抗生素的不合理应用与不良反应

抗生素的不合理应用与不良反应

昆明医学院第一附属医院呼吸内科郝青林抗生素的合理应用，是指在有明确抗感染治疗指征的情况下，选择适当的、针对性强的抗菌药物，使用适宜的剂量、给药途径及疗程，以达到控制感染和/或杀灭致病病原菌的目的。治疗中应尽可能防止药物所致的各种不良反应及细菌耐药性的产生。

临床上不正确应用或滥用抗菌药物的现象较为普遍，抗生素的不合理应用是指达不到治疗效果，或不良反应突出，或诱发细菌耐药。不合理的临床应用有如下情形：

1．使用无效的抗菌药物，抗菌药物对病原体缺乏针对性，如对产酶金葡菌使用普通青霉素，对支原体、衣原体感染使用β—内酰胺类抗生素，对病毒性肺炎使用抗生素；

2．

抗菌药物的剂量不足或过量

抗菌药物剂量不足,病原体通过产生使药物失活的酶、改变膜通透性阻滞药物进入、改变靶位结构或改变原有代谢过程而产生耐药；过量则产生毒副作用

MPC-防细菌变异浓度

MPC（MutantPreventionConcentration)药物的临界浓度值，高于该值，选择性耐药的变异菌株增殖发生率很小实验表明MPC通常高于MIC4-8倍应用MPC值，能预测在达到根除感染目的同时，兼顾防止耐药性的产生JosephM.Blondeauetal.Antimicro.AgentsandChemotherapy,Feb.2001,p.433-438抗菌药物治疗时，当治疗药物浓度高于MPC，不仅可以治疗成功，而且不会出现耐药突变；药物浓度低于MIC，自然不能达到预期的治疗成功，但也不会选择耐药菌株。但药物浓度如果在突变选择窗内，即使临床治疗成功，也将可能出现耐药突变，。3．

未能严格掌握抗菌药物的适应证，如抗菌药物的不合理预防用药，目前大多数学者认为对于没有明确感染征象的患者，应尽可能避免抗菌药物的预防性用药，以免诱发细菌耐药或继发耐药病原体感染；

4．临床用药途径不适当，盲目使用抗菌药物气溶吸入，绝大多数细菌性肺部感染经口服或注射适当抗菌药物后有良好效果，气溶吸入并无必要，关于抗菌药物气溶性吸入的治疗价值目前意见尚未统一；

5．在细菌发生耐药后仍继续使用该种抗菌药物；

耐药性（resistance,又称抗药性)一般是指病原体对药物反映性降低的一种状态6．在出现严重药物毒性反应或过敏反应后仍继续使用此种或同类抗菌药物；

7．过早停用抗菌药物；

8．临床上不重视病原学检查；

9．不合理的联合用药，如氨基糖甙类与万古霉素联合，加重肾毒性，应高度注意内生肌酐清除率下降；

10．忽视患者的全身状况，如肝肾功能、免疫状态等。导致患者得不到积极有效的治疗

抗生素的排泄（Excretion）大部分抗菌药物经肾排泄，部分经肝胆系统排出；尚可分泌至唾液、泪液、支气管分泌物、痰液、乳汁中。肾排泄：青霉素类和头孢菌素类大多品种、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、磺胺类等主要经肾排泄。大环内酯类、林可霉素类等非主要经肾排泄，但也可在尿中达到较高浓度。肾功能减退时，主要要经肾排泄的药物消除半衰期（T1/2β）延长，应适当调整剂量。胆汁排泄：大环内酯类、林可霉素类、利福平、头孢哌酮、头孢曲松等主要或部分经肝胆系统排泄。氨基糖苷类、氨苄西林、哌拉西林等在胆汁中可达一定浓度。11.不了解药代动力学与药效学的关系

时间依赖性抗生素不宜每日给药一次完成，浓度依赖性抗生素不能每日分次给药。这样不能达到有效血药浓度，不良反应增加

PK/PD的概念PK： Pharmacokinetics

药代动力学PD： Pharmacodynamics

药效学抗生素后效应(post-antibioticeffects,PAE)是指细菌与抗生素短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应。PAE的机理可能因药物清除后，药物在细菌靶位仍长时间结合，而致细菌非致死性损伤、恢复再生长时间延迟所致。PAE相当于实验组与对照组细菌恢复对数生长期时间差。PAE的影响因素：细菌的种类和接种量、抗菌药物种类和浓度、细菌与药物接触时间、联合用药等。浓度依赖性抗生素氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B等。其对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切。可以通过提高药物峰浓度(concentrationmaximal，Cmax)来提高临床疗效，但Cmax不能超过最低毒性剂量，对于治疗窗比较窄的氨基糖苷类药物尤应注意。用于评价浓度依赖性药物杀菌作用的参数主要有：

AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MICSBAFBA等SBA或FBA指给药后可以杀灭99.9%细菌的最大血清或体液稀释倍数，它与血药浓度成正比，是反映PK/PD的综合参数。研究表明,对于细菌性心内膜炎、菌血症、中性粒细胞减少伴发热等严重感染，峰值SBA应大于8，临床治疗方有效。FBA可反映给药后脑脊液、胸腹水、胆汁、胰液、尿液等体液杀菌效价，为控制局部感染设计给药方案的参考依据。

1、王睿主编，临床抗菌治疗手册.第一版.人民军医出版社，1994；79-822、LorianV.AntibioticsinLaboratoryMedicine.4thedit,Williams&Wilkins

Cmax/MIC 氨基糖苷类和氟喹诺酮类药物Cmax/MIC至8-10之间，临床才能达到较高有效率。氨基糖苷类日剂量单次给药氨基糖苷类属于浓度依赖型抗生素。氨基糖苷类Cmax/MIC与临床疗效呈正相关。在日剂量不变的情况下，单次给药可以获得较多次给药更高的Cmax，使Cmax/MIC比值增大，从而明显提高抗菌活性和临床疗效。但应注意Cmax不得超过最低毒性剂量。MooreRD.etal.JInfectiousDiseases.1987,155(1)93-98氟喹诺酮类抗菌药物由于半衰期较长（4——10小时），也有一定的PAE，故通常每日2次用药。时间依赖性抗生素多数β-内酰胺类、林可霉素类等。抗菌作用与同细菌接触时间密切相关，而与峰浓度关系较小，主要评价参数为:

T>MICAUC>MICT>MIC指给药后，血药浓度大于MIC的持续时间。时间依赖性药物T>MIC大于给药间隔时间的50%，临床疗效较好。如头孢吡罗1g静滴后，T>MIC>6h，给药间隔可为12h。时间依赖性且抗菌活性持续时间

较长的抗菌药物阿齐霉素等部分大环内酯类、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药等。主要评价指标：AUC/MICT1/2ßPAE如氟康唑，AUC0-∝/MIC=20可获得较好疗效。CraigWA.Beijinginternationalsymposiumonantibiotics(postcongressofthe7thWPPCCID,2000.)β-内酰胺类抗生素β-内酰胺类抗生素包括青霉素类、头孢菌素类、氨曲南等，为时间依赖性抗菌药物。T>MIC是评定该类药物疗效的重要参数。要达到最大抗菌作用，应使T>MIC为给药间隔40%~50%以上。

T1/2为1~2小时的β-内酰胺类抗生素如氨曲南、头孢唑啉、头孢他啶、头孢噻肟等，每日2~3次给药，即可使大部分给药间隔时间中药物浓度高于MICT1/2为30~60min的其它头孢菌素类和大部分青霉素类，需每日多次给药碳青霉素烯类抗生素：如亚胺培南、美洛培南等对繁殖期和静止期细菌均有强大杀菌活性，又显示较长的PAE，因此临床应用该类药物时可适当延长药物给药间隔时间，采取每日2-3次的给药方案β-内酰胺类抗生素大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素属于时间依赖性抗菌药物，但有较长的抗生素后效应。T>MIC、T1/2ß和PAE是评定该类药物疗效的重要参数。某些大环内酯类药物T1/2ß较长，可考虑特殊的给药方案。如阿齐霉素血浆T1/2ß

为24h，组织T1/2ß可达72h,连续三日给药，停药七天，仍可使组织中保持有效浓度。耐药机理产酶：金黄色葡萄球菌产生耐青霉素酶靶位蛋白改变：大肠杆菌通过改变靶位蛋白降低对-内酰胺酶类抗生素亲和力细菌通透性改变：革兰阴性菌通过外膜通道改变，降低抗生素进入菌体浓度细菌泵出系统：细菌将药物泵出体外蛋白通道改变：化学改变靶蛋白或产生新的蛋白替代靶位，革兰阴性菌的外膜蛋白通道改变，减少抗生素进入胞内形成细菌生物被膜：（bacterialbiofilm,BBF)可以保护细菌抵御抗菌药物的杀伤和逃逸宿主的免疫，导致治疗难度加大-内酰胺酶根据氨基酸序列的同源性分为A、B、C、D四类青霉素酶---分解青霉素（A类）头孢菌素酶---分解头孢菌素(AmpC酶）(C类）广谱-内酰胺酶--分解青霉素及一、二代头孢（D类）超广谱-内酰胺酶（

extended-spectrumbeta-lactamase,ESBL）---分解一、二、三代头孢及氨曲南，其中少数分解泰能（碳青霉烯酶）（B类）ESBL+质粒AmpC=SSBL

Super Spectrum Beta Lactamases

仅碳青酶烯类有效1989年Bush分类（1）

组别

-内酰胺酶特点

不被克拉维酸抑制

2a水解青霉素被克拉维酸抑制2b广谱酶被克拉维酸抑制被克拉维酸抑制

1水解头孢菌素（AmpC）2be超广谱-内酰胺酶

1989年Bush分类（2）组别

-内酰胺酶特点2br耐酶抑制剂的广谱酶不被克拉维酸抑制2c水解羧苄西林被克拉维酸抑制2d水解氯唑西林被克拉维酸抑制2e水解头孢菌素被克拉维酸抑制3金属-内酰胺酶不被克拉维酸抑制4水解青霉素不被克拉维酸抑制

不合理用药示例

病例1

男患，71岁，咳嗽，咯黄色脓痰，伴发热，诊断慢性支气管炎

痰培养检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）

治疗选用头孢吡肟（马斯平）4g静脉滴注每日一次

不合理用药分析

头孢吡肟为头孢四代，MRSA产生β–内酰胺酶类靶位蛋白（PBP）改变，以及产生过量β–内酰胺酶，使β–内酰胺酶类抗生素对其无效