儿科学基本支气管哮喘与临床进展课件

临床医学专业课程(第八版)儿科学儿科学基本支气管哮喘与临床进展临床医学专业课程(第八版)儿科学儿科学1哮喘诊断的相关检查肺功能检测有助于哮喘确诊对于FEV1≥正常预计值70％的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气道反应性对于FEV1<正常预计值70％的疑似哮喘患儿，选择支气管舒张试验评估气流受限的可逆性过敏状态检测气道无创炎症指标检测有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童，尤其无法配合进行肺功能检测的学龄前儿童，均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定有助于评估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治疗方案痰或诱导痰中嗜酸性粒细胞、呼出气一氧化氮(水平儿科学基本支气管哮喘与临床进展哮喘诊断的相关检查肺功能检测有助于哮喘确诊过敏状态检测气道无2喘息反复发作发作时肺部可闻及哮鸣音支气管舒张剂有效除外其他疾病致喘息、胸闷或咳嗽符合上述所有项激发试验阳性；支气管舒张试验阳性：喘乐宁吸入15分钟FEV1上升率12%；PEF每日变异率20%。符合其中之一条儿童哮喘诊断标准儿科学基本支气管哮喘与临床进展喘息反复发作儿童哮喘诊断标准儿科学基本支气管哮喘与临床进展35岁以下儿童喘息的分类早期一过性喘息多见于早产和父母吸烟者主要原因是环境因素导致的肺发育延迟大多数患儿在3岁之内喘息逐渐消失早期起病的持续性喘息3岁前起病主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息喘息症状一般持续至学龄期，部分患儿在12岁时仍然有症状无特应症表现，也无家族过敏史迟发性喘息/哮喘有典型的特应症，往往伴有湿疹哮喘症状常迁延持续至成人期气道有典型的哮喘病理特征儿科学基本支气管哮喘与临床进展5岁以下儿童喘息的分类早期一过性喘息多见于早产和父母吸烟者早45岁以下儿童喘息的分类儿科学基本支气管哮喘与临床进展5岁以下儿童喘息的分类儿科学基本支气管哮喘与临床进展5哮喘预测指数：识别持续性哮喘高危患儿哮喘预测指数：在过去1年喘息≥4次，并且1项主要危险因素或2项次要危险因素如果哮喘预测指数阳性，则建议开始哮喘规范治疗次要危险因素：(1)有食物变应原致敏的依据(2)外周血嗜酸性粒细胞≥4％(3)与感冒无关的喘息。主要危险因素：(1)父母有哮喘病史(2)经医生诊断为特应性皮炎(3)有吸入变应原致敏的依据儿科学基本支气管哮喘与临床进展哮喘预测指数：识别持续性哮喘高危患儿哮喘预测指数：在过去1年6咳嗽持续或反复发作>1月；无感染征象或长期抗生素无效；支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽缓解（基本诊断条件）；辅诊：个人或家庭过敏史、家族哮喘病史、变应原检测（+）；除外其他原因引起的慢性咳嗽。CVA诊断标准儿科学基本支气管哮喘与临床进展咳嗽持续或反复发作>1月；CVA诊断标准儿科学基本支气管哮喘7突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重急性发作期近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状慢性持续期经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复（FEV1或PEF）80％预计值，并维持3个月以上临床缓解期临床分期儿科学基本支气管哮喘与临床进展突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重急性8哮喘急性发作严重度分级临床特点轻度中度重度危重度气短走路时说话时休息时体位可平卧喜坐位前弓位讲话方式能成句成短句说单字难以说话精神意识可有焦虑、烦躁常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊呼吸频率轻度增加增加明显增加减慢或不规则辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有通常有胸腹反常运动哮鸣音散在，呼气末期响亮、弥漫响亮、弥漫双相减弱及至消失脉率略增加增加明显增加减慢或不规则奇脉（kPa）不存在

<1.33可有1.33~3.33通常有2.67~5.33不存在（提示呼吸肌疲劳）使用速效β2受体激动剂后PEF占正常预计值或本人最佳值的百分数（%）>8060~80<60或治疗效应维持<2h<33PaO2（吸空气）（kPa）正常>8<8,可能有紫绀呼吸衰竭PaCO2（kPa）<6<6≥6,短时内明显上升呼吸衰竭SaO2（吸空气）>0.95>0.92~0.950.90~0.92<0.90儿科学基本支气管哮喘与临床进展哮喘急性发作严重度分级临床特点轻度中度重度危重度气短走路时说95岁以下儿童急性哮喘初始评估症状轻度重度意识改变无激惹、嗜睡或意识模糊氧饱和度（SaO2）≥94%<90%谈话成句单字脉搏<100bpm>200bpm(0-3岁)>180bpm(4-5岁)中心性紫绀无可有喘鸣强度变异大可能沉默肺2009GINA-5岁以下儿科学基本支气管哮喘与临床进展5岁以下儿童急性哮喘初始评估症状轻度重度意识改变无激惹、嗜睡10控制水平的分级控制程度日间症状夜间症状/憋醒应急缓解药的使用活动受限肺功能(≥5岁者适用)定级标准急性发作（需使用全身激素治疗）控制无(或≤2d/周)无无（或≤2次/周)无≥正常预计值或本人最佳值的80%满足前述所有条件0-1次/年部分控制>2d/周或≤2d/周但多次出现有>2次/周有＜正常预计值或本人最佳值的80%在任何1周内出现前述1项特征2-3次/年未控制在任何1周内出现≥3项“部分控制”中的特征＞3次/年儿科学基本支气管哮喘与临床进展控制水平的分级控制程度日间症状夜间症状/憋醒应急缓解药的使用115岁及以下儿童哮喘控制水平特征

控制的(包括下面所有)

部分控制(任何一周内出现以下一项)

未控制的(任何一周内出现部分控制指标≥3项)日间:

哮鸣、咳嗽、呼吸困难无(每周不到两次,典型的症状只持续几分钟,并且使用短效支气管扩张剂能够快速的缓解)每周多于两次(典型的症状只持续几分钟并且使用短效支气管扩张剂能够快速的缓解)每周多于两次(典型的症状持续数分钟或者数小时或者复发，但是使用短效支气管扩张药能部分或全部缓解)活动受限无(儿童可以自由的活动，可以无限制的玩耍、跑跳）任何一种(在运动、剧烈的玩耍或者大笑的过程中可能会咳嗽、哮鸣或者呼吸困难）任何一种(在运动、剧烈的玩耍或者大笑的过程中可能会咳嗽、哮鸣或者呼吸困难夜间症状/憋醒无(睡觉时无夜间咳嗽)任何一种(睡觉时咳嗽，或者被咳嗽、哮鸣和呼吸困难弄醒）任何一种(在睡觉中会咳嗽，或者被哮鸣和呼吸困难弄醒）需接受缓解药物治疗和(或)急救治疗

2天/周>2天/周>2天/周*任何急性加重都应引起注意，审视维持治疗是否适宜。尽管现在使用临床监测，急性加重的几率较小，但是病人在发生呼吸道病毒感染时就有一定的风险并且每年仍可能发生一次或更多。2009GINA-5岁以下儿科学基本支气管哮喘与临床进展5岁及以下儿童哮喘控制水平特征控制的部分控制12毛细支气管炎肺结核气道异物支气管狭窄或软化心源性哮喘纵隔疾病咽喉部疾病鉴别诊断儿科学基本支气管哮喘与临床进展毛细支气管炎鉴别诊断儿科学基本支气管哮喘与临床进展13内容哮喘的本质与特征哮喘加重的诱因哮喘的临床表现哮喘的诊断与鉴别诊断哮喘的治疗SCI文献鉴赏儿科学基本支气管哮喘与临床进展内容哮喘的本质与特征儿科学基本支气管哮喘与临床进展14哮喘治疗目标没有症状最少发作肺功能接近正常体力不受限避免药物不良反应防止死亡儿科学基本支气管哮喘与临床进展哮喘治疗目标没有症状儿科学基本支气管哮喘与临床进展15治疗原则原则：坚持长期、规范、个体化发作期：快速缓解症状------抗炎、平喘持续期：长期控制症状------抗炎、降低气体高反应性、避免触发因素、防止气道重塑儿科学基本支气管哮喘与临床进展治疗原则原则：坚持长期、规范、个体化儿科学基本支气管16治疗儿童哮喘的常用药物吸入糖皮质激素白三烯调节剂长效β2受体激动剂（LABA）缓释茶碱抗IgE抗体有效治疗哮喘控制药物：通过抗炎控制哮喘缓解药物：解除支气管痉挛，缓解症状速效吸入或口服β2受体激动剂全身使用糖皮质激素吸入性抗胆碱能药物短效茶碱+儿科学基本支气管哮喘与临床进展治疗儿童哮喘的常用药物吸入糖皮质激素有效治疗哮喘控制药物：缓17哮喘急性发作的医院治疗流程（1）

初始评估病史、体格与辅助检查（听诊、三凹征、心率、呼吸频率、PEF或PEV1、血氧饱和度、危重患儿测动脉血气以及其他必要的检查）

初始治疗吸氧使血氧饱和度≥0.95通常用雾化器吸入速效β2受体激动剂，1h内每20分钟1次无即刻反应/患儿近期口服糖皮质激素/严重发作，全身性糖皮质激素禁用镇静剂重新评估体检、PEF或PEV1、血氧饱和度中度发作PEP达预计值或个人最佳值的60%~80%治疗氧疗每1~4小时联合雾化吸入速效β2受体激动剂和抗胆碱能药物考虑使用全身性糖皮质激素在有改善的情况下，继续治疗1~3h重度发作体格检查：在休息时出现重度症状，三凹征明显PEP（预计值或个人最佳值的60%）在初始治疗后无改善治疗在中度发作治疗的基础上静脉给茶碱类药物静脉给硫酸镁考虑静脉使用β2受体激动剂儿科学基本支气管哮喘与临床进展哮喘急性发作的医院治疗流程（1）18哮喘急性发作的医院治疗流程（2）效果良好末次治疗后症状缓解持续60min体格检查：正常PEF≥70%无呼吸窘迫血氧饱和度>0.951~2h内疗效不完全

病史：高危患儿

体格检查：轻至中度症状

PEF<70%

血氧饱和度无改善1h内疗效差

病史：高危患儿

体格检查：重度症状、嗜睡、烦

躁、意识模糊

PEF<30%

PaCO2>6kPa

PaO2<8kPa(吸空气时)

回家处理

继续吸入β2受体激动剂

大多数病例可短期给予口服

糖皮质激素，同时吸入糖皮质

激素

教育患儿

正确用药

执行活动计划

密切进行随访治疗

收住院

氧疗

吸入β2受体激动剂或+抗胆

碱能药物

全身性糖皮质激素

静脉给茶碱类药物

监测PEF、血氧饱和度、脉

搏及茶碱血药浓度收重症监护病房

吸氧

每1~4小时吸入β2受体激动

剂或持续地吸入β2受体激动

剂+抗胆碱能药物

静脉给予糖皮质激素

静脉给予茶碱类药物

考虑静脉使用β2受体激动剂

考虑气管插管和机械通气缓解出院如PEF≥预计值或个人最佳值的70%,维持用口服/吸入型药物缓解无改善（6~12h）儿科学基本支气管哮喘与临床进展哮喘急性发作的医院治疗流程（2）效果良好1~2h内疗效不完全19≥5岁儿童哮喘的长期治疗方案3联儿科学基本支气管哮喘与临床进展≥5岁儿童哮喘的长期治疗方案3联儿科学基本支气管哮喘与临床进20<5岁儿童哮喘的长期治疗方案3联儿科学基本支气管哮喘与临床进展<5岁儿童哮喘的长期治疗方案3联儿科学基本支气管哮喘与临床进21长期治疗方案的选择与调整起始治疗：根据病情严重程度分级，选择第2级、第3级或第4级治疗方案每1-3个月审核1次哮喘控制部分控制未控制维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最小剂量可考虑升级治疗以达到控制升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况升级或越级治疗直至达到控制儿科学基本支气管哮喘与临床进展长期治疗方案的选择与调整起始治疗：每1-3个月审核1次哮喘控22哮喘持续状态的处理给氧：40%，PaO2达70～9