儿童胃食管反流病研究进展课件

儿童胃食管反流病研究进展儿童胃食管反流病研究进展目录CONTENTS01020304胃食管反流病定义胃食管反流病临床表现胃食管反流病的临床问题及具体疾病介绍胃食管反流病的诊治流程及辅助检查目录CONTENTS01020304胃食管反流病定义胃食管定义GER胃食管反流（GER）1.生理反流可发生在正常的儿童；2.生理性胃食管反流是多因素的，常发生婴儿早期，大部分可通过改变喂养方法提高食管下括约肌功能自愈；3.空腹和睡眠的情况下不发生反流，如正常婴儿反胃。生理性病理性胃食管反流（gastroesophagealreflux，GER）：是指胃内容物反流到食管，甚

至口咽部。病理性反流是指反流频繁或持续发作，引起一系列症状及并发症，称为胃食管反流病（GERD）。定义GER胃食管反流（GER）1.生理反流可发生在正定义GERD胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease,GERD)：指反流引起的具有一系列食管内、外症状和并发症的临床症候群，临床上表现多样，严重影响儿童生长发育。GERD发病机制1.小于4月龄大的婴儿由于食管下括约肌发育不成熟产生高频回流；2.主要与胃食管连接部解剖结构异常和功能障碍、食管动力和胃动力障碍有关，解剖结构：LES、膈肌角、食管与胃底之间的夹角（His角）；定义GERD胃食管反流病（gastroesophagea定义GERDGERD发病的危险因素呕吐肥胖(1)肥胖会影响食管下括约肌(LES)的功能，使其松弛并有利于反流；(2)肥胖人群腹压增高影响胃排空，导致反流增加；(3)多种脂肪细胞因子会增强胃酸的分泌功能。有必要进一步测量患儿臀腰围，以明确儿童体脂分布情况与GERD的关系。(1)呕吐是GERD常见的临床特点，尤其是对于婴幼儿；(2)2018年欧美儿科胃食管反流临床实践指南中指出：当呕吐频繁或量较大、呕吐剧烈、呕吐物含有血或胆汁等不良信号出现时，需要注意GERD的可能；(3)对于类似症状的患儿应该及时行24hpH监测，以防漏诊误诊。定义GERDGERD发病的危险因素呕吐肥胖(1)肥胖会影定义GERDGERD发病的危险因素牛奶蛋白过敏(1)国内外很多文献研究表明，GERD与小儿牛奶蛋白过敏症状相似，不易区分，且多数认为牛奶蛋白过敏易导致反流。(2)二者之间的作用机制尚不清楚，可能同时激活机体免疫应答。

殷润开赵瑞芹白革兰.小儿胃食管反流病相关危险因素的分析.中国医师杂志2018.6.(Vol.6,No21).定义GERDGERD发病的危险因素牛奶蛋白过敏(1)国内定义GERDGERD

婴幼儿反流发生率20—40%，有统计GERD中哮喘患病率55%-63%、耳鼻喉科疾病的比例为20.7%，21-41%的慢性咳嗽与GERD有关。哮喘患病率55%-63%耳鼻喉科疾病患病率20.7%慢性咳嗽患病率21-41%定义GERDGERD婴幼儿反流发生率20—定义GERD——国际定义2006年（该定义认可度较高，并且被广泛使用）GERD的临床表现由不适症状和并发症构成，由表现部位不同分为食管症状综合征和食管外症状综合征。食管外反流在耳鼻喉科称为咽喉反流(LPR)，被定义为胃内容物反流至上食管括约肌以上的咽喉部基于循证医学的全球GERD共识将GERD定义为：由胃内容物反流引起不适症状和(或)并发症的一种疾病。定义GERD——国际定义2006年GER定义GERD——国际定义美国胃肠病学会的GERD诊治指南将GERD定义为：胃内容物反流至食管、口腔(包括咽喉)和(或)肺导致的一系列症状、终末器官效应和(或)并发症的一种疾病。2013年（此定义进一步强调GERD的食管外反流）内镜检查：无糜烂表现症状群（非糜烂性反流病）；伴有糜烂表现的症候群。

此定义指出胃食管反流受累器官，进一步强调了GERD的食管外反流。定义GERD——国际定义美国胃肠病学会的胃食管反流病的表现典型症状烧心反酸胸痛食管外表现1.呼吸系统：慢性咳嗽、哮喘，特发性肺纤维化等。2.耳鼻喉：咽炎、喉炎、鼻窦炎、中耳炎、睡眠呼吸障碍等。3.口腔：牙侵蚀症等。胃食管反流病的表现典型症状烧心食管外表现1.呼吸系统：慢性咳胃食管反流病的具体表现呕吐新生儿、婴幼儿；发病年龄；程度；时间；性质年长儿：反酸、嗳气、胸痛、消化不良症状、声音嘶哑、咳嗽、反流性牙侵蚀症。其他症状烧灼感咽下疼痛呕血便血吸入综合征反复呼吸道感染反复发作的吸入性肺炎难治性哮喘早产儿呼吸暂停及窒息婴儿猝死综合征耳鼻喉科疾病反流性食管炎胃食管反流病的具体表现呕吐新生儿、婴幼儿；发病年龄；程度；时胃食管反流病容易忽视临床表现GERD与耳鼻咽喉部表现

胃酸反流至咽喉部，可以产生很多耳鼻咽喉部的症状及体征常见的症状：咽喉疼痛、咽部异物感、慢性咳嗽、声嘶、频繁清喉动作和吞咽不适等，但均不特异。烧心、反流等典型的反流相关症状只在少数反流性咽喉炎患儿中出现。

胃酸频繁地反流至口腔，牙齿持续的暴露于胃酸中，可能引起严重的牙侵蚀症通常没有临床症状，唯一明显的表现可能是牙组织不可逆的侵蚀。在GERD儿童中亚侵蚀症的患病率、唾液中酵母菌剂变形链球菌的数量均明显高于健康对照组儿童，提示GERD儿童牙侵蚀症和龋齿的危险度都高于健康儿童。GERD与牙侵蚀症胃食管反流病容易忽视临床表现GERD与耳鼻咽喉部表现临床问题020103呼吸系统及耳鼻喉疾病（误诊率高达27．60％一53．89％。）心血管疾病消化系统疾病GERD误诊的前3位。随着人们对不典型症状和胃食管反流病食管外症状认识的提高，GERD胸痛症状的误诊率有下降的趋势，而有更多的误诊为呼吸系统及耳鼻喉疾病的病例被发现与GERD相关。临床问题020103呼吸系统及耳鼻喉疾病（误诊率高达27．6临床问题由于食管外症状与GERD关系的隐秘性，内科治疗的不确定性及缺乏突破性研究等原因，临床医师对该疾病缺乏认识且容易忽视，常可导致GERD的误诊和漏诊。胃食管喉气管综合征食管症状综合征食管外症状综合征临床问题由于食管外症状与GERD关系的隐秘性，临床问题GERD食管外症状主要到呼吸或耳鼻咽喉科就诊，患者和医师往往仅专注于明显影响患者健康的呼吸道症状，却忽略了GERD的诊断和相关性的探寻，故极易被误诊为呼吸系统、耳鼻咽喉等疾病。消化科及反流专科看不到主诉呼吸和耳鼻喉症状的患者，即使注意到了胃食管反流的情况，又因为给予了PPI试验性治疗无明显疗效就过早得出于呼吸道症状与其胃食管反流不相关的结论。临床问题GERD食管外症状主要到呼吸或耳鼻咽临床问题怀疑为食管外症状应从详细的病史询问开始。有食管外症状的患者常常无反酸烧心GERD症状，既所谓“静默反流(silentreflux)”。哮喘患者中无症状性的酸反流发生率约为10％一62％不等。约75％胃食管反流相关性咳嗽患者的无烧心等症状”。除详问病史外应寻求进一步客观检查和PPI诊断性治疗，以避免漏诊和误诊。临床问题怀疑为食管外症状应从详细的病史询问开始GERD食管外表现常见疾病GERD呼吸道感染呼吸系统疾病难治性哮喘婴儿猝死综合征慢性咳嗽复发性肺炎窒息肺脓肿儿科常见病，多发病GERD食管外表现常见疾病GERD呼吸道感染呼吸系GERD食管外表现常见疾病微吸入理论反射理论其他机制反流可能导致或加重呼吸道症状的机制主要机制

食管内酸性物质可激活局部的神经轴索反射，通过局部神经反射引起支气管黏膜释放炎性物质，从而导致呼吸道炎症反应，呼吸道黏膜水肿，增加气道高反应性。。酸性物质反流到食管下段，通过食道与气道间的迷走神经反射，引起支气管收缩。

反流的酸性物质经呼吸道微量吸入，刺激气道黏膜。GERD食管外表现常见疾病微吸入理论反射理论其他机制反流可能GERD食管外表现常见疾病反流性咽喉炎发病机制喉部后方、勺状软骨以及声带部位发病部位病理表现临床表现黏膜水肿增生，此外还伴有声带水肿、声带黏膜粗糙、增厚等患者主要表现为声嘶、不自觉清嗓、咽喉痛通过食管－咽反流，胃酸、胃蛋白酶对喉部产生直接的损伤远端食管的酸反流是通过迷走神经介导的反射，可导致慢性的清嗓和咳嗽，最终发展为喉部黏膜的症状和表现GERD食管外表现常见疾病反流性咽喉炎发病机制喉部后方、勺状GERD食管外表现常见疾病分泌性中耳炎发病机制胃反流物到达咽喉部，胃酸、胃蛋白酶亦或胆汁酸对咽鼓管产生损害，加之婴幼儿期咽鼓管的角度无法阻挡反流物从鼻咽处到达中耳，从而导致中耳炎但目前不支持对中耳炎患儿常规进行抗反流治疗，尚需要更多的前瞻性和安慰剂对照研究来证实

GER→诱发分泌性中耳炎（发生于新生儿和婴儿时期）目前倾向动物实验中发现胃食管反流物能够到达中耳有研究发现，在小儿中耳渗出物中含有胃蛋白酶及胃蛋白酶原推断GERD食管外表现常见疾病分泌性中耳炎发病机制GERD食管外表现常见疾病发病机制反流物对鼻窦黏膜的直接损害作用，导致黏膜炎症、水肿、黏液纤毛功能失调，最终导致鼻窦窦口阻塞和感染。反流诱导的自主神经高反应性导致鼻窦水肿，影响鼻窦引流，使分泌物淤积发生感染。鼻炎鼻窦炎报道显示鼻炎鼻窦炎患儿经抗反流治疗后症状好转1.鼻窦黏膜不同于食管黏膜，不具有抗反流清除能力，因此即使是微量的胃酸反流也会引起损伤。2.研究显示鼻窦炎患儿鼻咽部酸度较高，成人中也有类似相关报道。当没有其他因素存在或对传统治疗无效时，可以考虑把GERD作为慢性鼻窦炎的一个可能的发病因素或促发因素，加用抑酸药来治疗。GERD食管外表现常见疾病发病机制反流物对鼻GERD食管外表现常见疾病儿童睡眠呼吸障碍发病机制可能是黏膜反应，导致气道痉挛；另外酸反流通过食管刺激迷走神经，引起气管收缩产生儿童睡眠呼吸障碍。儿童睡眠呼吸障碍患者为对抗上气道阻塞而努力呼吸导致胸腔内负压增大，这种压力增大超过食管下括约肌的压力，可导致胃内容物反流入食管、咽喉部引起局部黏膜炎症。（近年来提出的恶性循环假说）GERD食管外表现常见疾病儿童睡眠呼吸障碍发病机制GERD食管外表现常见疾病喉部的一种非浸润性良性上皮瘤定义最常见症状进行性声嘶，肿瘤较大时可出现喉喘鸣甚至失声，严重者导致呼吸困难喉乳头状瘤一般认为与人类乳头状瘤病毒感染有关GERD食管外表现常见疾病喉部的一种非浸润性良性上皮瘤定义最GERD食管外表现常见疾病50%的患儿有远端食管反流

90%的患儿有近端食管反流喉乳头状瘤有研究表明反复的喉乳头状瘤可能和GERD有关对喉乳头状瘤反复发生的患儿进行食管24hpH监测结果频繁的近端胃食管反流可能是喉乳头状瘤反复发生导致的表明综上，如喉乳头状瘤反复发生时，应考虑GERD的因素，并及时给予相应的检测、诊断和治疗。GERD食管外表现常见疾病50%的患儿有远端食管反流GERD诊治流程婴儿期临床症状(1)哭闹：在喂奶后数分钟内出现易激惹和过度哭闹，可能是由于烧心或反酸引起的腹痛。(2)体位：喜被抱起呈直立位，不愿俯卧位和身体被轻度弯曲后喂奶。(3)进食行为：频繁呕吐，溢奶，反刍，咬唇动作(提示酸刺激唇部)，干呕，气哽，频繁咳嗽，

喜欢含乳头或安慰奶嘴。(4)偶见消化功能紊乱表现：大便潜血阳性和生长发育停滞。(5)消化功能紊乱周期：症状多于12周后持续存在，至l岁症状缓解。1岁以上临床症状出现以下情况时应考虑是否存在GERD反流、呕吐、腹痛、胸痛、咳嗽、喘息、反复发作性肺炎、咽痛、声嘶、慢性鼻窦炎、喉炎、牙蚀症GERD诊治流程婴儿期(1)哭闹：在喂奶后数分钟内出现易激惹GERD诊治流程婴儿GERD诊断流程图GERD诊治流程婴儿GERD诊断流程图GERD诊治流程EE：糜烂性食管炎；EoE:嗜酸细胞性食管炎；PPI：质子泵抑制剂1岁以上儿童GERD诊断流程图GERD诊治流程EE：糜烂性食管炎；EoE:嗜酸细胞性食管炎GERD诊治流程症状及体征临床提示全身症状体重减轻、嗜睡、发热、易激惹可见于多种疾病，如全身性感染排尿困难提示可能存在尿路感染，尤其对于婴幼儿反流或是呕吐发作超过6个月或年龄大于12~18月龄后症状仍持续或加重提示考虑胃食管反流病之外的其他疾病神经系统囟门膨隆或头围进行性增大、惊厥、大头或小头畸形提示可能存在导致颅内压增高的疾病如脑膜炎、脑肿瘤、脑积水等消化系统顽固性的剧烈呕吐提示可能存在肥厚性幽门狭窄（小于2月龄的婴儿）夜间呕吐提示颅内压增高可能呕吐物含有胆汁提示肠梗阻可能，常见的原因有先天性巨结肠、中肠扭曲、肠道闭锁、肠套叠等呕血提示存在消化道出血，可能的原因有消化性溃疡（尤其是同时使用非甾类抗炎药者）、呕吐引起的食管贲门粘膜撕裂、反流性食管炎等慢性腹泻提示可能存在食物蛋白介导的肠病（尤其对于有湿疹或过敏家族史的婴儿）直肠出血见于多种情况，如感染性胃肠炎、炎症性肠病、食物蛋白介导的直肠结肠炎腹胀提示有梗阻、肠蠕动障碍或解剖结构异常提示需考虑胃食管反流病以外疾病的报警特征GERD诊治流程症状及体征临床提示全身症状体重减轻、嗜睡、发GERD相关辅助检查完善连续24小时胃食管pH动态监测；食管钡餐X线摄像、胃食管同位素闪烁检查、食管测压、食管内镜检查和食管病理活检、胃电图检测、Bernstein试验、Tuttle试验等。临床有症状怀疑GER，可选择以下检测来客观判断是否存在GERDGERD相关辅助检查完善连续24小时胃食管pH动态监测；临床与成年人相比，小儿GERD极易在超声下显示：(1)儿童胸骨和肋骨阻碍较弱，尤其新生儿骨为纤维性，矿物