持续泵入,常用于食管胃底静脉曲张出血抢救治疗,生长抑素类似物如奥曲肽等皮下注射适宜于非出血期;垂体加压素因不良反应较多而较少应用。普萘洛尔可减少心输出量,被推荐用于预防静脉曲张首次出血。但多中心临床研究表明,普萘洛尔仅使25%患者减少心输出量。因此,其预防首次静脉曲张出血的作用尚不明确。如果普萘洛尔能明显减少心输出量,对重度门脉高压患者,有可能加重门脉高动力循环,不利于各器官血液灌注。使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂抑制胃酸分泌,减少胃酸对曲张静脉的侵蚀作用,有助于预防出血。门脉高压时,因门脉血流缓慢,容易发生门静脉血栓,促进凝血的药物宜慎用。门脉高压时,肠黏膜通透性增加,肠源性感染机会增加,因此,应重视调整肠内菌群,保护肠黏膜屏障。2有回收指标下的气力压迫放空当食管胃底曲张静脉破裂出血药物治疗无效时,可用其压迫止血,其早期止血率75%,但再出血率较高,且对再出血的疗效较差,长期反复使用可产生压迫部位的组织坏死,甚至穿孔;一般放置24h,不宜持续超过3~5d,每隔12h应将气囊放空10~20min。在撤出三腔二囊管后的24h内为再出血的高峰时期,因此,气囊压迫通常作为介入、外科治疗前的过渡,为血管介入或外科分流或断流术的准备争取时间。无论是分流与断流后再拔出气囊管,出血复发的概率则显著减低。3硬化剂注射治疗旨在预防及治疗食管静脉曲张出血的内镜技术主要有结扎及硬化剂注射等方法。结扎术用橡皮筋结扎曲张的食管静脉,使结扎部位黏膜和黏膜下层局部缺血坏死,肉芽组织增生,形成疤痕,使曲张血管消失。一般需行多次,根据患者情况决定结扎间隔时间。对有胃底静脉曲张者,不宜行结扎术。硬化剂注射治疗是将硬化剂注射于血管内或血管旁,可同时辅以组织黏合剂。该方法有可能使硬化剂经注射血管流入奇静脉和肺循环,操作中应注意观察。无论是硬化剂注射治疗或内镜下结扎治疗,均为部分性断流,因未能缓解门脉高压,两者的再出血率均高达50%。对内镜治疗失败的患者应考虑门体分流降压治疗。4不同治疗融合临床技术在术后管理中的应用血管介入治疗为PH提供了一种创伤小、安全性高、疗效可靠的治疗方式,其治疗原理涵盖门体分流,局部断流及限流。以往外科分流是门体分流的惟一方法。介入分流术即经颈静脉肝内门体分流术(transjugularintrahepaticsystemicshunt,TIPS),于肝实质内在肝静脉与门静脉间建立人工分流道,它集介入穿刺、腔道成形、支架植入等技术于一体,近年临床多中心研究推荐其用于食管胃底静脉曲张出血的二级预防及难治性腹水的治疗。美国肝病学会制定的指南推荐,食管胃底静脉曲张致命性大出血时,TIPS优于外科手术,我们用TIPS抢救食管胃底静脉曲张致命性大出血的成功率>95%。但以往TIPS的两个主要并发症,分流道再狭窄及肝性脑病,曾使这一技术陷入低谷,甚至认为进入“黄昏”。随着分流支架结构和材料的进步、血管介入与消化内科在肝硬化治疗上的深入融合,TIPS迎来了其发展的第二个春天。新型的覆膜支架使分流道血流与肝组织隔离,阻止胆汁向分流道漏出或肝组织向分流道内过度生长。循证医学研究表明,覆膜支架较裸支架明显降低TIPS术后分流道狭窄率,从57.6%降至11.6%。辅以术后恰当的抗凝治疗,国内多家医院TIPS后3年支架通畅率约为70%。随着恰当分流道的选择,TIPS术后肝性脑病也明显减少,较多发生于术后半年内,发生率约为16%,发生率与术前肝功级别呈明显正相关。幸运的是,绝大多数患者肝性脑病呈良性经过,适当补液和抗感染后很容易恢复。TIPS术后综合内科治疗对TIPS的远期疗效甚为重要,目前的处理理念已从单纯强调手术的“一阵子”,进展到术后维护“一辈子”,国内成都、西安、重庆、云南等TIPS治疗团队均设立了长期随访机制,明显改善了肝硬化TIPS术后患者的生存时间和质量。曾经将TIPS定位于肝移植前的过渡治疗,随着内科治疗与TIPS技术的充分融合,多数肝功为ChildC级的患者从死亡线上挽救回生命后,经过细致的内科治疗,肝功得以改善,减少了对肝移植的需求。作为断流术,胃冠状静脉栓塞多在TIPS手术同时,将栓塞材料经门脉系统送入胃冠状静脉,较内镜注射硬化剂等更有效、安全地阻断曲张静脉。对部分患者也可经皮肝穿刺途径等完成断流。部分脾动脉栓塞对整体门脉高压起到限流的作用。目前主要用于PH合并脾功能亢进的患者,与传统的手术比较,可避免术后脾、门静脉血栓及对肝功的损伤。脾动脉栓塞术后,不仅减弱了脾肿大对血细胞的吞噬、破坏作用,而且使有效的脾实质减少,减少流入门静脉的血流,降低了门脉压力,减少了出血的几率。根据患者的具体情况,介入分流、断流或限流三种不同的处理方式可以单独实施,也可以两两组合或三种方案组合应用。5不同类型肝损伤的治疗未来应考虑更外科分流可分为完全、部分与选择性分流,不同的分流手术在于门静脉血流的分流量不同而已。断流术主要包括贲门周围血管离断术、食管下端胃底切除术、食管下端横断术和胃底横断术。肝移植是治疗终末期肝硬化的重要方法之一,但全球肝源缺乏、费用昂贵,短期内难以大规模开展。总之,PH在不同的发展阶段应视具体情况进行恰当的系统治疗和阶梯化治疗。随着影像技术的飞速发展,增强CT、MRI血管重建可清晰显示整个门静脉系统及肝静脉状况,有助于在治疗决策上考虑分流抑或是断流等的恰当时机。相比