凝血功能检测

凝血检测的临床应用目前有数项针对凝血系统的检测，包括凝血酶原时间(prothrombintime,PT)、活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime,aPTT)及其他；这些检测可在多种临床情况下安排进行。本专题将总结可常规用于临床的凝血检测的应用原则和结果解读。有关在特定临床环境中使用这些测试的其他信息将单独列出：●原因不明的出血-（参见“有出血素质的成年患者的方法”和“有出血症状的孩子的方法”）●术前检查-（见“术前止血评估”）●监测抗凝治疗：•华法令-（参见“华法林和其他VKA：剂量和副作用”，“监测（PT/INR）”一节）•肝素-（参见“肝素和LMW肝素：给药和不良反应”，关于“给药和监测”部分）•直接口服抗凝剂-（参见“直接口服抗凝剂和肠外直接凝血酶抑制剂：给药和不良反应”）血小板功能检测也分别详细讨论。（请参阅“血小板功能测试”。）保证准确的测试结果样品采集和处理-凝血测试必须在血浆而不是血清上进行，因为它们在血清制备过程中与凝结的细胞成分一起被除去。准确的凝血测试需要采集血液样本并妥善处理。以下参数对于确保准确性非常重要：●采集管-用于检测凝血的样品必须被吸入含有凝血抑制剂的试管中，凝血抑制剂可以在试验开始时除去。柠檬酸钠溶液（3.2％柠檬酸钠）在一个浅蓝色的顶部管是最常用的。固定管中的柠檬酸盐溶液的量，以便当管被适当填充时提供适当比例的一份柠檬酸盐溶液与九份全血。红细胞增多症患者由于血浆容量减少需要去除一些柠檬酸盐。（请参阅下面的“干扰源”。）●血容量-管中必须充满足够的血液，以提供适量的柠檬酸盐与全血。未充满的管道可能导致人为延长凝血时间。不应该封管，否则会导致加入的血量不正确[1]。管子必须填满全部收集量的90％以内。如果管子未充满，可能会导致结果不准确。应该丢弃不正确填充的管，并要求新的抽取[2]。●混合-由于蓝顶管中含有液态柠檬酸钠溶液，放血后应尽快倒置几次，以便将柠檬酸盐溶液与血液混合。不要摇动管子，否则会导致溶血，并可能导致结果不准确。●经过的时间和温度-应及时检测样品，以防止不稳定的凝血因子（尤其是V和VIII和S蛋白）降解;凝血因子大量降解可能导致凝血时间的人为延长[3]。静脉切开与检查之间的总时间不应超过24小时。在从细胞分离血浆之前，初级凝固管不能冷冻。干扰源-如果出现下列情况，可能会出现不准确的结果：●静脉溶液-理想情况下，凝血标本应通过经皮放血获得。从经皮采血抽血时不需要丢弃血管[4,5]。然而，在重症监护病房中，通常从留置导管获得凝血测试。样品必须不含通过留置静脉输送的溶液，这可能会稀释样品和/或引入肝素。这对于从中心静脉导管或端口获得的血液来说尤为重要，这些血液经常被肝素或柠檬酸盐溶液冲洗，导致人工延长凝血时间[6-9]。当从留置管线取样时，首先取出的毫升数被丢弃，所需样品从第二个注射器或管中取样，以避免溶液在管线中被污染。●抗凝剂-良好的医疗实践要求实验室对抗凝治疗的意识，因为这可能会极大地影响试验解释和患者护理。这可以由医生作为订单输入程序的一部分，由实验室人员检查电子病历中的患者药物，或通过直接联系订购医师来完成。●其他物质-脂血，高胆红素血症和溶血都可能干扰凝血时间的测定。如果不可能避免这种干扰，则样品的稀释可以允许估计凝血时间。样品稀释的需要可以由实验室在测试时进行评估。红细胞增多症（例如血细胞比容>55％）导致血液采集管中的血浆量相应减少。因此，红细胞增多症患者需要切除部分柠檬酸盐溶液，以保持柠檬酸盐与全血的正确比例，并防止人工延长凝血时间[10]。对于严重贫血没有相应的建议。对于这种情况，最好的办法是了解潜在的干扰情况，如果需要准确的凝血时间进行病人护理，请联系凝血实验室进行适当收集指导。类型的分析和具体的测试凝血时间-凝血时间测量加入各种物质时血浆凝结的时间。蓝色顶部收集管中的柠檬酸盐螯合收集管中的钙，使得凝固不能进行，因为在活化的细胞表面或磷脂上装配凝固因子复合物需要钙。克服螯合剂的足够钙在试验开始时加入到磷脂和引发剂（凝血酶原时间的组织因子[PT];二氧化硅或硅藻土用于活化凝血活酶时间[aPTT]）。PT和aPTT试剂的确切组成是专有的，一般没有公开。PT仪器试剂系统使用国际标准化比率（INR）标准化。（请参阅下面的“凝血酶原时间（PT）和INR”）。尽管PT和aPTT提供了血块形成的总体评估，但是它们不提供关于血纤维蛋白交联或血块溶解的信息，因此将对因子XIII功能异常或异常纤维蛋白溶解不敏感。凝血酶原时间（PT）和INR--凝血酶原时间（PT）测量暴露于组织因子时血浆凝结的时间，组织因子评估凝固的外在和普通途径（图1）。（参见“止血概述”，关于“外在途径”和“止血概述”的章节，“凝血酶生成”部分。）通过在组织因子和磷脂存在下重新校准柠檬酸化的患者血浆并确定形成纤维蛋白凝块所花费的时间来进行PT测试。纤维蛋白凝块的形成通过视觉，光学或机电方法来检测。结果以秒为单位进行测量，并与对照值和/或INR一起报告。PT的正常范围因实验室和试剂/仪器组合而异，应使用当地的机构范围。在大多数实验室中，正常范围大约是11到13秒。INR是无量纲的。它是根据世界卫生组织（WHO）开发的国际参考凝血活酶试剂获得的患者PT与对照PT的比率计算的，使用以下公式[11]：INR=[患者PT÷对照PT]ISIPT的对照值是从≥30新鲜正常血浆中处理的患者材料相同的实验室的平均正常PT。ISI（国际敏感指数）是基于国际参考凝血活酶试剂;然而，在每个实验室对每个PT试剂和仪器确认ISI值是有用的，以考虑处理和设备性能的影响[12,13]。与PT不同的是，在正确校准的任何实验室使用任何凝血活酶试剂/仪器系统测试的血液样品的INR结果是相似的。这可以比较患者在不同时间和/或地点进行的检测，这对于华法林监测是非常有益的（参见“华法林和其他VKAs：给药和不良反应”）。INR的使用对于研究研究比容>55％）可以人为延长aPTT。（请参阅上面的“样品收集和处理”。）凝血酶时间（TT）-凝血酶时间（TT）测量凝血的最后一步，即纤维蛋白原向纤维蛋白的转化（图1）。通过在稀释的凝血酶（牛[牛]或人）存在下温育柠檬酸血浆并测量凝块形成的时间来进行测试[19]。TT的正常范围因实验室和试剂组合而异;在大多数情况下大约是14到19秒。如果纤维蛋白原水平低，或者在样品中存在抑制凝血酶的抗凝血剂，凝血酶时间会延长。与PT和aPTT不同，凝血酶时间不被用作止血异常的初始筛选测试。TT可用于以下临床设置：●对延长PT和aPTT的患者进行评估-（见下文“延长PT和aPTT”和“延长PT和/或aPTT，无出血或血栓形成”一节）●评估遗传性纤维蛋白原疾病-（参见“纤维蛋白原疾病”，关于“遗传性遗传缺陷”一节）●检测样品中的肝素。如果肝素存在，则TT将显着延长，并且立止血时间将是正常的。（请参阅下面的“立法委时间（RT）”）以下附加条件可能会导致TT的延长，尽管在最初的评估中TT并不常用[20]：●抗凝剂-肝素，LMW肝素和直接凝血酶抑制剂（如比伐卢定或阿加曲班）会延长TT。相反，口服直接Xa抑制剂丹达巴相，磺达肝素和华法林不延长凝血酶时间。（参见“直接口服抗凝剂和肠外直接凝血酶抑制剂：给药和不良反应”，“直接凝血酶抑制剂”一节。●获得性纤维蛋白原异常-一般来说，如果血浆纤维蛋白原水平<100mg/dL，TT会降低低纤维蛋白原血症;TT也可以延长dysfibrinogenemias。（见“纤维蛋白原疾病”）●DIC-在弥散性血管内凝血（DIC）中，凝血因子消耗和消耗，纤维蛋白溶解增加。这可能导致延长的TT，既从纤维蛋白原的消耗，又从纤维蛋白降解产物的效果，既抑制凝血酶又干扰纤维蛋白聚合。重要的是，抗凝血因子也可能被耗尽，TT并不能反映整个止血的情况。（见“成人弥散性血管内凝血的临床特征，诊断和治疗”，关于“临床表现”一节）●肝脏疾病-肝脏疾病可能与纤维蛋白原生成减少和TT延长有关。重要的是，肝病也与抗凝血因子的产生减少有关。因此，肝病患者可能有血栓形成和出血事件的风险，而TT并不能反映整个止血图片[21]。（见“肝病患者止血异常”，“肝功能障碍的影响”一节。）●低白蛋白血症-低白蛋白血症患者可能延长TT[22]。●副关节蛋白血症-多发性骨髓瘤或淀粉样变性患者血清蛋白浓度高，可通过干扰纤维蛋白聚合而延长TT[23]。●牛凝血酶暴露-以前暴露于牛凝血酶（例如在手术过程中）的患者可能会产生对牛蛋白特异性的抗体。当在测定中使用牛凝血酶时，这将导致体外TT延长。如果在测定中使用人凝血酶进行测试，TT将是正常的。除了罕见的抗体与人凝血酶交叉反应的情况外，这类患者不会出现增加的出血风险。然而，暴露于牛凝血酶的患者已经在牛凝血酶制剂中产生了与人因子V交叉反应并导致出血的牛因子V的抗体[24,25]。（参见“凝血酶抑制剂”，“凝血酶（因子IIa）抑制剂”一节）立刻止痛时间（RT）-在测量纤维蛋白原向纤维蛋白的转化中，立止血时间（RT）与TT类似。然而，与TT和aPTT不同，RT对肝素的作用不敏感，因为来自Bothrops蛇毒液的酶Repratase不被抗凝血酶或抗凝血酶-肝素复合物抑制。该测试与TT类似地进行（通过在存在稀释的酶的情况下温育柠檬酸血浆），除了使用立止血来代替凝血酶。立止血凝素与凝血酶的不同之处在于，通过产生纤维蛋白肽A而不是纤维蛋白肽B，并且通过抗凝血酶（AT）抵抗肝素的抑制作用。RT对于检测纤维蛋白原异常（在这种情况下TT也延长）和检测肝素的存在是有用的;肝素会导致TT的延长而不是RT。与肝素类似，直接凝血酶抑制剂延长TT，但不延长RT。（参见上文“纤维蛋白原疾病”，“诊断测试”和“延长aPTT的原因”一节）。直接凝血酶抑制剂的不慎存在不太可能与临床有关，但可用RT来测试这种可能性。dRVVT-稀释的罗素v蛇毒时间（dRVVT）是凝血时间测试，利用来自罗素v蛇（Daboiarusselii）的毒液直接激活因子X的能力（图1）。（参见“止血概述”，关于“多组分复合物”一节。）dRVVT的主要用途是检测由抗磷脂抗体（aPL）引起的狼疮抗凝血现象的存在。dRVVT对抗-β-2-糖蛋白I抗体的存在特别敏感，其与血栓事件最密切相关。aPL的存在可以通过向测定中加入额外的磷脂来确认[27]。（请参阅下面的“使用混合研究”。）关于抗磷脂抗体的测试的另外讨论分开给出。（参见“诊断评估”一节“抗磷脂综合征的诊断”）。除了抗磷脂综合征以外可能与aPL有关的疾病也会单独讨论。（参见“抗磷脂综合征的诊断”，“与aPL有关的其他情况”部分。）凝血因子分析-凝血因子分析主要用于诊断特定的因子缺陷。●遗传因子缺陷，包括血友病A（因子VIII缺陷），血友病B（因子IX缺陷），因子XI缺陷和其他罕见因子缺陷-（参见“血友病的临床表现和诊断”，“因子活性水平”和“罕见的遗传性凝血功能紊乱”，“实验室结果”一节）●基于在混合研究中不能纠正的异常凝血时间的发现获得的因子抑制剂-（参见下文的“获得的凝血抑制剂”和“使用混合研究”）在一些情况下，显色测定可用于监测血友病的治疗或监测基线延长的PT/INR患者的华法林抗凝。基于血块的分析-可以通过使用aPTT（对于内在途径因子）或PT（对于因子VII和常见途径因子）来测量因子活性。这些测定使用凝血终点，并使用因子缺乏的血浆对个别因素进行校准，并报告为百分比活性。这些分析被称为“一步法”基于血块的分析，是确定因子活性水平的最常用的方法。显色分析-显色分析使用显色（有色）底物的切割和校准曲线来评估因子活性。因子VIII显色测定-因子VIII活性的显色测定可用于评估具有aPTT干扰的患者（诸如狼疮抗凝血剂）中的因子VIII水平。此外，在一些血友病A患者中，显色因子VIII测定法与出血表型相比较，以一阶段基于血块的测定法更好地相关。由于这个原因，血友病治疗中心往往有一个阶段和发色因子VIII活性分析[28]。在许多情况下，一些重组或修饰的长半衰期因子VIII和因子IX产品更好地用显色测定法进行监测[29]。（参见“A，B型血友病：包括预防在内的常规管理”和“血友病A和B中的出血和围手术期处理”）。因子X显色测定法-因子X活性的显色测定法对于选择PT/INR测定干扰的患者（如由于狼疮抗凝剂导致的延长的PT/INR）来监测华法林治疗是有用的。显色因子X试验也可用于接受argatroban或其他直接凝血酶抑制剂转为华法令的患者。2至3的INR范围对应于约20至30％的显色因子X测定。值得注意的是，显色因子X测定法不同于用于监测肝素，磺达肝素和直接因子Xa抑制剂的抗因子Xa活性测定法。（请参阅下面的“监测肝素（抗因子Xa）”。）抗原测定-抗原测定如ELISA（酶联免疫吸附测定）也可用于测定凝血因子。这通常是在需要区分定量和定性因素缺陷（抗原和功能活性相对于保留的抗原水平下降的功能活性降低）时进行的。这些检测通常只在专门的转诊中心提供。纤维蛋白原-纤维蛋白原是纤维蛋白的前体，纤维蛋白凝块的主要成分。纤维蛋白原异常低水平（通常<50至100mg/dL）可导致凝块形成受损和出血风险增加。纤维蛋白原异常的评估（纤维蛋白原水平降低和纤维蛋白原异常功能异常[异常纤维蛋白原血症]）分别列出。（参见“纤维蛋白原疾病”，关于“诊断测试”和“纤维蛋白原疾病”一节，“生物学”部分）血浆纤维蛋白原水平的临床应用包括评估以下内容：●弥散性血管内凝血（DIC）-（见“诊断评估”一节）“弥散性血管内凝血的临床特征，诊断和治疗”●肝脏疾病-（参见“肝脏生物合成能力（如白蛋白，凝血因子，凝血酶原时间）”和“肝病患者止血异常”的测试）●遗传性或获得性纤维蛋白原疾病-（参见“纤维蛋白原疾病”，“获得性异常”和“纤维蛋白原紊乱”一节，“遗传性遗传缺陷”部分）纤维蛋白D-二聚体-纤维蛋白D-二聚体是纤溶酶切割交联纤维蛋白后释放的主要纤维蛋白降解产物之一。二聚体由来自相邻纤维蛋白单体的两个D结构域组成，这些纤维蛋白单体已被活化的因子XIII交联。通过ELISA测试，D-二聚体的正常血浆水平对于纤维蛋白等价单位（FEU）<500ng/mL或D-二聚体单位（DDU）<250ng/mL。血浆D-二聚体浓度升高表明近期或正在进行的血管内凝血和纤维蛋白溶解[30]。纤溶酶在多个位点裂解交联的纤维蛋白，产生其他纤维蛋白降解产物（FDP），但D-二聚体是最好的研究和验证的临床评估。D-二聚体的临床应用包括评估以下（表2）：●深部静脉血栓形成-（参见“D-二聚体部分”关于怀疑下肢深静脉血栓形成的非怀孕成人的临床表现和诊断）●肺栓塞-（见“疑似急性肺栓塞的未妊娠成人临床表现，评估和诊断”，关于“D-二聚体”一节）●DIC-（参见“诊断评估”一节，“成人弥散性血管内凝血的临床特征，诊断和治疗”）●原发纤维蛋白溶解-（参见“纤维蛋白溶解异常导致的血栓性和出血性疾病”，关于“增加的纤维蛋白溶解”一节）即时测试-即时测试是指可以使用位于患者位置或其附近的设备（例如患者的家，手术室）而不是中心实验室进行的测试。包括凝血时间（PT，INR，aPTT，ACT，TT）和D-二聚体[31]在内的护理点可以进行许多测试。（参见上面的'凝血时间'和'纤维蛋白D-二聚体'）。血栓弹性描记术（TEG）和旋转血栓弹力测定法（ROTEM）是对全血进行止血的全面测试，反映了血小板功能和凝血功能。这些测试可以在护理点上使用，以快速评估血块形成，强度和溶解的动力学，以及管理出血并评估干预措施的反应。TEG，ROTEM和相关检测常用于创伤和手术设置以指导输血治疗。有关这种测试的机制，适应症和样本描述信息分开介绍。（参见“血小板功能测试”，“血栓的物理特性测量工具”和“创伤相关的凝血障碍”一节，“血栓弹性描记”一节）在护理点进行测试的基本原理是，更快的结果生成将改善病人的护理。这个测试受制于中央实验室的同样严格的质量控制程序。护理点测试的临床应用包括以下几点：●华法林治疗的家庭监测-（参见“华法林和其他VKA：剂量和不良反应”，“自我监测和自我管理”一节）●肝病患者全身止血的评估-（见“肝病患者止血异常”，“实验室异常”一节）●与创伤有关的凝血障碍的诊断/治疗-（参见“与创伤有关的凝血障碍”，“血栓弹性描记术”和“与创伤有关的凝血障碍”一节，“基于血栓弹性描记法的输血”一节）●评估/管理手术室出血-（参见“术前评估和最小化输血的围手术期策略”）这些设备的挑战和局限性包括成本，对专业培训的需求，以及严格遵守临床实验室环境以外的质量标准。测试用于治疗药物监测监测维生素K拮抗剂-如上所述和分别详细讨论，PT/INR用于监测华法林或其他维生素K拮抗剂（VKA）的治疗。（参见上文“凝血酶原时间（PT）和INR”和“华法林和其他VKAs：给药和不良反应”和“人工心脏瓣膜的抗血栓治疗：适应症”，“根据瓣膜类型进行抗血栓治疗”一节）如果患者INR基线延长并需要华法林治疗，则可使用因子X显色测定法。（参见上面的“因子X显色测定”）。监测未分级肝素-如上所述和分别详细讨论，aPTT用于监测普通肝素治疗。（参见上文“活化部分凝血活酶时间（aPTT）”和“肝素和LMW肝素：剂量和副作用”，“实验室监测和剂量滴定”一节）监测阿加曲班-如上所述并分别详细讨论，aPTT用于监测直接凝血酶抑制剂阿加曲班的治疗。（参见上文“活化部分凝血活酶时间（aPTT）”和“直接口服抗凝剂和肠外直接凝血酶抑制剂：给药和不良反应”，关于“Argatroban”的部分）ecarin凝血时间（ECT）也可以使用。（参见下文“监测肠外直接凝血酶抑制剂（ECT）”）。监测肝素（抗因子Xa）-使用aPTT监测大多数接受完全治疗剂量的普通肝素的患者。相反，接受低分子量（LMW）肝素，磺达肝癸钠或预防性剂量肝素的大多数个体通常不需要常规监测。（参见上文“活化部分凝血活酶时间（aPTT）”和“肝素和LMW肝素：给药和不良反应”，“未分馏肝素”一节）监测全剂量普通肝素的另一种选择是使用抗因子Xa活性（有时称为“抗Xa”）。这是通过将患者血浆添加至试剂因子Xa并使用人工因子Xa底物测量因子Xa的活性而进行的功能测定，所述人造因子Xa底物在切割（即显色测定）时释放有色化合物[32]。值得注意的是，抗因子Xa活性测定不同于用于监测选定患者中的华法林的显色因子X测定。（参见上面的“因子X显色测定”）。当用于监测未分级肝素的连续静脉内给药时，可以在任何时间（即，随机水平）测量抗因子Xa活性。为监测LMW肝素，应在给药剂量后四小时测试抗因子Xa活性。口服直接抗Xa药物也可以通过针对药物校准的分析中的抗因子Xa活性进行监测;然而，这些药物在没有监测要求的情况下投入市场并没有确定的范围。可以校准抗因子Xa测试以估计其他抗凝血剂的特定水平，并且在这种情况下，可以将抗因子Xa活性的结果报告为抗凝剂水平（例如肝素水平）。因子Xa的活性与血浆中肝素或其他因子Xa抑制剂的量成反比。由于所用测定类型的变化，抗因子Xa测定的结果可能在不同中心之间有所不同。由于这些差异，不同实验室的目标抗因子Xa水平可能有所不同。作为例子：●一些中心使用单独的低分子量（LMW）肝素的滴定曲线，而其他中心使用单一的混合曲线。取决于使用的是哪一种，从不同中心报告的抗因子Xa活性单位可能略有差异。使用抗因子Xa测定来测量口服直接因子Xa抑制剂作用需要对该药物进行校准以给出准确的结果。●大多数中心（80％至90％）使用未添加抗凝血酶（AT）的化验。很少，一个中心可能使用增加外源性AT的试验来增强肝素的作用。这可能会影响基础AT缺乏患者的抗Xa检测结果。除未分级和LMW肝素之外，其他抗凝血因子Xa活性的抗凝剂包括间接抑制因子Xa（通过抗凝血酶）和直接因子Xa抑制剂如利伐沙班，阿哌沙班和依折沙班的磺达肝癸钠。值得注意的是，这些其他抗凝剂通常不需要常规监测，但抗Xa因子活性可以在需要测定抗凝血作用的特殊情况下进行测量。此外，抗因子Xa活性可用于监测不能使用aPTT的个体（例如，由于基线延长的aPTT）或者对标准给药（例如在怀孕期间）的担忧的情况下的普通肝素治疗。这些临床设置将在单独的主题评论中进行更详细的讨论：●直接因子Xa抑制剂-（参见“直接因子Xa抑制剂”部分“直接口服抗凝剂和肠外直接凝血酶抑制剂：给药和不良反应”）●磺达肝癸钠-（参见“磺达肝素：给药和不良反应”，“监测”部分）●LMW肝素-（参见“肝素和LMW肝素：给药和不良反应”，关于“实验室监测/测量”部分）●对基线aPTT延长的患者（例如由于狼疮抗凝剂，肝脏疾病，获得性因子抑制剂）监测普通肝素治疗-（参见“肝素和LMW肝素：给药和不良反应”，关于“延长的基线aPTT“）怀孕-（参见“妊娠和产后使用抗凝血剂”，关于“LMW肝素”一节）●肾功能不全-（参见“血液透析抗凝”，“低分子量肝素”和“抗连续性肾脏替代治疗的抗凝剂”一节）●肥胖-（参见“减肥手术：复杂术后病人的重症监护病房管理”，关于“抗凝剂给药”一节）●紧急程序-（参见“接受直接口服抗凝剂的患者出血的处理”，关于“手术/侵入​​性操作”一节）值得注意的是，有关抗Xa因子活性与血栓栓塞风险降低或抗凝血剂相关出血风险之间相关性的数据有限。监测高剂量肝素（ACT）-活化的全血凝固时间（ACT）测量暴露于激活接触因子的物质时，全血（而不是血浆）凝结的时间。像aPTT一样，这个测试评估了凝固的内在和普通的途径。通过向新鲜抽取的全血中加入硅藻土或高岭土并测量凝块形成的时间来进行ACT测试。ACT的主要用途是在使用大剂量肝素的过程中调整肝素剂量。常见的例子包括体外循环，体外膜氧合（ECMO）和血液透析[33,34]。在这些情况下，aPTT可能没有用处，因为肝素的给药剂量通常导致血浆肝素浓度>1单位/mL，这延长了aPTT超过线性监测范围。相反，ACT对肝素浓度的剂量反应在1〜5单位/mL的范围内[35]。（参见“冠状动脉搭桥手术早期非心脏并发症”，“预防”和“成人体外膜氧合（ECMO）”部分，“维持”和“血液透析抗凝”部分，“标准抗凝”部分）监测肠外直接凝血酶抑制剂（ECT）-ecarin凝血时间（ECT）已被用于监测直接凝血酶抑制剂（如阿加曲班，水蛭素，达比加群）的抗凝作用[36]。Ecarin是一种衍生自锯齿v蛇（Echiscarinatus）毒液的金属蛋白酶。它将凝血酶原激活为凝血酶原，凝血酶原转化为凝血酶的中间步骤。与凝血酶相比，凝血酶原显着降低纤维蛋白原凝固活性，并且不受抗凝血酶（AT）或肝素-AT复合物（由于空间位阻）的抑制，但可以容易地与直接凝血酶抑制剂复合。因此，ECT随着这些药物的增加而延长[37-39]。（参见“直接口服抗凝剂和肠外直接凝血酶抑制剂：给药和不良反应”，“直接凝血酶抑制剂”一节。评估异常结果-评估异常凝血功能测试的速度和程度取决于患者的临床状态以及异常是否有可疑的潜在原因或意外情况。出血患者-对活动性出血患者，异常/过度出血病史或出血性疾病家族史的异常凝血时间评估分别详细介绍。（见“有出血症状的小孩的方法”和“有出血素质的成年病人的方法”）。另外，尽管aPTT和PT正常，但患者可能有异常出血。在这种情况下，潜在的原因可能包括血小板减少症，血小板功能障碍，血管性血友病因子轻度缺乏，血管疾病以及很少因子XIII缺乏或纤维蛋白溶解系统紊乱。这些患者的评估是分开讨论的。患有血栓形成的患者-评估患有血栓形成患者的异常凝血时间应评估与持续凝血相关的疾病的可能性。这些包括以下内容：●弥散性血管内凝血（DIC）-（参见“婴儿和儿童弥散性血管内凝血”和“成人弥散性血管内凝血的临床特征，诊断和治疗”和“妊娠期间弥散性血管内凝血”）●具有狼疮抗凝现象的抗磷脂（aPL）综合征-（参见“抗磷脂综合征的临床表现”和“抗磷脂综合征的诊断”）●肝素诱发的血小板减少症（HIT），由于使用含肝素的抗凝剂，凝血时间可能不正常，并且由于HIT抗体可能存在血栓形成（参见“肝素诱导的血小板减少症的临床表现和诊断“，”病理生理学“部分）与这些综合征相反，血栓性血小板减少性紫癜（TTP），溶血性尿毒症综合征（HUS）或药物诱导的TMA（DITMA）等小血管血栓性微血管病（TMA）与凝血时间异常无关，除由于TMA导致DIC的组织缺血的患者。（参见“疑似TTP，HUS或其他血栓性微血管病（TMA）”和“药物引起的血栓性微血管病”的方法）延长的PT和/或aPTT无出血或血栓形成-通常在没有临床怀疑出血的患者中获得凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（aPTT）。在没有接受抗凝血剂鉴定评估的患者中，这些试验的数值延长/增加，因为他们提示可能增加出血风险（甚至很少血栓形成），即使它们被记录为偶然发现。重复异常测试以验证其准确性通常是适当的第一步。评估的速度取决于患者的临床状况。在很多情况下，可以采取逐步调查的原因。然而，其他情况可能需要更快的调查，其中同时获得多个测试（例如，严重异常测试，迫切需要的手术过程）。我们评估无出血或血栓形成患者凝血时间异常的一般方法是首先进行混合研究以确定凝血时间延长的原因是否是由于因子缺乏或因子抑制因子引起的（算法1）。（请参阅下面的“使用混合研究”。）PT和aPTT结果的评价可用于将凝固缺陷定位于内在的，外在的或共同的途径：●如果aPTT延长且PT（INR）正常，则问题局限于凝血的内在途径，其包括因子XI，IX，VIII和XII。与此相关的最常见的遗传性出血疾病是血管性血友病（VWD），其中因子VIII水平可能由于因子VIII稳定性降低而降低;或因子VIII（血友病A），因子IX（血友病B）或因子XI的孤立缺陷。这种模式常见的后果是肝素治疗和由抗磷脂（aPL）抗体引起的狼疮抗凝现象。VWD和因子VIII，IX或XI的缺陷或获得性抑制剂可引起临床出血，且aPL抗体可引起血栓形成。还观察到因子XII，前激肽释放酶（PK）或高分子量激肽原（HMWK）的缺陷，可见aPTT的分离延长;与因子VIII，IX和XI的不足之处相比，因子XII，PK和HMWK的缺陷与临床出血无关。•如果患者存在已知的VWD家族史或特定因素缺乏症，则应按照单独的主题回顾中讨论的方法测试该疾病。（参见“血管性血友病的临床表现和诊断”和“血友病的临床表现和诊断”和“因子XI缺乏症”和“罕见遗传性凝血障碍”）。•如果存在需要进一步评估的肝素暴露的可能性，则进行凝血酶时间（TT）和立止血时间（RT）;延长TT和正常RT的发现是肝素效应的证实。●如果aPTT正常并且PT（INR）延长，则问题在于外在途径，其包括因子VII（一种维生素K依赖性因子）。最常见的获得性原因是使用华法林，慢性肝病和维生素K缺乏症。不良原因包括获得性因子VII抑制剂或先天性因子VII缺乏症。华法林使用，慢性肝病和维生素K缺乏通常在药物清单，患者病史和肝功能检查中显而易见。但是，如果这些都没有揭示，因子VII活性的混合研究和测量是适当的。（参见下文“混合研究的使用”和“凝血抑制剂”，“凝血因子VII抑制剂”和“罕见遗传性凝血障碍”一节，“诊断评估”部分）●如果aPTT和PT（INR）都延长，问题很可能在最后的共同途径，包括因子X，V和凝血酶原（因子II）。延长PT和aPTT的常见获得性病症是肝脏疾病，DIC和使用华法林或其他维生素K拮抗剂（或者罕见的，严重的维生素K缺乏症或超华法林中毒）的过度抗凝。较少见的是，纤维蛋白原疾病可能是造成这种疾病的原因。这些情况通常从患者病史，体格检查和包括肝功能检查和纤维蛋白原水平在内的实验室检查中明显可见。他们的评估是分开介绍的。（参见“肝病患者止血异常”，“肝病与DIC”和“华法林相关性出血或超治疗INR管理”一节，“超级华法林中毒”和“抗凝血灭鼠剂中毒：临床表现和诊断”。）对于那些病因评估不明显的病人，TT可以用来区分影响纤维蛋白原疾病的常见途径异常。（见上面的“凝血酶时间（TT）”）•如果TT不正常，则怀疑有纤维蛋白原异常。如果严重，肝脏疾病和DIC可引起低纤维蛋白原血症。纤维蛋白原疾病的进一步评估是分开提出的。（参见“纤维蛋白原疾病”，关于“诊断测试”一节）•如果TT正常，则问题是由于凝血酶原和/或因子V或X的异常所致。这可能在一种或多种这些因子的产生减少的情况下出现（例如在DIC或严重维生素K缺陷）。不常见的是，遗传因子缺陷或获得性因子抑制因子可能是负责的。混合研究可以用来区分这些可能性。使用混合研究混合研究概述-混合研究适用于不明原因延长凝血试验的患者。混合研究是有用的，因为它们区分由于因子缺陷引起的异常延长凝血时间与因子抑制剂。抑制剂通常是干扰患者（例如，获得性因子VIII抑制剂）或在实验室测试（例如狼疮抗凝剂）中的凝血因子功能的自身抗体。其他干扰物质如肝素也可以作为抑制剂。混合研究可以进行任何标准凝血试验，包括凝血酶原时间（PT），活化部分凝血活酶时间（aPTT）和凝血酶时间（TT）。与咨询血液专家和/或实验室人员讨论可能有助于确保及时进行适当的检测。通过测量用正常血浆连续稀释的患者血浆的凝血时间来进行混合研究。患者血浆和正常血浆的1：1混合物的凝结时间可以在孵育后立即测量，并且在体温（通常2小时）下孵育后立即测量。报告在两个时间点（即刻和之后）凝血时间的“校正”程度。凝血时间校正-以下是在混合研究中纠正异常凝血时间最常见的原因：●纯因子缺乏症-任何纯因子缺陷症在混合研究中都会改正。这是因为与正常血浆的1：1混合将提供至少50％的测试所需的任何因子的活性，这足以使凝血时间正常化。如果1：1稀释校正异常测试，则可以通过单个凝血因子测定来确定缺陷因子。评估的凝血因子取决于哪个凝血试验延长（表1）。（参见上文“凝血因子测定法”）。多种因素不足-某些情况会导致多种凝血因子的缺乏。例子包括严重的肝脏疾病，维生素K缺乏症和罕见的遗传性凝血功能紊乱，影响多个因素。通常情况下，这些将从患者病史（或在后一种情况下的家族史）中显而易见。（参见“肝病患者止血异常”和“维生素K概述”，“缺陷”和“遗传性凝血功能障碍”一节）凝血时间不正确-大多数因子抑制剂在混合研究中不会正确。这是因为大多数抗体不会被等体积的正常血浆充分稀释，导致凝血时间的校正。然而重要的是，一些抗体不能立即作用于其靶凝血因子。这种延迟活性是因子VIII抑制剂的特征[40]。在这种情况下，混合研究似乎在较早的时间点是正确的，但是在一两个小时的培养之后不会纠正。实验室应报告即时混合和孵化后的结果。（参见“抑制剂屏幕（混合测试）”部分的“获得的凝血抑制剂”）。如果1：1稀释不正确，随后的评估取决于可疑的抑制原因和患者的临床状况。建议咨询血液病专家和/或适当的实验室人员早期参与，因为这些病症中的一些可能导致潜在的威胁生命的出血（例如获得性因子抑制剂），血栓形成（例如抗磷脂抗体）或两者（例如弥散性血管内凝血[DIC]）。凝血抑制剂的常见原因及其评估包括以下内容：●获得凝血因子抑制剂-针对因子VIII，IX，V或X的自身抗体可以延长PT和/或aPTT，这取决于靶向哪个因子。重要的是，一些获得性因子抑制剂可能与可能危及生命的出血有关。（参见“获得的凝血抑制剂”）。●抗磷脂抗体-具有狼疮抗凝作用的抗磷脂（aPL）抗体通常延长aPTT。影响aPTT的狼疮抗凝剂不能纠正与正常血浆的混合研究，但会纠正过量的磷脂。如果怀疑aPL，稀释的罗素v蛇毒时间（dRVVT）或低磷脂含量的PTT试剂（例如PTT-LA）可用于评估这种可能性。（请参阅上面的“dRVVT”。）●DIC-纤维蛋白降解产物可能导致PT和aPTT延长，可能发生在DIC或血栓栓塞患者中。（参见“婴儿和儿童弥散性血管内凝血”和“成人弥散性血管内凝血的临床特征，诊断和治疗”）。●血友病患者中的因子抑制因子-重症血友病患者针对因子VIII或IX的抑制性