中国高血压人群特点++再认识ARBHCTZ临床价值

解析中国高血压人群特点

再认识ARB/HCTZ临床价值

全球高血压状况(WHO)全球10亿高血压患者(中国2亿)8亿需要立即干预(中国1.6亿)710万人由于血压升高而过早死亡 （中国150万人） 全国每年心血管病死亡300万人，其中一半与高血压有关

180160140120100806040200180160140120100806040200116.2123.337.940.652.560.457.860.054.335.9Men98.583.138.433.038.241.6Women77.1107.373.662.167.3147.5151.780.472.298.5102.1106.2202559.744.0161.8147.92000EstablishedmarketeconomiesFormersocialisteconomiesIndiaLatinAmericaandtheCaribbeanMiddleeasterncrescentChinaOtherAsiaandislandsSub-SaharanAfricaNumberofpeoplewithhypertension(millons)KerneyPK,etal.Lancet2005;365:217-223全球和中国高血压流行趋势中国高血压人群流行情况我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每年新增高血压1000万，目前全国高血压患者至少2亿；每5个成人中就有1人患高血压；高钠低钾膳食是我国高血压患者发病的主要危险之一我国高血压人群从南到北，高血压患病率递增，不同民族之间存在差异我国是脑卒中高发区，卒中/MI=5:1，高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键我国高血压患者总体知晓率、治疗率和控制率较低，分别低于50％、40％和10％中国高血压防治指南2010中国人群高血压患病率（％）

年 年龄 样本数 高血压患病率△（%）1958-1959 >15 739,2045.11979-1980 >15 4,012,128 7.7 ↑411991 >15 950,356 13.6 ↑542002 >18 272,023 18.8 ↑312009 >18 局部数万人 25？ ↑33？中国高血压防治指南20102520101550197919912002(年)高血压患病率(%)城市农村10.86.216.311.118.619.3中国城市和农村高血压患病率变化趋势卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告20077060504040302010015~20~30~25~35~45~55~65~40~50~60~70~≥75高血压患病率(%)(岁)男性女性合计中国人群不同年龄高血压患病率卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告20072002年我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平全国居民营养与健康状况调查2002年*《中国居民膳食指南(2007版)》推荐农村城市g/d推荐*高钠低钾膳食是中国人群高血压发病最主要的危险因素中国高血压防治指南2010每日平均钠和钾离子摄入量

中国与日本或美国中年男性比较钠摄入量钾摄入量中国中国日本日本美国美国245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中国K/Na=0.15日本K/Na=0.23美国K/Na=0.45盐摄入量:中国高于日本和美国盐摄入量:中国高于欧美北方高于南方IanJBrownetal.InternationalJournalofEpidemiology2009;38:791–813中国北方男性中国北方女性中国南方男性中国南方女性英国男性英国女性美国男性美国女性巴西女性澳大利亚女性巴西男性澳大利亚男性加拿大1998年至今全球平均尿钠排出量情况(mmol)

北方:

每人每天约12-18g

南方:

每人每天约7-8g[1]我国高血压发病率分布表现出北高南低的特点WHO建议每人每日食盐摄入量<5g[2]中国高血压防治指南201016.

CHINESEJOURNALOFCEREBROVASCULARDISEASES20041(5)中国卒中发病率也呈现出类似的分布特点这种北高、南低现象直接与北方盐负荷高于南方相关在脑卒中防治中应注意这个问题中国人群高血压与心血管风险关系的特点我国心脑血管死亡占总死亡人数40%以上，其中高血压是首位危险因素，每年300万心血管死亡中至少一半与高血压有关脑卒中的年发病率为250/10万，冠心病事件的年发病率为50/10万，脑卒中发病率是冠心病事件发病率的5倍我国高血压人群脑卒中/心肌梗死发病比值约5~8:1，西方高血压人群约1:1，脑卒中是我国高血压人群最主要的并发症，控制高血压是预防脑卒中的关键中国高血压防治指南2010中国卒中死亡率高于西方人群

WHO2006Redonetal,Stroke2010Yearlyadjustedmortalityrateby100,000inhabitantsUSACanadaChinaAfricaEurope180.0160.0140.0120.0100.080.060.040.020.000.00.250.512481632<100100-110120-130140-150160-170>=180RR&95%CI<100100-110120-130140-150160-170>=1800.250.512481632Systolicbloodpressureatbaseline(mmHg)中国人群收缩压与卒中关系更密切APCSC

CHDStroke17%35%PAR2.08(1.70-2.47)3.84(3.43-4.30)RR(95%CI)*(HPTvs.NT)1.5million4millionEstimatedNo.ofevents/yrCHDStroke*EstimatedfromChineseCohortStudiesCollaboration—ZhangXHetal.卒中是中国高血压人群最主要的并发症strokeIHDOthervasculardiseases568.30200400600

Ruralmen

Ruralwomen

Urbanmen

Urbanwomen

Agestandardizedmortality(1/100,000/year)58.3%15.1%26.6%53.1%29.3%17.6%54.2%15.6%30.2%51.3%28.9%19.8%549.8410.6397.8StrokeandCVDDeathsinChinesepopulationaged35yandover卒中是中国高血压人群最主要的死亡原因中国高血压人群降压治疗的益处

中国4项大型随机对照试验表明：

SBP9mmHg/DBP4mmHg脑卒中

36%冠心病3%总血管事件34%中国高血压防治指南2010

中国高血压患者知晓率治疗率控制率低我国2次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查n=950356

15岁n=272023

18岁我国15组人群知晓率、治疗率和控制率变化知晓率治疗率控制率中国高血压防治指南20102009年中国高血压控制率仅为31.1%

合并并发症的患者达标率更低血压达标标准：糖尿病或肾病患者血压<130/80mmHg其他患者<140/90mmHg开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者2009年4月-6月，共纳入全国22个城市，100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科

5186例高血压患者总体伴冠心病伴糖尿病血压达标率(%)0.005.0010.0015.0020.0025.0030.0035.0040.0045.0050.0031.1%31.3%14.9%13.2%伴肾脏疾病21.胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究，中华心血管病杂志2010年3月高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率目标血压：高危患者的血压目标证据不足在患者能够耐受的情况下，逐步降压达标一般高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年（≥65岁）患者的收缩压降至150mmHg以下；如能耐受还可进一步降低伴有肾脏疾病、糖尿病、或病情稳定的冠心病的高血压患者治疗宜个体化，一般可将血压降至130/80mmHg以下；脑卒中后的高血压患者一般血压目标为140/90mmHg以下舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐步实现降压达标中国高血压防治指南2010高血压治疗目标

高血压药物治疗的原则

小剂量初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，并根据需要，逐步增加剂量优先选择长效制剂尽可能使用一天1次给药而持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，有效预防心脑血管并发症

联合用药2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗对血压≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定配比复方制剂

个体化根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。中国高血压防治指南2010本指南建议CCB、ACEI、ARB、利尿剂和

受体阻滞剂及其低剂量固定复方制剂，均可作为降压治疗的初始用药或长期维持用药，单药或联合治疗应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，合理使用药物，优先选择某类降压药物，有时又可将这些临床情况称为适应证中国高血压防治指南2010

高血压药物选择的建议CCB:钙拮抗剂ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂ARB:血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αC+BC+DC+AD+AFCADB选择单药或联合降压治疗流程图确诊高血压血压<160/100mmHg低危患者血压≥160/100mmHg

；高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象：第一步第二步加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滞剂C：钙拮抗剂D：利尿剂F:复方制剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；α：α阻滞剂治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药小剂量联合治疗单药治疗中国高血压防治指南2010降压联合治疗方案推荐D-CCB+ARB 利尿剂+

阻滞剂 ACEI+

阻滞剂D-CCB+ACEI

阻滞剂+

阻滞剂 ARB+

阻滞剂ARB+噻嗪利尿剂

D-CCB+保钾利尿剂 ACEI+ARBACEI+噻嗪利尿剂 利尿剂+保钾利尿剂 中枢作用药+

阻滞剂D-CCB+噻嗪利尿剂 D-CCB+

阻滞剂 D-CCB:二氢吡啶类钙通道阻滞剂ACEI:血管紧张素转换酶抑制ARB:血管紧张素受体拮抗剂中国高血压防治指南2010优先推荐 一般推荐 不常规推荐中国高血压治疗策略的再思考鉴于高盐与AngII活性及醛固酮的激活有关而ARB可以直接降低醛固酮的活性双重排钠扩血管协同降压不良反应消减中国人群降压达标优选组合ARB+HCTZ利尿剂（D）既往盐-盐敏感性高血压的药物治疗

首选

“V”类药高盐摄入引起靶器官损害的作用机制

血流动力学和非血流动力学Cardiac

hypertrophyStiffnessof

arteriesRAASLevelof

BPDietarysalt

intake9.NephrolDialTransplant.2005Dec;20(12)2610-2.Epub2005Oct12.高盐直接激活局部组织RAS无需依赖血压升高等血流动力学改变高盐摄入导致组织AngII浓度升高*P<0.05,与正常盐量相比Dahl盐敏感公鼠分为两组接受正常盐量(0.3%NaCln=6)或高盐量(8%NaCl)饮食三周10ClinicalandExperimentalHypertension,4:355–367,200512011010090807030150PlasmaHeartKidneyAngiotensinII(pg/mlplasmaorpg/gtissue)**NormalSaltHighSalt11.Takedaetal.

Endocrinology2000;141:1901-1904*p<0.05vscontrol对照组高盐摄入醛固酮水平醛固酮合成活性醛固酮合成

mRNA0pg/mg/h40200302002x103103%mRNAmolecules/

µgoftotalRNA***5030104010

高盐摄入引起心肌醛固酮水平升高

非血流动力学机制12.Duprezetal,AmJCardiol1993.血浆醛固酮水平与左室质量呈正相关Aldosterone(ng/dL)r=0.559p<0.001454035302520151050050100150200250Leftventricularmassindex(g/m2)13.Duprezetal,EurHeartJ1998.Plasmaaldosterone(ng/dL)30252015105000.5r=0.795p<0.0021.52.02.5Proximalarterialcompliance(mL/mmHg)1.0血浆醛固酮水平与血管顺应性呈负相关利尿剂（氢氯噻嗪）排尿利钠扩张外周血管常用降压药物

ARB

阻断AT1受体扩张血管减少醛固酮分泌排钠保钾

-受体阻断剂阻断受体，减缓心率抑制心肌收缩力减少心排出量ACEI抑制ACE减少醛固酮分泌排钠保钾CCB与钙离子通道受体结合舒张血管ARB+HCTZ联合治疗

双重排钠扩血管协同降压ARB与小剂量利尿剂

联合用药降压达标率最高38.LawsonHealth