诊断学阶段性复习

阶段性复习诊断学教研室

病例分析患者，男，20岁。患者于15年前因感冒就诊发现心脏杂音，当时未予重视，平常易感冒。6天前因感冒后咳嗽、咳痰，为黄色粘痰，伴气促，活动后症状加重就诊入院。体格检查：T37.5BP95/75mmHg,体格瘦小，急性病容，呼吸急促，面部及口唇、甲床发绀，颈静脉怒张，双下肺闻及细湿罗音，心浊音界向左扩大，心前区呈抬举性搏动，心率115次/分，闻及早搏8次/分。胸骨左缘第二肋间有2/6级收缩期吹风样杂音，P2亢进伴固定分裂。双下肢轻度凹陷性水肿。发现“心脏杂音”15年，咳嗽、气促6天。2

还原血红蛋白增多中心性发绀周围性发绀混合性发绀发绀3类型病因特点意义中心性肺性严重的心肺疾病全身性；皮肤温暖；氧疗有效严重呼吸疾病心性混合性Fallot四联症Eisenmenger综合征周围性淤血性周围循环障碍肢体末梢与下垂部位；皮肤发凉；加温或按摩后缓解右心衰缩窄性心包炎血栓性静脉炎缺血性休克寒冷混合性静脉血氧合不足+周围循环障碍肺心病失代偿左/全心衰4呼吸困难1.肺源性呼吸因难2．心源性呼吸困难3．中毒性呼吸困难4．血源性呼吸困难5．神经精神性呼吸困难

(1)吸气性呼吸困难

(2)呼气性呼吸困难

(3)混合性呼吸因难

劳累性呼吸困难→夜间阵发性呼吸困难→端坐呼吸5类型病机特点意义吸气性大气道狭窄或阻塞吸气时间延长伴干咳或哮鸣三凹征炎症、水肿、痉挛异物、肿瘤、喉上/喉返神经麻痹呼气性小气道狭窄或痉挛；肺组织弹性减退呼气时间延长伴哮鸣支气管哮喘喘息型慢性支气管炎慢性阻塞性肺气肿混合性肺换气功能障碍呼吸浅快重症肺炎大片肺不张大面积肺梗死大量胸腔积液/气间质性肺病6颈静脉怒张肝-颈静脉返流征7肺脏听诊一、正常呼吸音二、异常呼吸音三、啰音四、语音共振五、胸膜摩擦音8

大部分肺野：乳房下部腋窝下部肩胛下区胸骨两侧1.2肋间、肩胛间区T3.4水平肺尖前后部喉部、胸骨上窝、背部C6.7/T1.2两侧听诊部位吸气相＞呼气相吸气时相：音调较高音响较强（“夫”）吸气音≈肺泡呼气音≈支气管呼吸两相相当呼气相＞吸气相呼气时相：音调较高音响较强（“哈”）特点肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音支气管呼吸音类型项目9大中小捻发音鼾音哨笛音分类①局限性：支扩、肺结核、肺炎②两侧肺底：肺淤血、支肺③两肺满布：急性肺水肿断续短暂吸强不易变①分泌物稀薄②爆裂音湿啰音①双侧肺部干啰音：支气管哮喘、支气管肺炎、心源性哮喘②局限且部位固定：支气管内膜结核或肿瘤长、高呼强易变①气道狭窄或部分阻塞②分泌物粘稠干啰音临床意义听诊特点产生机制水泡音10二尖瓣肺动脉瓣主动脉瓣主动脉瓣第二三尖瓣逆时针方向心脏听诊11心脏听诊内容心脏听诊26314心率心律心音心包摩擦音额外心音5心脏杂音12沉浊低舒张末期心房收缩导致的心肌震动S1之前0.１ｓS4

最响部位之后同时心尖搏动短0.04s较短0.08s较长0.1s历时重浊而低钝较S1清脆较钝性质音调低快速充盈末心室肌被动舒张产生的紧张性震动S2之后0.12-0.18sS3较高主、肺动脉瓣关闭心室舒张开始S2较低二、三尖瓣关闭心室收缩开始S1特点机制标志心音意义部分青少年儿童可闻及病理性心尖部心底部心尖部及其内上方，运动或抬高下肢可增强高、脆、短、底、后+弱低、钝、长、尖、同+强13心音强度影响因素心肌收缩力瓣膜的弹性和完整性瓣膜的位置动脉内的压力14心音分裂形成S1或S2的两个主要成分的关闭时间明显不同步，导致听诊时出现一个心音分裂成两个声音。15心脏杂音血流因各种原因由层流变为湍流并撞击心壁、大血管壁等使之振动。流速流向异常