桡动脉鼻咽窝上行穿支逆行皮瓣的临床应用

桡动脉鼻咽窝上行穿支逆行皮瓣的临床应用【摘要】目的探讨桡动脉鼻咽窝上行穿支逆行皮瓣的临床应用效果。方法用该皮瓣修复手部创面及虎口狭窄17例。结果16例全部成活，1例部分浅层坏死，经植皮愈合，术后随访外形、功能良好。结论桡动脉鼻咽窝上行穿支解剖位置恒定，血供丰富，皮瓣较薄，外形美观，并且血管蒂旋转点远，可达手部较远端创面，是修复手部软组织缺损理想的选择。

【关键词】前臂上行穿支头静脉外科皮瓣

不带桡动脉的前臂逆行筋膜瓣已广泛应用于临床［1］，但该类皮瓣旋转点高位，对手部远端创面修复应用局限。我们以桡动脉鼻咽窝上行穿支为蒂的前臂桡侧逆行皮瓣修复手部软组织缺损，临床应用17例，效果满意，报道如下。

1资料与方法

一般资料

本组共17例，男11例，女6例；年龄9～45岁，平均30岁。机器绞压伤11例，鞭炮炸伤6例。其中手掌、手背伤口、拇指脱套伤共8例，虎口狭窄9例，新鲜伤口均急诊修复，皮瓣最大面积10cm×8cm，最小7cm×5cm，皮瓣旋转点至皮瓣顶端最长19cm。

应用解剖

前臂桡侧筋膜皮肤的血液供应，主要来自肌间隙筋膜皮肤穿支血管，桡动脉在远端发出的鼻咽窝穿支，相当于桡骨茎突远方cm处发出恒定的皮支，起始部外径为mm，进入浅筋膜后恒定地分成上行支及下行支，上行支分布于前臂远端桡侧皮肤，在头静脉周围存在恒定的头静脉旁血管网及头静脉壁血管网［2］。

手术方法

皮瓣设计

以前臂桡侧头静脉走行为轴心线设计皮瓣，鼻咽窝为旋转点，皮瓣近侧低于肘横线，两侧不超过掌背侧中份，根据受区情况在前臂桡侧设计皮瓣。

皮瓣的切取

首先切开蒂部，由皮下向两侧游离，保留2～3cm宽的筋膜蒂，于近端切开皮瓣边缘，确认头静脉走向后适当调整，使头静脉位于皮瓣中央。切开四周，在肌膜浅层由近向远端掀起，皮瓣内带头静脉及桡神经浅支，可带或不带前臂外侧皮神经。松开止血带观察皮瓣血运良好后，经皮下隧道或开放隧道转移至受区。供区宽小于4cm可直接缝合，其余均用皮片一期覆盖，植皮区拆线后仍用棉敷料加压4～6周。

神经吻合

对拇指脱套伤病例显微镜下将桡神经浅支与拇尺侧指神经残端用9/0线无张力下端端缝合神经外膜。

2结果

16例皮瓣全部成活，1例因皮瓣切取时蒂部预留皮肤不足，缝合后有张力，经间断拆线减张后皮瓣部分浅层坏死，经植皮愈合。术后随访2～9个月，皮瓣质地优良，外形美观，无皮下色素沉着及溃疡，拇指两点辨别觉4～6mm，无感觉错位分离。

典型病例：男，45岁。外伤术后致左虎口狭窄20个月。患者20个月前因左手复合伤在外院治疗，左拇指、示指自近节近端缺如，虎口狭窄。虎口距离：右68mm，左29mm，中环小指近节创伤性关节炎并骨不连，指间关节活动差，左手功能严重受损。由于患者不接受指关节置换、拇指再造等重建手术，我们在开大虎口的同时加深虎口，用左桡动脉鼻咽窝上行穿支逆行皮瓣7cm×6cm修复，皮瓣完全成活。4周拔除固定虎口的克氏针，指导功能锻炼，左手能满足患者抓握等动作。随访6个月，皮瓣无挛缩、臃肿、溃疡等情况，左前臂皮瓣供区愈合良好。

3讨论

皮瓣的命名

张世民等对桡动脉远段穿支血管和前臂筋膜皮肤的血供特点进行了研究［3］，以桡动脉鼻咽窝穿支形成前臂桡侧皮瓣，皮瓣内带有桡神经浅支或其分支、头静脉或其属支及其营养血管，称为鼻咽窝穿支皮瓣。我们利用桡动脉鼻咽窝上行穿支为蒂设计皮瓣，命名由此而来。

皮瓣的血供特点

桡动脉深支在桡骨茎突至第1、2掌骨间隙行程中，在鼻咽窝内恒定发出1～2个穿支，起始直径mm左右，其与桡神经浅支主要营养血管及头静脉营养血管有恒定吻合。上行穿支动脉有1～2支伴行穿静脉，穿静脉联系筋膜皮肤的各层静脉血管网与回流至鼻咽窝深部桡动脉深支的伴行静脉，从而保证了皮瓣的血供及回流。

手术要点

术前应用多普勒超声于鼻咽窝探测明确上行穿支动脉后，术中不必解剖血管蒂的穿支血管，以免损伤，保留2～3cm宽的筋膜蒂。先于近端切取，以头静脉走行为轴心线调整皮瓣，由近向远切取。如皮瓣较大，则采取开放隧道，并在蒂部预留一定范围皮肤，防止蒂部缝合后张力过大影响供血及回流。本组病例均未在蒂部结扎头静脉，结果皮瓣并不因此淤血坏死。丁小珩等［4］临床应用前臂桡侧复合血管网皮瓣的22例中，结扎了其中16例头静脉，从皮瓣成活上二者无明显区别。因此，我们认为本皮瓣成活的关健在于避免术中损伤穿支血管和血管蒂受压。

皮瓣的优缺点

本皮瓣不影响前臂及手的血供，手术不需解剖血管蒂穿支血管，成活率高，操作简单、安全，并且皮瓣质地优良，修复后外形不臃肿。皮瓣旋转点位于较远的解剖学鼻咽窝，可修复较远端手部创面。带桡神经浅支与受区神经吻合，恢复感觉功能。本组3例全拇指脱套伤，我们将桡神经浅支与拇尺侧指神经吻合，外形及感觉均良好，不需要二期矫形。

不足之处是皮瓣切取后近期内对虎口及前臂远端感觉影响，经术后观察半年以上则逐渐减轻。同时在前臂桡侧遗留瘢痕，供区欠隐蔽。采用在拆线后用棉敷料在植皮区加压4～6周，2个月内杜绝日光暴晒，避免其色素沉着及瘢痕挛缩，一定程度上弥补了皮瓣供区暴露的缺点，取得满意效果。

【参考文献】

［1］柴益民，吕国坤，陈彦，等.带前臂皮神经营养血管蒂岛状皮瓣的临床应用［J］.中华显微外科杂志，1998，21(1)：1517.

［2］劳杰，张高孟，顾玉东，等.桡动脉鼻咽窝段皮支皮瓣的应用解剖［J］.中国临床解剖学杂志，1995，13(2)：106107.

［3］张世民，顾玉东，