临床常见的外科问题

临床常见的外科问题李伟生首都医科大学附属友谊医院外科疾病中常见问题感染infection急腹症acuteabdomen肢体疼痛painofbodyandlimbs创伤trauma感染：infection致病病源体侵入组织脏器引起组织、脏器及全身一系列病理反应病源菌分类：非特异性感染特异性感染病程分类：急性感染：3W以内慢性感染：3W以上亚急性感染

非特异性感染：化脓性致病菌感染致病菌：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、拟杆菌、变形杆菌等常见疾病：疖、痈手部感染急性淋巴系感染急性蜂窝组织炎急性乳腺炎、急性阑尾炎、腹膜炎临床表现：红、肿、痛、热、功能障碍急性蜂窝组织炎溶血性链球菌：进展迅速扩散血行播散—迁移性脓肿金黄色葡萄球菌：进展较慢、症状较轻易形成局部脓肿厌氧性杆菌：全身症状重—中毒性休克局部坏死积气特异性感染：特异性致病菌引起感染致病菌：结核杆菌真菌破伤风梭菌、产气荚膜梭菌常见疾病：结核真菌感染破伤风气性坏疽全身感染

—脓毒症致病菌致病菌数量内毒素机体致病毒素毒力外毒素机体抵抗力全身炎性反应、感染性休克、多脏器衰竭

革兰阳性球菌脓毒症

—金黄色葡萄球菌无寒战、稽留热、弛张热面色潮红、四肢干燥休克发生晚白血球升高革兰阴性杆菌脓毒症—

大肠杆菌、变形杆菌突发高热、间歇热体温不升四肢厥冷、紫绀、少尿休克发生早白血球减少

真菌性脓毒症

—真菌突发寒战、高热全身情况迅速恶化、神淡、昏睡休克发生早白细胞类白血病反应以急性腹痛为主要症状，而急需紧急处理的腹部疾病病史采集：病人自诉的重要性—发病—时限、诱因疼痛性质、部位伴随症状—全身症状—发热消化道症状呼吸道症状循环系统症状急腹症acuteabdomen体格检查：系统性检查局部检查辅助检查：常规：血、尿、便X线：腹部平片针对性：B超心电图胸部X线片血生化腹腔穿刺CT炎性急腹症—发热、WBC急性阑尾炎：转移性腹痛、恶心、呕吐、右下腹压痛急性胰腺炎：上腹痛、放射背部，腹胀、淀粉酶急性胆囊炎：右上腹痛，向背部放射、B超急性梗阻性坏死性胆囊炎：夏科三联症急性肠炎：脐周痛伴有腹泻穿孔性急腹症—全腹膜炎体征阑尾炎穿孔—化脓性腹膜炎溃疡病穿孔—化学性化脓性腹膜炎肠穿孔—迟发性化脓性腹膜炎梗阻性急腹症—

恶心、呕吐、腹胀、停止排气、排便肠梗阻：机械性—粘连功能性—痉挛性麻痹性肠套叠：右下腹痛、果酱样便扭转性急腹症—

腹部绞痛、腹胀、呕吐，停止排气、排便肠扭转：乙状结肠、小肠肠系膜扭转：肠缺血性脐周痛、肠麻痹脏器扭转：胃扭转、脾扭转、肾扭转结石性急腹症—腹部疼痛胆道结石：绞痛、黄疸右上腹向背部放射、B超泌尿系结石：绞痛镜下血尿痉挛性急腹症—剧烈绞痛胃痉挛肠痉挛血管性急腹症腹主动脉夹层：突发刀割样剧痛肠系膜动脉栓塞：肠缺血症急性腹腔动脉血栓：缺血性剧痛肢体痛—

painofbodyandlimbs肩颈痛腰背痛其它肩颈痛颈椎及椎间结构异常—神经血管症状损伤退行性变、增生、钙化肌纤维筋膜炎先天性异常颈椎病—颈椎病变引发临床症状和体征分型：神经根型：发病率最高60%上肢症状脊髓型：10%—椎管狭窄症四肢症状交感神经型：兴奋症、抑制症椎动脉型：脑缺血症：眩晕、头痛、视力感觉障碍治疗：非手术疗法：理疗、药物手术治疗：后纵韧带骨化OPLL—韧带增厚骨化椎管狭窄压迫颈髓易发部位：颈5－7、胸1－3易发人群：男＞女、黄种人神经症状：上肢、手感觉障碍、肌萎缩，下肢感觉、肌萎缩、腱反射亢进Queckenstedt试验：完全或部分梗阻X线：后纵韧带骨化脊髓造影：椎管狭窄CT、MRI：骨化韧带形态、厚度、长度及椎管狭窄治疗：无症状或轻度症状：改善工作姿势有症状：椎管狭窄40%以上—减压手术自发性寰枢关节半脱位常见于儿童：起病缓慢颈痛、斜颈、胸锁乳头肌痉挛颈项僵硬、张口不便、发鼻音颈后寰枢关节压痛X线：枕颈部侧位片：可见畸形、半脱位征象张口位片:可见齿状突半脱位肩部滑囊炎三角肌下肩峰下滑囊炎肩峰和近侧三角肌深层滑囊肩外展内旋位出现肩部疼痛肱骨大结节疼痛肩部滑囊炎喙突下滑囊炎喙突尖与肱骨小粗隆之间滑囊喙突区疼痛喙突和肱骨小粗隆间有压痛肱骨外旋、外展受限冈上肌腱炎年龄：20－40岁，损伤史肩部疼痛三角肌附着处，肱骨大结节有压痛肩外展位有压痛治疗：三角巾吊托患肢局部治疗，封闭主动锻炼手术清除钙化物凝肩—冻结肩、四十肩、五十肩肩及上臂疼痛，夜间为重肩僵硬，活动受限肩部广泛压痛治疗：封闭、制动非甾体消炎药活动功能练习腰背痛先天性异常：25－30%脊柱裂、移位椎、椎弓崩裂第五腰椎及骶椎不对称融合外伤：退行性变：骨、软骨、韧带、椎间盘肌筋膜炎：纤维组织炎胶原性疾病：强直性脊柱炎、类风湿性关节炎感染性疾病：脊柱结核、化脓性脊椎炎肿痛：原发性肿痛、继发性肿痛腰肌劳损腰部肌肉及肌附着点筋膜、骨膜慢性损伤性炎症腰酸痛：休息缓解，久卧床又痛，活动后轻松肌肉及附着点固定压痛脊柱后突侧突保健性活动及锻炼局部理疗、按摩止痛剂减轻症状腰椎间盘脱出症易发部位：L4、5、L5S1腰痛：最先症状坐骨神经痛：最多见症状—97%股神经痛：高位椎间盘脱出—5%马尾神经症：大、小便障碍，鞍区感觉异常腰椎侧突：活动受限、局部压痛直腿抬高试验阳性X线平片—间接征

MRI—确定诊断非手术治疗手术治疗纤维织炎肌筋膜炎、肌硬结病、非关节性风湿病脊背痛：斜方肌、冈上肌、髂嵴肌、骶棘肌、臀肌腰部侧弯：活动受限，局部组织增厚诊断三大要点：局限或弥漫性，界限不清的疼痛局限性软组织压痛点软组织扪及结节或条索治疗：理疗消炎痛皮质激素痛结切除松解术椎弓崩裂性滑脱腰椎弓崩裂或椎弓部缺陷年龄：12－16岁多发伴有骶裂站立、行走时疼痛发作，卧床缓解疼痛部位：腰背部、臀部、大腿部腰向前弯腰受限，双膝后侧小腿发紧，不能伸直腰椎向前凸，蹒跚步态治疗：卧床休息理疗牵引退行性腰椎滑脱女性多于男性，65岁以上多发发病部位：L4，5、L3，4、L5S1症状：间歇性发作、腰背痛、臀部痛、下肢痛体征：腰椎后伸受限、神经症状治疗：卧床休息理疗支架固定牵引腰椎小关节紊乱中年女性多见突发疼痛，弯腰转身时突发剧痛，不敢活动，自感绞锁感反复发作：疼痛范围不确切，放射臀部，腰活动受限脊柱病侧弯曲：骶棘肌痉挛，L4，5、L3，4棘突压痛，骶髂关节压痛治疗：牵引、推拿

卧床休息2－3周封闭棘上韧带炎背痛、腰痛、活动时加重局限棘突及棘上韧带处压痛棘上韧带有滑动感治疗：局部激素封闭其他常见肢体痛肱二头肌腱炎—肱二头肌腱和腱鞘充血水肿、纤维化—滑膜增厚、粘连、制动肱二头肌沟有疼痛，局部压痛屈肘、前臂后旋位—疼痛Speed试验：肘伸直、前臂旋后、肩向前屈出现疼痛治疗：三角巾悬吊2－3W局部封闭手术固定二头肌长头肌腱肱骨外上髁炎—网球肘肱骨外上髁的伸肌总腱的慢性损伤性肌筋膜炎起病缓慢，劳损有关肘关节外侧疼痛，向前臂外侧放散，持物失落肘部肱骨外上髁到桡骨颈有局限压痛点伸肌腱牵拉试验（Mills）阳性治疗：多能自愈痛点激素封闭狭窄性腱鞘炎常见部位：手指、腕部手指：屈指肌腱鞘炎—弹响指、板状指指僵直疼痛，活动后消失，压痛，伸屈指时结节有移动，指间关节痛，掌骨头有结节腕部：拇长展和拇短伸肌腱鞘炎桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，de.Quervain病腕关节桡侧疼痛，持重加重，局部隆起小结节握拳尺偏试验（Finkelstein)阳性治疗：局部制动治疗、针灸、封闭腱鞘切断术腱鞘囊肿发病部位：手、足，可单发或多发，女性多见病理改变：手、足的关节或腱鞘内的滑液增多后出现囊性疝出局部包块：表面光滑与皮肤不相连，基底固定于关节或腱鞘，橡皮样硬度，可有波动感治疗：可自行消失强行挤破可复发

局部抽液后注入考克松手术切除滑囊炎常见部位：髂前滑囊炎、坐骨结节滑囊炎、腘窝囊肿关节周围出现疼痛包块：圆形、椭圆形、边缘清楚、波动治疗：囊内注射激素肋软骨炎Tietze.S.(替采综合征）非化脓性肋软骨炎：结节性肋骨痛、胸肋综合征一过性肋胸关节滑膜炎、胸部肋骨炎、前胸壁综合征、胸骨旁软骨痛胸前壁肋软骨一个痛性肿块，反复发作，时轻时重单发占70%，第二肋软骨70%局部疼痛，肿大，隆起，压痛治疗：对症治疗局部激素封闭必要时切除隆起肋软骨创伤trauma创伤：外界因素作用于机体，构成机体组织肿胀、出血及破坏等损伤，从而丧失破坏影响组织的正常生理功能称之创伤，也称外伤。分类组织学——软组织:皮肤、肌腱、肌肉、韧带、滑膜骨:骨折、脱位腔器:内脏、血管、神经分类损伤性质闭合性损伤皮肤的完整性无破坏的损伤开放性损伤皮肤的完整性破坏，皮下组织显露损伤闭合性损伤擦伤挫伤扭伤拉伤撞击伤挤压伤开放性损伤切割伤穿通伤撕裂伤烧伤电击伤咬伤擦伤皮肤损伤平行外力的切线作用于皮肤造成表皮真皮组织的充血、出血、水肿。皮肤表皮损伤呈斑点状出血点成条纹状。处理：清洗创面：外用盐水创面保护：煌绿酒精、紫药水创面干燥开放挫伤皮肤、皮下组织、肌肉、肌膜及关节滑膜损伤垂直外力直接作用于皮肤、皮下组织或肌肉滑膜组织出现组织充血水肿、功能障碍局部组织肿胀、压痛、功能受限处理：除外腔器及骨损伤局部扶他林乳膏外用伤痛宁外用口服止痛片芬必得拉伤肌肉、关节、滑膜、韧带损伤平行外力离体方向作用于组织造成纤维组织滑膜断裂、肿胀影响功能局部肿胀压痛活动障碍处理：除外关节脱位骨折功能位制动局部早期冷敷，扶他林，伤痛宁外用止痛剂：芬必得，止痛片口服扭伤肌肉、韧带、关节滑膜损伤旋转性外力作用于机体造成肌肉、韧带及关节的组织充血水肿，影响功能局部肿胀压痛活动受限处理：局部冷敷扶他林乳膏外用绷带包扎制动中药外敷七厘散，五虎丹止痛剂芬必得，止痛片，消炎痛口服撞击伤皮肤、皮下、肌肉、韧带关节滑膜损伤快速垂直外力作用于机体，引起皮肤、皮下、肌肉、韧带、滑膜组织的充血水肿结构破坏局部疼痛、皮肤发红、局部压痛、活动受限处理：局部冷敷扶他林乳膏、麝香壮骨膏外用止痛剂芬必得，消炎痛，去痛片口服挤压伤机体广泛性损伤包括软组织、脏器、骨组织巨大重力作用于整个机体或部分机体造成机体各组织脏器损伤实质脏器损伤：脑、肺、心脏、脾、肾及肝空腔脏器损伤：胃肠、膀胱血管损伤动脉损伤------出血、缺血静脉损伤------出血、水肿骨损伤：多处骨折切割伤锐气造成皮肤皮下、肌肉、韧带、血管、神经等断裂伤开放性伤口伤缘整齐，出