第12章医疗社会保障

#第十二章医疗社会保障12.1医疗社会保险概述12.1.1医疗社会保险的定义和特点1、医疗社会保险的定义医疗社会保险是指由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗资金，保障人们平等地获得适当的医疗服务的一种制度。医疗社会保险是社会保险体系的主要组成部分，它与其他社会保险既有联系又有区别。社会医疗保险保障公民的身体健康，与养老、失业、工伤、生育等其他保险一起，共同对劳动者的生、老、病、死、残起着保障作用。2、医疗社会保险特点（1）医疗社会保险具有普遍性。其覆盖对象原则上应是全体公民，因为疾病的风险是每个人的一生中都难以回避的，而养老、失业、工伤、生育的风险，对象主要是劳动者，而且有些人可以避开。因此，医疗社会保险是社会保险体系中覆盖面最广，作用最频繁的险种。（2）医疗社会保险涉及面广，更具复杂性。医疗社会保险不仅与国家的经济发展阶段及生产力发展水平有关，还涉及医疗保健服务的需求和供给。为了确保医疗保险基金的合理使用和正常运转，医疗社会保险还存在着设计必要的制度机制，以对医疗服务的享受着和提供者的行为进行合理引导与控制的问题。（3）医疗社会保险属于短期性、经常性的保险。由于种种原因，人们很难对疾病的发生时间、类型、严重程度进行准确判断，这加大了疾病风险的危害。因此，在法律规定范围内的群体，无论患病与否，必须一律参加医疗保险，以有效分担不可预期的疾病风险，提高全社会的医疗保障能力。12.1.2医疗社会保险的产生和发展医疗保险制度起源于欧洲。18世纪至19世纪，医疗保险就以劳动者自愿组织的基金会、互助救济组织等形式的民间保险方式出现。19世纪末，这种自愿的民间保险逐步转向社会保险。1883年，德国俾斯麦政府颁布《疾病社会保险法》，成为世界上第一个强制性医疗保险制度诞生的标志。该法规定：个人和雇主都必须参加疾病保险，共同缴纳保费。此后，奥地利、比利时、英国、法国、荷兰等欧洲国家都先后建立了医疗保险。第二次世界大战结束以后，医疗保险制度在亚洲、非洲和拉丁美洲等发展中国家得到了普遍重视，到20世纪末期，许多国家也先后通过立法建立了医疗保险制度。从20世纪30年代开始，以美国的《社会保障法》颁布为标志，社会政策取得了重大进展，“社会保障”已成为社会奋斗目标，成为公民的基本权利之一。这些发展对医疗社会保险产生了重大影响。1944年，国际劳工组织通过《医疗服务建议》，呼吁各国政府对公民实行“综合的、普遍的健康保护”，而医疗费用应通过社会保险费或税收的形式定期集体筹集。国际劳工组织进一步明确了医疗社会保险的基本原则： （1）医疗服务费用应由被保险人、其雇主及公共资金共同筹集；（2）凡收入不低于生存线的成员均应缴纳保险费； （3）被保险人应缴纳的最高保险费应控制在不造成其生活困难的范围内； （4）雇主应为其雇员缴纳一定数量的保险费；（5）政府应为生活在生存线以下者支付保险费，如此人有工作，则其保险费全部或部分由其雇主支付；（6）保险费支付以外的服务费用自付。第二次世界大战结束后，民族国家兴起，医疗社会保险制度在亚非拉等发展中国家也得到了重视。印度、阿尔及利亚、突尼斯、韩国、古巴、利比亚、尼加拉瓜等许多发展中国家先后颁布立法，开始建立医疗社会保险制度。1978年，世界卫生组织在阿拉木图会议上提出了“2000年人人享有卫生保健”的战略目标。1987年，第40届世界卫生大会再次强调，建立强制性医疗社会保险制度是实现上述目标的最主要手段之一。更多的发展中国家都在采取积极措施，迎接新世纪的挑战。医疗社会保险筹资机制医疗保险基金是根据国家的有关法律、法规和政策的规定，由医疗保险机构通过各种渠道筹集的、主要用于支付其投保对象全部或者部分医疗费用的专项资金。它是社会保障基金中最重要的组成部分，在整个社会保险制度中占有重要地位。12.2.1筹资原则为保证医疗社会保险功能的充分发挥、医疗社会保险机制的顺利运行，医疗社会保险筹资的原则是“以支定收、收支平衡、略有结余”。与该模式原则相对应的医疗保险模式就是现收现付制。该模式的优点是：费率调整灵活，易于操作；同时可以有效避免货币贬值所导致的风险；同时在一定程度上体现了社会保险的共济性和福利性。12.2.2筹资来源根据社会共担责任的原则，医疗社会保险应该由被保险人（雇员）、其所在单位（雇主）和国家三方共同承担。医疗社会保险保障的是被保险人的身体健康，对个人来说，身体健康既是人力资本的重要内容，也是幸福生活的重要方面；同时，由个人分担，既体现了权利与义务对等的原则，又增强了费用控制意识和健康意识，从而有利于医疗费用的控制，提高医疗服务的质量和效率。对雇主来说，职工身体健康意味着更高的劳动生产率和因病误工损失的减少，雇主为职工支付部分医疗保险费，有利于树立企业形象和增强企业凝聚力。尤其是在我国，费用共担机制使企业摆脱了企业办社会的尴尬境地，有利于企业转换经营机制，增强竞争活力。对一个国家和民族而言，人民身体健康意味着劳动力素质的提高，从而有利于经济增长、社会稳定和民族的昌盛。所以说，医疗社会保险无论是对被保险人本人，还是对其雇主，甚至对整个国家的经济发展和社会稳定都有好处。12.2.3筹资方式医疗社会保险的筹资方式。保险费的缴纳方式有多种：与工资挂钩（工薪税）；与收入挂钩；按区域缴纳等，常用的是与工资挂钩。该方式的优点为：结合个人的工资水平，考虑了个人的支付能力，保证每个人都能支付得起医疗保险费，保证医疗社会基金的持续性和长久性；有利于保持医疗社会保障的水平与经济发展水平相协调；同时，通过该方式对收入再分配也有一定的意义，为促进和谐社会的建设具有一定的促进作用。医疗社会保险的给付项目12.3.1医疗社会保险的给付原则医疗社会保险的给付是指医疗保险机构对保险者患病就医所需要的医药费用的支付报销的过程。医疗社会保险费用偿付由医疗社会保险机构负责实施，在费用偿付的过程中英遵循的基本原则有：1、以收定支、收支平衡原则。医疗社会保险费用偿付必须严格按照“以收定支、收支平衡”原则进行，医疗保险费用的偿付要严格限定在低于、等于、不能高于所能筹集到的、可用的医疗保险基金的数额内。2、权利与义务对等原则。医疗社会保险是一项社会公共事业，具有福利性，以保障参保者的身心健康、促进经济发展和维护社会稳定为最高宗旨。国家通过法律强制实施医疗社会保险，任何单位及其员工都必须依法参加医疗社会保险，参保者在发生疾病后有从医疗保险机构或医疗服务机构得到经济补偿或医疗服务的权利，无故停止缴费将丧失发生疾病后享受医疗保险偿付的权利。同样，对于定点医疗机构，获得医疗服务成本经济补偿的权利也是和其必须为参保者提供安全、快捷、周到的医疗服务的义务相对应的。3、按时、足额、合理偿付的原则。医疗社会保险费用偿付应按照医疗保险有关合同的规定，按时、足额、合理地进行补偿。具体包括以下几个方面：（1）医疗服务保险费用偿付必须限定在医疗保险保障范围内所发生的费用，超出保障范围所发生的医疗费用，不予偿付。（2）医疗社会保险费用偿付应以参保人实际所发生或支出的医疗费用为限，即医疗保险偿付的费用不得超出参保人实际所发生的医疗费用。 （3）医疗社会保险费用偿付仅限于参保人患病就医所发生的直接医疗费用，对于不是疾病直接造成的费用，如就医路费、伙食费，因医生失职造成的医疗误差或医疗事故等损失，以及因工导致的工伤就医费用等，医疗保险机构均不承担费用偿付的责任。（4）医疗社会保险费用不能偿付给未参保的人。不属于医疗社会保险覆盖范围，或属于覆盖范围但是没有参保，或参加医疗社会保险但没有按时、足额缴纳保险费的，均没有理由或权利享受医疗社会保险费用偿付。医疗社会保险的支付方式（1）从医疗保险费用的具体支付方式上来分，可分为按服务项目支付、按人头支付、定额支付、按病种分类支付、总额预算制、工资制和以资源为基础的相对价值标准制。 （2）从医疗保险的给付对象来分，分为支付投保人和直接支付服务提供者。支付投保人是指医疗保险机构对被保险人就医时所需的费用给予全部或部分直接报销或补偿。直接支付服务提供者是指被保险者不直接向医疗服务提供者支付医疗费用，而是通过转账形式由医疗保险机构向医疗服务提供者支付医疗费用，该方式较常用。 （3）从支付的时间来看，又可分为预付制和后付制。预付制是指在医疗服务发生之前，医疗保险机构按一定的标准预先支付给医疗服务机构医疗费用的方式；后付制是医疗服务行为发生后，医疗保险机构将实际发生的医疗费用按一定的标准支付给医疗服务机构。国外医疗保险制度发展模式（补充）医疗保险制度是目前世界上应用得相当普遍的一种卫生费用管理模式。国外医疗保险制度历经百余年的发展与演变，已经形成了与各自经济发展和卫生事业相适应的特有模式。根据各国医疗服务提供方式和医疗保险费用渠道等因素，国外医疗保险制度主要有以下几种模式。1、社会保险模式。德国是现代社会保障制度的发源地，是世界上第一个建立医疗保险制度的国家。德国是世界最早实行强制性社会医疗保险的国家。二战后，德国政府又颁布了一系列法规对社会医疗保险体制进行调整完善，使得德国医疗保险系统成为一个完整的体系。德国社会医疗保险系统的突出特点是组织多元化，市场竞争机制强。政府不直接参与社会医疗保险的管理，只是制定强有力的法律框架，通过一些部门进行宏观调控。其社会医疗保险系统的组织基础是疾病基金会。疾病基金会由私人部门经营，受理事会管理，属于自我经营、独立核算的非营利性组织。在德国，每个人都有权加入社会保险系统，可以自由选择保险组织及医疗服务的提供者，其家属自动享有社会医疗保险。疾病基金会和代理基金会的经营，包括效益核算、受理保险业务和补偿费用等，一直受到联邦法令的严格控制。在德国，几乎人人参与义务医疗保险。保险金的征收是按收入的一定比例由职工和雇主各支付一半。保险金的再分配与参保人所缴纳的保险费多少无关，这体现了高收入者向低收入者的投入，居民无论收入多少都能得到治疗，体现了社会的公平性。德国的这种社会医疗保险制度优点在于，调动了社会各方财力，保证了高质量的医疗服务，为不同人群提供了更多选择，医疗费用上涨的趋势得到了抑制，做到了社会收入再分配。2、英国的社会医疗保险制度英国是实行国民健康保险制度的创始国，是世界上第一个实行全民医疗的国家，与德国的医疗保险模式相比，英国模式突出强调了中央政府的集权管理，是政府集权管理模式的代表。英国的社会医疗保险资金主要来源于政府财政和地方政府税收。英国的国民医疗健康保险制度体系实行从中央到地方垂直管理，由中央卫生部、大区和地区三级构成，逐级组织医疗服务以及分配医疗资源。英国的医疗卫生机构为国立机构、医务人员为国家工作人员。3、商业保险模式美国卫生服务制度的私立性质决定了其商业医疗保险模式。许多医疗保险公司都是私营的，有单项保险和综合保险，名目众多，居民自愿参加，政府不干预，也不补贴。60%以上的医疗服务费用开支由居民直接支付，政府仅为特殊人群（退伍军人、老年人、残疾人、低收入者等）提供医疗费用补助。因此，政府的经济负担很轻，没有全面地国家疾病保险制度。这种商业保险的特点是：参保自由，灵活多样。有钱买高档的，没钱买低档的，适合多层次需求。美国这种以自由医疗保险为主，按市场法则经营的以营利为目的的制度，明显体现出贫富差距。因为它往往把需要投保的健康条件差、收入低的居民拒之门外，他们既没有参加医疗保险，也得不到其他医疗补贴，因此这种保险模式公平性较差。同时，医疗费用的上涨导致医疗普及范围受限，医疗质量得不到有效保障。4、全民保险模式加拿大自20世纪60年代开始推行的全民医疗保险制度，与德国的传统模式相比要简化很多。这种全民医疗保险的主要特点是：政府直接管理医疗保险事业，老百姓纳税，政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费服务。具体工作内容包括：国家立法、两级出资、省级管理，即各省医疗保险资金主要来源于地方税收和中央政府补贴筹集资金，各省和地区政府独立组织、运营省内医疗保险计划。保险内容覆盖所有必需的医疗服务，医药适当分离。住院保险和门诊保险方面，除特殊规定的项目外，公众免费享受所有基本医疗保险。此外，还鼓励发展私营保险以及商业性补充医疗保险。凡非政府保险项目均可由雇主自由出资，其所属雇员均可免费享受补充医疗保险项目。不过，加拿大公费医疗系统近年来也面临着越来越多的问题，联邦政府和各级政府都在努力寻找可能的解决办法，如提供更多的财政拨款，让病人缴纳一定费用，提倡私营医院与公费医疗系统进行竞争，以及进行机构改革，提高效率等。与加拿大以税收备用金为主的保险模式不同，英国医疗保险财源主要由国家提供，即政府通过税收提供免费服务（覆盖人口的87%）。但由于不能充分保证全体国民享有高质量的医疗服务，因此有少部分人群（12%）还拥有一些特殊专科范围的私人保险。5、储蓄保险模式新加坡从20世纪80年代开始实行全民保健储蓄计划，职工每月只需储蓄一小笔钱，即可保证将来患病时的费用。这种储蓄保险模式的特点是：筹集医疗保险基金是根据法律规定，强制性地把个人消费的一部分以及个人公积金的方式储蓄化为保健基金。以个人责任为基础，政府分担部分费用。国家设立中央公积金，这部分上缴比率为职工工资总额的40%，雇主和雇员分别缴纳18.5%和21.5%。实施保健双全计划，即大病保险计划。新加坡这种保险模式是以保健储蓄为基础，在强调个人责任的同时，又发挥社会共济、风险分担的作用。6、社会主义医疗服务保险模式社会主义医疗服务保险模式主要是指前苏联、朝鲜以及前东欧一些社会主义国家实行的对居民全部免费医疗服务的模式。其主要特点是：卫生经费主要来源于国家预算拨款，让全体居民无论收入高低均能享受免费医疗服务。这种模式在一定的历史时期确实体现了社会主义制度的优越性，但是，随着各国政治和经济形势的变化，尤其是市场经济的不断渗透，它所导致的一系列负面影响日益凸显，如国家负担加重、卫生资源浪费严重、服务质量差等，有的甚至已经到了严重制约其卫生事业发展的地步。因此，各国都面临着不得不加大改革、谋求新的出路的严峻局势。12.6中国医疗保险制度根据我国的具体国情，特别是经济发展水平和各方面的承受能力的制约，我国在建立新型的医疗保险制度的过程中，引入了基本医疗保险的概念，首先考虑的是建立城镇职工基本医疗保险制度，并把它作为医疗保险制度改革的重点，实行低水平、高覆盖的策略，在此基础上逐步建立并完善多层次的医疗保障体系，进而再建立适合我国国情的农村劳动者医疗保障制度。我国的社会医疗保险制度主要包括公费医疗、劳保医疗和农村的合作医疗制度。一、城镇医疗保险制度1、我国城镇医疗保险制度的产生和发展（1）我国的公费医疗保险制度。公费医疗制度是国家为保障国家工作人员身体健康而实行的一项社会保障制度，后来享受对象扩大至国家机关、事业单位工作人员，革命伤残军人，高校学生。国家通过医疗卫生部门向享受对象提供制度规定范围内的免费医疗服务。我国公费医疗制度的发展过程：第一阶段，公费医疗实施初期（1952—1954）。由于受当时各方面条件的限制，仅在部分地区和某些疾病流行的范围中重点实施。1952年，随着国民经济的恢复，国民经济和卫生服务能力的发展已经有可能将公费医疗的实施范围加以扩大，在随后的三年内，公费医疗在全国范围内得到了实施和执行。第二阶段：公费医疗制度巩固时期（ 1954—1965）。在这一时期，由于享受公费医疗的人数不断增加，加上公费医疗管理制度不完善，公费医疗费用支出逐年上升。1960年国家对公费医疗费用的范围作了更加具体的规定，这一措施使得公费医疗费用支出得到控制。但没有，也不可能从根本上遏制公费医疗费上涨过快的势头。在这种情况下，卫生部和财政部在1965年联合下发了《关于改进公费医疗管理问题的通知》。在这一阶段，我国公费医疗制度的管理体制，管理方法较初始阶段有了较大的改进。第三阶段：公费医疗的维持阶段（1966年以后）。这一阶段里，公费医疗费用的连年上涨加重了国家的财政负担。公费医疗制度在实践中已经迈入了死胡同，已经到了非改不可的时候。（2）我国的劳保医疗制度。我国的劳保医疗制度是我国社会医疗保险制度的又一个重要组成部分，它是根据1951年《中华人民共和国劳动保险条例》建立起来的，针对企业职工实施的一项社会医疗保险制度。1953年再次修订的《劳动保险条例》正式公布后，逐步在全国范围内实行。劳保医疗的享受对象主要是企业职工和企业职工供养的直系亲属和离退休人员。劳保医疗的保险项目和报销范围和公费医疗制度基本相同，但在管理机制、经费来源和开支范围上与公费医疗不同。劳保医疗属于职工福利，一般由企业自行管理。近些年来，由于经济发展的不平衡和经济转轨时期国有企业传统体制固有矛盾的显化，一些经济不发达地区和困难企业的职工医疗保障问题得不到有效地解决，一些地区和企业出现了长期拖欠职工医疗费的现象，影响了职工基本的健康保障，甚至由于因病致贫影响了职工的基本生活，损伤了职工劳动生产积极性和对改革的信心、对政府的信任。因此，在原有的公费劳保医疗制度已经不适应市场经济条件下，要解决职工医疗问题，必须建立一个与市场经济体制相适应的医疗保险制度，从而在制度上消除因职工医疗问题可能引发的社会矛盾。从我国的基本国情和保障职工基本医疗需求出发，建立城镇职工基本医疗保险制度，是维护社会稳定，保证国家长治久安的重要社会保障制度。我国的医疗保险制度改革始于20世纪80年代。（3）我国医疗保险改革探索阶段。自20世纪80年代以来，我国对职工医疗保障制度进行了一系列的改革，开始了对原有公费医疗和劳保医疗制度的改革。改革基本上可以分为以下三个阶段。第一阶段：对原有公费医疗和劳保医疗制度的改革。在1992年以前，改革的主要目标是控制医疗费用的过快增长，主要的改革措施是在原有的公费医疗和劳保医疗的基础上，引入医疗费用的分担机制和针对医院加强医疗服务供方费用控制约束两大类措施。第二阶段：建立全新的城镇医疗保险制度的改革试点。1992年以后，医疗保险制度改革进入了第二阶段。1994年，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部遵照党的十四届三中全会的要求，在总结各地改革经验和借鉴国外有益经验的基础上，制定了《关于职工医疗保险制度改革的试点意见》，它首先选择了江苏省镇江市和江西省九江市作为试点城市，并于1995年1月起开始实施新的医疗保险改革试点方案。到目前为止，我国的社会医疗保障制度总的特点是多种改革模式并存，政府、企业、职工、医院四方正在实践中探索改革的途径。第三阶段：新的城镇医疗保险制度的建立。 1998年12月，国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的规定》，在建立适应社会主义市场经济特征的新型城镇职工基本医疗保险制度方面，提出了“低水平、广覆盖，双方承担，统帐结合”的基本原则。目前全国大部分省市相继出台了医疗保险制度改革总体规划，医疗保险制度改革取得了积极的进展。新的医疗保险制度的基本原则是基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其员工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同承担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。这就改变了过去的公费医疗和劳保医疗由国家和企业大包大揽的作法，建立了一整套全新的医疗费用筹措机制。2、我国城镇医疗保险制度的现状2006年年末全国参加基本医疗保险人数为15732万人，比上年末增加1949万人。其中参保职工11580万人，参保退休人员4152万人，分别比上年末增加1558万人和391万人。年末参加基本医疗保险的农民工人数为 2367万人。2006年全年基本医疗保险基金收入1747亿元，支出1277亿元，分别比上年增长24.3%和18.3%。其中，统筹基金收入1041亿元，支出717亿元，分别比上年增长27%和16.7%。年末基本医疗保险基金累计结存1752亿元，其中统筹基金结存1077亿元，个人账户积累675亿元。第三次全国卫生服务调查发现：城市享有城镇职工基本医疗保险的人口比例为 30.2%、公费医疗4%、劳保医疗4.6%，购买商业医疗保险5.6%，没有任何医疗保险占44.8%。我国城镇职工的多层次医疗保险体系包括：基本医疗保险、企业补充保险、商业医疗保险、职工互助保险和医疗救助。（1）我国的基本医疗保险制度实行社会统筹账户与个人账户相结合的模式。基本医疗保险是按国家统一政策规定强制实施的为保障广大离退休人员基本生活需要的一种医疗保险制度。1991年，《国务院关于企业职工医疗保险制度改革的决定》中明确指出：“随着经济的发展，逐步建立起基本医疗保险与企业补充医疗保险和职工个人储蓄性医疗保险相结合的制度”。从此，我国逐步建立起多层次的医疗保险体系。 在这种多层次医疗保险体系中，基本医疗保险可称为第一层次，也是最高层次。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工。基本医疗保险制度的完整的总体框架已初步形成，涉及基金建立、筹集、投资、监督的方方面面。但是关于社会保险具体内容方面的立法层次较低，主要规定皆出于国务院的决定和部门文件中。而根据《立法法》第8条第8款，涉及国家财政制度方面应制定法律。（2）企业补充保险的法律依据是1995年国务院颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第8条，“超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。”财政部、劳动和社会保障部2002年5月21日颁布的《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》要求，参加各项社会保险并按时足额缴纳社会保险费的企业，可自主决定是否建立补充医疗保险。企业可在参加当地基本医疗保险的基础上建立补充医疗保险，用于对城镇职工基本医疗保险制度支付以外由职工个人负担的医疗费用进行的适当补助，减轻参保职工的医药负担。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分企业可直接从成本中列支，不再经同级财政部门审批。企业补充医疗保险办法应与当地基本医疗保险制度相衔接。目前企业的补充保险发展缓慢，这