城镇职工基本医疗保险

城镇职工基本医疗保险第一部分医疗保险基本理论和我国医疗保险发展历史1.医疗保险基本理论目录2.我国医疗保险制度概况2几个主要术语：起付线、共付比例、最高限额、补偿范围我国医疗保障体系采取3+1医保结构起付线：医疗保险给予费用报销的门坎，医疗费用在起付线以下由患者自付，起付线以上由医保基金按比例报销共付比例:起付线以上由患者和医保基金分别支付的比例最高限额：一年内医疗保险报销的最高额度补偿范围：由省、市人社部、卫生部等规定的可以报销的医疗诊疗项目、药品、医疗设备的范围1.1医疗保险基本理论我国医疗保障体系采取3+1医保结构“3”指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险“1”指城镇和农村医疗救助系统1.2我国医疗保险制度概况医疗保险类型参保对象资金来源覆盖比例（或人数）2010年覆盖率城镇职工基本医疗保险城镇职工个人+用人单位2.37亿97%个体工商户和自由职业者全部由个人支付城镇居民基本医疗保险城镇未就业人员（含在校学生)个人+各级政府补贴1.94亿新型农村合作医疗保险农村户籍人口个人+各级政府补贴8.36亿96%城乡医疗救助制度城乡低保家庭、五保户和其他经济困难家庭成员各级政府财政+慈善捐赠--1.2我国医疗保险制度概况数据来源：2010年中国卫生统计年鉴目录2.1.背景介绍第二部分城镇职工基本医疗保险2.2.基本原则2.3.参保对象2.4.基金筹资和管理2.5.参保职工医保待遇2.6.医疗服务管理61998年之前实行公费医疗和劳保医疗制度劳保医疗，指职工就医时除交挂号费外，其他医疗费用全部由企业负担。企业职工供养的直系亲属，还可享受劳保医疗补助待遇公费医疗，即指对政府机关及下属事业单位、社会团体等的员工实行免费医疗，资金主要来源于各级财政劳保医疗和公费医疗存在的主要弊端：对单位和个人没有约束力，导致过度医疗，资源浪费企业的负担过重是计划经济条件下的制度，和我国新建立的市场经济不符合2.1背景介绍为了降低医疗费用、减轻企业负担及适应市场经济的需要，从80年代开始探索医疗保险制度改革1989年起，在吉林四平、辽宁丹东、湖北黄石、湖南株洲进行医保改革试点1994年起，在江苏镇江、江西九江进行社会统筹和个人账户管理的改革试点1998年国务院发布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》全国范围内实施并不断完善城镇职工基本医疗保险制度2.1背景介绍（续）2.2开展城镇职工医保的基本原则

各地区可以根据当地经济条件确定资金收缴情况，并根据医保资金情况确定医保报销的范围、报销比例，如，上海经济水平较高，单位和职工缴纳的资金较多，医保报销的比例相对比较高。实行属地管理，即职工可以参加单位所在城市的医保。1、基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应2、基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担3、基本医疗城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理4、保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合实行城镇职工医保的基本原则9不同城市医保缴费和医疗保障水平的比较2.2.开展城镇职工医保的基本原则（政策解读）城市单位缴费比例三级医疗机构住院报销起付线（元）三级医疗机构住院报销比例上海12%850-95085%-92合肥8%60080-90%徐州7%90080-91%南昌6%850-950参考文件：上海、徐州、合肥、南昌城镇职工基本医疗保险办法2.2开展城镇职工医保管理部门制定基本医疗服务范围、标准和医药费用结算办法，制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应管理办法制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法劳动保障部、卫生部及相关部门制定定点药店购药药事事故处理办法国家药监局由于绝大部分医生都没有实施过术中放疗，所以无法确定新产品对实施术中放疗是否有帮助。省市劳动保障部门由于绝大部分医生都没有实施过术中放疗，所以无法确定新产品对实施术中放疗是否有帮助。社会保险经办机构中央政府主要负责制定城镇职工医保的基本原则、标准相关法规地方政府根据中央发布的相关文件，制定实施的具体细则，以及监督执行参考文件：《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》11城镇所有用人单位及其职工，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定参考文件：《国务院关于建立城镇职工基疗保险制度本医的决定》2.3参保对象各种类型城镇职工参保缴费和医保待遇情况（以上海为例）：2.3参保对象（续）对象缴费待遇企业员工个人+单位基本医保按规定报销自由职业者和个体经济组织个人基本医保按规定报销退休职工不用缴费基本医保按规定报销公务员、事业单位在编员工不用缴费或个人+单位+财政补助公费医疗或基本医保+公务员医保补助伤残军人单位+个人，无劳动能力者由财政支付基本医保+军人医疗补助离休干部、老红军不用交全额报销以市为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，单位和个人一起缴纳，按月缴费，单位交纳本单位员工工资总额的6%左右，员工交本人工资的2%，退休人员不需缴费。随着经济增长缴费率可以增加实行统帐结合，即“统”指社会统筹基金，“帐”指个人账户

医保资金来源

2.4.1资金筹集办法30%左右职工缴纳工资2%社会统筹基金个人账户单位缴纳职工工资总额6%左右70%左右参考文件：《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》2.4.2城镇职工医保资金现状《2010年中国卫生统计年鉴》统计数据显示，

从2006年起到2009年城镇职工医保基金收入与支出一直增长，这与医保覆盖率的提高有关，城镇医保结余资金达超过3000亿元，为提高医疗保障水平提供资金支持数据来源：2010年中国卫生统计年鉴实行统帐结合，即社会统筹和个人账户，统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占个人账户资金是个人所有，不得提取现金，但可结转使用和继承社会统筹资金由医保机构统一管理，专款专用2.4.3医保基金管理类型来源用途个人账户个人缴纳资金+单位缴纳30%门诊治疗及住院治疗的自付部分社会统筹基金单位缴纳住院、特殊病种门诊医疗费统筹基金使用示意图

统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由各地区根据以收定支、收支平衡的原则确定补充保险解决主要由统筹基金支付，个人负担一定比例个人帐户支付或个人自负2.4.4社会统筹基金的使用起付线年工资10%左右最高自付限额年工资4倍左右17......解决参保职工的门诊或小额医疗费用，同时为职工年老体弱时积累部分资金个人帐户基金只能用于支付在定点医疗机构或定点零售药店发生的，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围内的医药费用个人消费采取划账的形式，由医保经办机构定期与定点医疗机构和定点药店结算。个人账户原则上不得提取现金，禁止用于医疗保障外的消费支出。2.5.5个人账户使用和管理建立个人账户的目的个人账户的使用个人账户的管理参考文件：关于加强城镇职工基本医疗保险个人帐户管理的通知[文号:劳社厅发〔2002〕6号2.5.6医保基金流动图医保基金统筹账户

个人账户门诊费用、大病门诊和住院费用中自付部分大病门诊、住院统筹基金支付部分个人上年度月平均工资的2%本单位上年度员工月平均工资的总和的6%参加医疗保险的目的是在疾病发生时得到一定的经济补偿，即保险机构根据参保人员病情、医疗费用，及补偿标准给予报销城镇基本职工医保报销需条件如下：在职必须是在定点医疗机构就医、或者是在定点药店配药；必须在规定的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准和药品目录范围内各统筹地区根据“以收定支，略有结余”的原则确定报销比例有关人员的医疗待遇2.5参保职工医疗待遇医保报销药品2.5.1职工医保药品报销范围国家医保目录=甲类+乙类（2151)甲类（503）乙类（1624）国家基本药物(497）医保报销药品目录

医保药品目录=甲类+乙类国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2009版)包括药品2151个（包含20个限工伤保险，4个仅限生育保险药品），其中甲类503个(100%报销)，乙类1624个(70-80%报销)。各地可根据自身情况对药品进行增减，但增减数量不得超过药品总数的15%。国家基本药物目录国家基本药品目录（2012年，基层医院版包括497个药物品种,全部纳入医保药品甲类目录各省市可根据自身情况适当调整

对不同类别的医疗服务、不同年龄层给予不同的起付线、报销比例为了鼓励参保人员到基层医疗机构就医，到基层医疗机构就医报销的比例更高（以上海为例）2.5.2参保职工医疗待遇2.5.2参保职工医疗待遇（续）医疗服务类型职工类型起付线（元）报销比例（一级指一级医疗机构，其他类似）门诊、急诊在职44岁以下1500一级：65%二级：60%三级：50%44岁以上一级：75%二级：70%三级：60%退休69岁以下700一级：80%二级：75%三级：70%70岁以上一级：85%二级：80%三级：75%2.5.2参保职工医疗待遇（续）医疗服务类型职工类型起付线（元）报销比例住院、急诊室观察在职职工150085%退休人员2000.12.31前退休:7002001.1.1.后退休:120092%门诊大病在职085%退休092%家庭病床080%2.5.3相关人员的医疗待遇...待遇同原公费医疗，管理办法由省、自治区、直辖市人民政府制定.二等乙级以上残疾军人待遇同原公费医疗，费用由保险机构单独列支个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人帐户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策离休人员、老红军退休人员公务员参考文件：《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》2.5.3相关人员的医疗待遇(续）...不建立个人帐户，享受医保规定支付范围内的医疗保险待遇，全额报销，其发生的医疗费用单独结算、单独管理离休干部医疗实行定点医疗制度，由离休干部自主选择本市范围内的一、二、三级医疗机构各一所.二等乙级以上残疾军人在参加基本医保基础上，对伤残军人给予医疗补助，补助资金列入当年财政预算在符合基本医疗保险报销范围内，按政策由个人支付的部分由伤残军人医疗补助见2.5.2部分在享受基本医疗保险的基础上，还得到公务员医疗补助退休人员：住院