胆道镜在肝胆管结石术中的应用

胆道镜在肝胆管结石术中的应用

肝胆术后残留结石是肝胆手术中的一个难题。由于仅用器械取石而无法达到令人满意的效果。我院1987年12月—2009年12月,将胆道镜技术应用于肝胆管结石患者的术中、术后检查和治疗,取得满意效果,现报告如下。1数据和方法1.1肝穿肠道造模检查本组3997例,男1257例,女2740例;年龄6~77岁,平均(52.3±18.6)岁。经B超、经皮肝穿胆道造影(PTC)、逆行胰胆管造影(ERCP)、CT、核磁共振胆道成像(MRCP)及胆道镜检查明确诊断。其中,本院收治3314例,其中肝外胆管结石2041例,肝内胆管结石或合并肝外胆管结石1273例;外院术后残余结石门诊治疗438例,术后肝内胆管残余结石转入再手术245例。1.2肠道镜设备OlympusCHF-T10、T20胆道镜,PENTAXFCN-1530、ECN-1530胆道镜系统及其配备多型号取石、碎石等器械,四川康迪公司TNS-2003T体内冲击波胆道碎石仪,德国Storz液电碎石仪及配备的碎石电极,腹腔镜设备,电视监控设备。1.3手术方式的选择术中经胆总管切口、粗大胆囊管开口或肝断面胆管切口置入胆道镜检查肝内、外胆管并指导器械取石或胆道镜下取石篮取石、碎石;依据结石的分布、是否取尽、是否存在胆管狭窄或肝脏纤维化、有无萎缩等情况决定手术方式;术后经T管窦道、皮下盲袢切口进行检查,对发现的残余结石经取石篮取石、碎石机碎石等方法给予及时、相应的处理。2术后残余结石情况本组手术3559例,行胆管切开取石2211例,行经腹腔镜胆总管探查取石术189例,行肝叶、肝段或半肝切除857例,行胆管整形、胆肠吻合257例,联合肝切除及胆肠吻合45例。其中实施皮下盲袢术136例,T管引流术1130例,术后残余结石门诊经窦道取石全部取出438例。术中、术后胆道镜技术应用1266例,单纯术中应用2293例,单纯术后应用438例。肝外胆管结石器械取石后胆道镜检查发现残余结石率30.9%(631/2041),肝内外胆管结石器械取石后胆道镜检查发现残余结石率54.0%(1921/3559)。术后经B超、T型管造影(T-CG)、胆道镜检查等手段,确认胆道残余结石率9.2%(328/3559)。术后均实施T-CG及胆道镜检查的705例中:T-CG阳性153例,胆道镜T型管窦道检查确认残余结石118例,假阳性率22.9%;T-CG阴性592例,胆道镜经T型管窦道检查发现残余结石74例,假阴性率10.5%;经窦道胆道镜下结石全部取出145例,未全部取出47例;实施皮下盲袢136例中,术后经皮下盲袢切开胆道镜一次或多次取石后结石全部取出69例,未全部取出67例,结合术中、术后胆道镜技术的应用后全组总残余结石114例,总残余结石率3.2%(114/3559),再次手术78例,再手术率2.2%(78/3559)。外院术后T管造影示胆道残余结石438例经门诊胆道镜取石后结石全部取出,未住院治疗。未发生术中、术后检查和/或取石导致的胆道穿孔、出血、窦道破裂、胆管炎、肝功能衰竭等严重并发症。3胆囊结石并胆总管结石术肝胆管结石单凭常规外科手术常难以取得满意的效果,文献报道,单纯应用手术器械取石,残余结石率达30%~90%,术后总体残石率在40%以上。胆道镜技术的术中应用,术者可以在胆直视下确定结石的具体部位、数量、大小、胆管是否狭窄并指引取石,避免盲目器械探查取石时造成的胆管黏膜损伤、出血等。本研究采用“胆管十字窥视法”,即利用胆道镜的可曲性,在胆管内上下、左右多方位缓慢向前推进,并对Ⅱ、Ⅲ级肝管层次反复窥视,多方位、多层次反复窥视避免盲区,减少漏诊,提高胆道结石术中诊治率并指导合理的手术方式,同时提高取石成功率、降低结石漏诊率及残余结石率。胆道镜经切开的胆总管窥视肝内胆管已成常规途径,但对形成结石巢的Ⅲ级以上胆管分支或不须切开胆总管而须行肝内胆管探查的则无能为力。我们在常规途径检查的基础上,采取以下几条途径:(1)经肝断面途径:肝叶或肝段切除后,经肝断面胆管逆行窥视,向胆总管会师。(2)经肝表面途径:经肝膈或脏面切开扩张的胆管,取石后,顺行窥视肝内胆管,顺胆汁流向,即肝表面肝管→Ⅲ级肝管→Ⅱ级肝管→Ⅰ级肝管→胆总管,此法称为“顺胆汁流窥视法”,在窥视途中可将泥沙样结石冲入胆总管便于取出。(3)经胆囊管途径:胆囊内有多发性小结石,术中发现胆囊管增粗,或术前疑有继发性胆总管结石,须行胆总管探查时,切除胆囊暂时不结扎胆囊管,经胆囊管口置入胆道镜窥视肝内、外胆管。本研究手术3559例,肝外胆管结石2041例器械取石后胆道镜检查发现残余结石631例,残余结石率30.9%(631/2041);肝内外胆管结石1518例,器械取石后胆道镜检查发现残余结石1290例,残余结石率85.0%(1290/1518),器械取石后总残余结石率54.0%(1921/3559)。术中依据胆道镜检查结果采取镜下取石和/或碎石后取石、肝叶或肝段切除、胆管狭窄整形、胆肠吻合、腹腔镜下胆囊切除胆管探查取石引流等术式。术后经B超、T-CG、胆道镜检查等手段,确认胆道残余结石328例,残余结石率9.2%(328/3559),其中多数为结石分布广泛无法全部取出,行胆肠吻合术的患者。胆道镜技术的术中应用,不仅利于选择合理的术式,使部分手术得以简化,同时还可以避免不必要的胆肠吻合。目前采用腹腔镜技术治疗胆囊结石并胆总管结石的术式有:腹腔镜胆囊切除术(LC)联合经内镜奥迪氏括约肌切开(EST)取石术和腹腔镜胆总管探查取石术两种术式。LC联合EST理论上是合理的微创治疗方法,但据报道EST并发症发生率高达10%,可能出现严重并发症如胰腺炎、肠穿孔、出血等,而且EST永久性破坏了乳头括约肌功能,术后常并发反流性胆管炎及再生结石,反复胆管炎亦增加癌变的几率。对于术前诊断明确的胆总管继发性结石、肝内Ⅰ、Ⅱ级肝管结石患者,采用腹腔镜技术与胆道镜技术的联合应用实施胆总管探查取石引流术,不仅可以清除胆总管结石,还保持了奥迪氏括约肌的完整性,降低并发症,节省了住院时间和费用,同样可以达到开腹胆总管探查取石术的效果,其创伤小、恢复快,更符合微创治疗的理念。随着腹腔镜技术的日益普及、操作经验及技能的不断提高,腹腔镜下联合胆道镜几乎能完成所有的单纯胆总管、肝总管及左右肝管的结石取出术,有望成为外科手术治疗肝外胆管结石的标准术式,而胆道镜技术则为此术式提供保障。对于肝内胆管结石,胆道镜下发现肝内胆管狭窄的患者,若为炎性狭窄或膜性狭窄可单纯在胆道镜下行扩张术,然后取出远端结石;若狭窄部位以上结石无法取尽,结石局限,经肝叶切除可以清除全部结石,则不需要行胆肠吻合术;若存在少量结石无法取出,但无Ⅰ、Ⅱ级肝管狭窄,只要Oddi括约肌开口通畅、收缩好,可行胆管切开取石T管引流术,术后行经胆道镜取石。文献报道结石取净率有的高达90%以上,可避免不必要的胆肠吻合术。以往的观点认为,阔口的胆肠吻合可以通畅引流胆汁,甚至可以排出肝内结石,目前这种观念已经受到挑战。胆道镜的直视优势使外科医生对肝内胆管结石的胆道系统病理改变有了更深刻的认识,肝内胆管狭窄与扩张并存、狭窄后方巨大结石、嵌顿结石等情况在肝内胆管结石病人中屡见不鲜。因此,寄希望于阔口引流治疗肝内结石,往往会造成残留结石、引流不畅、反流及吻合口狭窄、术后取石难度增加等问题,再手术率相对较高。因此,只要肝门部胆管(Ⅰ、Ⅱ级肝管)无狭窄,无需胆管整形,且胆总管远端通畅,Oddi括约肌功能良好,则无需行胆肠吻合,可以胆道镜术中取石。对于结石较多、术中取石花费时间较长者,不强求一次取净,可留置T管待二期经窦道取石,简化一期手术。二期经T管窦道取石,T管留置时间相对较长,给病人带来不便,拔除T管后无法再行治疗,若结石复发多需再次开腹手术。对于肝门部Ⅰ、Ⅱ级肝管狭窄的病人,若估计胆道镜下无法扩张、支撑、解除狭窄,应行胆管整形、胆肠吻合,也可留置T管,二期胆道镜取石。皮下盲袢式胆肠吻合术在右上腹皮下预留空肠袢,可以在需要的时候切开,经此通道取出肝内结石,该通道可以反复利用,能够部分解决结石复发、反流性胆管炎等问题,但是经肠袢取石操作比窦道取石困难,存在盲袢切开取石后盲袢瘘的风险。只有下列情况选择胆肠内引流术:(1)肝门部胆管狭窄广泛切开整形而无法修复者;(2)Oddi括约肌开口狭窄和开口关闭不全者;(3)结石合并胆管组织恶变者。对实施胆肠内引流的患者,主张放置T管外引流或皮下盲袢,为日后取石提供微创途径,日后部分患者可通过此途径使结石得以取尽。尽管术中胆道镜的应用,显著降低了术后结石的残留与复发,但结石残留或复发仍是胆道术后再手术的主要原因。由于受体位、造影剂浓度、胆道积气、造影技术等因素的影响,T-CG存在一定的假阴性,小的结石或占位不易被发现。因此,不能完全以T-CG结果作为拔管指征。行T-CG后,应用胆道镜检查可发现T-CG未发现的残余结石及其他病变,同时给予取石等处理。检查和治疗同步进行,两者联合应用,可最大程度地降低残石率、复发率和再手术率,应作为肝胆管结石胆道外引流术后常规检查。在术后均实施T-CG及胆道镜检查的705例中:T-CG阳性153例,胆道镜T型管窦道检查确认残余结石118例,假阳性率22.9%;T-CG阴性592例,胆道镜经T型管窦道检查发现残余结石54例,假阴性率9.1%;对术后胆道镜检查发现残余结石192例中,经窦道胆道镜下结石全部取出145例,未全部取出47例;实施皮下盲袢136例中,术后经皮下盲袢切开胆道镜一次或多次取石后结石全部取出69例,未全部取出67例;外院术后T管造影示胆道残余结石438例经门诊胆道镜取石后结石全部取出,且未住院治疗。术后应用胆道镜技术后总残余