三级综合医院评审解析

《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》解析

第一部分成都培训简况——规格：医管司，医院评审骨干专家——内容：一、关于本周期医院等级评审二、关于评审专家（评审员）成都培训简况一、关于医院等级评审转变观念，提高认识标准顶层设计：统一性，允许的“因地制宜”评审体系框架暨评审标准制定评审方法、结论及其表达标准解读示例评审工具及考量成都培训简况二、关于评审专家（评审员）角色定位素质（能力）要求专家粼选、培训专家工作原则专家管理体系第二部分关于三级综合医院等级评审

提要评审目标与导向关于标准“体系”标准层析与考量面临问题关于评审专家解决方案思考一、目标与导向目标：实现三个提高——提高医疗质量暨效益——调整管理思路，提高管理水平——提高医务人员待遇，调动员工积极性导向，做“三个转变”——医院建设，从重规模扩张到提升质量、效益——医院管理，从粗泛的行政化到精细的信息化——资金投向，从拼设备到提高员工收益部颁条文首开直白说辞——医院改革的内涵并非拼规模、拼床位、拼设备——直言行政管理套路“粗泛”——为作为医改主力军的医务人员进入“深水区”整装、给力二、关于标准“体系”

评审要旨评审组织标准设置评审办法评审专家队伍评审（测量）工具评审周期、时限、申评事务铺排、监理事项设定三、标准层析（一）标准内涵剖析1、明确划分“医院管理”质量与“医疗管理质量”；行政模式弱化，精细办法登场——4.1.1.有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人…——4.1.2.有医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会…2、表达“两个主体”观念——医疗活动，患者是主体：第二、三、四、五章主要内容均系围绕患者权益、可得性、安全，为患者服务的效率、优化、便捷程度，经济设定——医院工作，医护人员是主体：每个条款都关联着医务人员群体和个人应有的风范，应收的规、纪，应做的诊疗操作3、体现“线性运作”主旋律概念；强调“非线性”运作的支撑功能：以第六章为例，人力资源、信息与图书管理、财务与价格管理，后勤保障管理等条款，都围绕临床运行定制……4、医院层级管理路径铺排——“书面评价”应有的院级规、制；院级授权部门、部门组合或部门-科室设置的规、制——本周期明文要求的麻醉、手术操作层面的授权——诊疗技术准入准行的批复、报备等5、构筑信息决策“跑道”——信息化程度对“信息统计分析评价”有效支撑程度——

59项有涉信息技术条款用于医院内部信息不对称问题，助推医院信息化建设——倒逼“信息决策”、避免医院暨医疗决策的主观性，提高医院运转效率（二）条款解析1、条款涵盖性

六章节，一评价，五层面——六章节：医院公益性，医院服务，患者安全，医疗质量安全管理与持续改进，护理管理与质量持续改进；医院管理——一评价：日常统计学评价，六节——五层面：质量、安全、服务、管理、绩效质量：能力论Q=p2A+p1C两个符合性两种能力安全——防范非医疗性意外受伤，如跌倒——尽可能小和少的损伤，让患者免遭较大损害——降低疾病致残率——维系患者生命服务——“病人是主体”的主体观念缺失——形象，印象——患方感受——医护人员语言、情感、行为表达管理：赋能论——制衡：硬性执行规、制；作符合性——衡动：训练、培育、提升作符合性的能力绩效——合理铺排诊疗方案，优化诊疗措施——尽可能减轻患者费用负担——节支为前导的“增收”，降低运行成本2、条款类型（类例见“解读示例”）——程序、环节、位点类——“过程（或流程）”类——结果类——过程、结果混合类3、关于核心条款——核心条款设置权重：常态项目、必须作、能做到、现实作得不到位的——核心条款铺排分布：如第四章，核心条款27条，分布：医疗技术管理“授权”2，平均住院日1，住院超30天的评估1，手术科室安全指标暨非计划再次手术2，麻醉复苏2，急会诊1，重症管理3，药事6，输血4，多重耐药菌管理3，ICD暨病案查询24、“关联”；着手院内各层面、各类别关系梳理、调整——D-C、B、A关联——同一条款多视点设定：较多的相似性第四章为例质控组织院、科如何，末端质控员如何？各类诊疗人员有否管控机制，如何起作用，效果如何……（三）考量（测量）事务1、章、节、条、款涵盖性，条款类别，关联性的把握与统一：条款多视点故事2、关联层面及关联度的设置有限关联：操作层末端运作不善——管理层如何干预——决策层是否介入干预……2、考量（测量）工具及其运用——“工具”：如项目核查、数据分析、人员访谈、追踪等——运用：用于过程考量用于结果考量用于纵、横向、逆向追溯用于各类需要的判读3、标准条款量的刚-柔度与考量尺度的把握——标准定制出来的刚性与柔度——“尺”与“寸”之间的间隙的掌控、运用4、各章节条款解读示例；“脆弱性”分析——第一章1．3．1．1（★）C档：行政指令、责任目标书、支援协议、实施计划、受查时实施状况、相应记录B档：主管部门核查项目进展暨记录A档：受援医院成效暨记录——第二章2．3．2．2（★）C档：急诊科制定急性创伤、急性心梗等六项规定急症服务流程与规范，报院级批复执行，送医务管理部门备案；规范源追索；优先抢救紧急会诊记录；本科医护熟悉流程及规范、工勤人员知晓流程B档：科室抢救、案例分析、总结、改进痕迹A档：持续改进及成效痕迹——第三章3．6．2．1（★）C档：危急值定制授权，危急值“源”追溯，危急值信息确认、标识、传送及交接流程和痕迹；临床科接获信息的“接点”、报告程序及应答、处置程序，病历中的实时表达B档：信息系统支持双向表达A档：网络具备检测危急值动向功能——第四章4．6．8．2（★）C档：院级制定手术安全指标，按本款五点要求分制各门类手术质量台账录入相应数据库；按月或季度制作质量趋势图，分析质量指标稳态暨变异趋向B档：根据数据分析，寻求解决办法A档：质量与安全指标显现正向演进—