急性心律失常 冯书文

急性心律失常冯书文（院长）一、概述急性心律失常是由于各种原因所致的紧急性心律紊乱，由于大部分急性心律失常可能会对血流动力学产生重要影响，因此对病人生命构成严重威胁，常需临床上给予紧急处理。一般急性心律失常可分为快速型和缓慢型两大类，但以快速型最为常见。

(一)快速型心律失常

快速型心律失常是指心搏频率超过证常范围的节律起源部位或冲动传导途径异常所致的心律紊乱，是导致心源性粹死的重要原因。临床上对于快速型心律失常的分类方法主要有两种，一种是按病理生理学方法分类，另一种是按引起心律失常发生的部位进行分类。在对快速型心律失常进行紧急判断时，后一种分类方法比较简洁，有利于临床思维及处理。

(二)缓慢型心律失常

急性缓慢型心律失常是指心搏频率低于60次/分以下的各种心律紊乱，其发生率不如快速型心律失常高，但部分严重者亦可发生晕厥或猝死。临床上最具代表性的是房室传导阻滞，年轻人的主要病因为心肌炎、心肌病、先天性心脏病、风湿性心脏病、急性心包炎等。而中老年人的病因则以冠心病最具代表性，或是由其引起的AMl，特别是急性下壁或右室梗死，还可见于病态窒房结综合征。少见病因还有严重的电解质紊乱、药物影响、心脏手术后以及系统性红斑狼疮等。

二、临床特点与识别

无论何种类型心律失常其临床表现都缺乏明显特异性，很难根据临床症状或体征来确定心律失常的类型。一般情况下，其共同特征表现为：①血流动力学改变引起的症状:多呈阵发性或持续性，心慌、胸闷、气短以及头晕、眼花、耳鸣、黑檬，重症者可出现阿-斯综合征;可伴有呼吸困难、心绞痛、急性肺水肿或休克。

②原发病的表现:心律失常的发生大多有诱发因素或原发心脏病基础，也可见于正常人，因此查询诱因或原发病对于治疗十分重要。③常见体征:心率快，节律不规整，心昔及杂音和有无心包摩擦音因原发病不同而异。对心律失常的诊断按传统方式可分为询问病史、体格检查及不同方式的心电图检查三个步骤，而快速型心律失常的诊断与鉴别诊断亦不外是通过这些方法来明确。但在急诊急救时普通心电图检查常为重要的方法，除非患者发生阿-斯综合征来不及进行心电图检查即暂可按心室颤动处理外，一般情况下均需经心电图检查后处置。为了抢救时的诊断与鉴别诊断，可根据心电图将快速型心律失常进行大致区分以便于紧急处理。

缓慢型心律失常是否出现临床症状决定于对血流动力学影响的程度，以及病人的耐受性。一般心率如不低于50次/分，患者可无不适感，如心率过低者，常会出现头晕、心悸、气短、心绞痛发作或出现黑檬、晕撅乃至阿-斯综合征。一般情况下上述症状多易发生在II度II型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞或皿度房室传导阻滞的患者。如同快速型心律失常一样，临床上很难依靠症状和体征来鉴别缓慢型心律失常的类型，但心电图对诊断与鉴别诊断有重要意义。

三、急救与处理

抢救或选择治疗前应注意的问题:在对所遇到的快速型心律失常进行紧急处置或选择治疗前，一定要对相关因素进行必要的分析，避免盲目治疗，使治疗更趋向稳妥与合理，因此耍注意以下问题：①该快速型心律失常是否有治疗指征;②有无需要去除的诱因或(和)病因;③准备采用抢救或治疗的方式是药物性还是非药物性治疗；④如何选择适宜的药物。

快速型心律失常治疗的指征:心律失常是否需要紧急处理，首先应考虑发生时间的长短，是持续性还是阵发性发作及心律失常的危险性如何;其次应考虑患者的临床症状。因此，对有下述情况者需及时处理：①引起血液动力学明显障碍者:如发生晕撅、休克或急性肺水肿；

②引起明显临床症状者:如患者出现明显心悸感或呼吸困难、头晕或引起心绞痛发作；③有潜在性危险因素存在者:如部分病人虽存在着心律失常但并无明显自觉症状，此种心律失常有可能转变为具有危害性的心律失常或导致碎死;④心电图显示明确的某些室性心律失常:频发多源性室早、“RonT”型室早、成对出现的室早及三联律型室早等。

抢救或治疗方式的选择:根据患者不同症状或心律失常的危害程度进行选择，其方式包括:①药物性治疗:可根据临床经验或者电生理――药物学筛选的方式选择适宜的药物，而在急救处理时临床用药多采用第一种方式。其优点为简便易行、适应范围广、不需特殊设备、可依个人经验选择对患者适合的药物及剂量，并可结合心电图或者心电监测来判断疗效。缺点主要是准确性差，治疗开始后需要一定时间的试探性用药及剂量调整;②非药物治疗:包括直流电复律、人工心脏起搏术、导管射频消融术、植大型自动复律除颤器、外科手术治疗或介人性治疗，在急救治疗中以前两种方式更具实用性。

(一)快速型心律失常具体治疗措施

1.窒性心动过速：危重病人所发生的寞性心动过速是否需要处理与治疗需针对不同情况区分对待，大多数此类病人发生的窒性心动过速是由病理因素引起的，或者多有诱发因素的存在。因此，在治疗上首先针对原发病，同时要去除诱因如休克、心衰、发热、失血、贫血、液体量不足、甲亢、心肌炎等。

另外，由于危重病人多伴有精神紧张、恐俱感、焦虑、失眠或情绪激动等症状，这些因素可引起儿茶酚胺分泌增加导致塞性心动过速，原则上不需要特殊处理，消除上述诱因大多可望心率恢复正常，必要时呵酌情应用安定类药物或加用件受体阻滞剂，α受体阻滞剂有较好的减慢心率的作用。但由于很多危重病人病情复杂交错，造成赛性心动过速的原因千差万别，因此在末查明原因之前不可乱用。

2.房性心动过速：临床上可分为阵发性房性心动过速和持久性房性心动过速，在危重症的抢救治疗过程中以前者为多见。一般情况下阵发性房速多为器质性因素所致，如患者存在某种明确的或隐匿的心脏病、治疗过程中某些药物如洋地黄的影响、电解质紊乱、休克、心衰以及精神因素等。

在抢救与治疗上主要针对病因，如病因或诱因未去除，治疗效果常不理想。药物治疗上如非洋地黄中毒引起者可根据病情常规使用西地兰，用药过程中应特别注意是否有低钾、缺氧、少尿、血容量不足等因素的存在。抗心律失常药物的选择上基本与室上性心动过速相似，较常用的药物有心律平、异搏定、胺碘酮等，具体用法见室上性心动过速的处理。3.阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速是快速型心律失常中较常见的一种类型，由于患者心率快，心电图上P波与其前一次心搏的T波相重叠，不易判断，因此常常难以区分房性心动过速或交界区性心动过速，习惯上称之为阵发性室上性心动过速。

此类病人约半数有器质性心脏病的存在，中老年患者多见于冠心病、急性心梗、高血压性心脏病;青年患者应注意预激综合征或心肌炎;另外临床上由风心病或甲亢所致者亦不少见;外科术后患者除上述因素外，尚应注意到隐匿型冠心病、休克、失血或贫血、心衰、血容量不足或电解质紊乱等因素的存在。对于室上性心动过速的治疗要积极稳妥，不要急于求成，同时注意病因或诱因的处理。治疗措施上可先用简单的迷走神经刺激法，但此种方法在危重病人抢救中使用受到一定限制，也可采用药物治疗。用药原则上不建议多种药物同时使用。

室上性心动过速的药物治疗近年来有很大进步和发展，除同时伴有休克外，使用升压药物进行治疗的方法已被弃用。非心衰所致者洋地黄静脉注射的方法也已少用。一般来讲，在无禁忌的情况下，首选的安全药物为腺甘或异搏定，此两种药物的疗效均可达到90%以上。心律平是比较安全、疗效较好的药物。4.心房扑动：心房扑动大多数情况为阵发性发作，少数为持续性的，常起病突然，电生理上多在房性期前收缩后发生。临床上引起急性发作病因主要有急性心肌梗死、甲状腺功能亢迸、急性风湿热、慢性风湿性心脏病风湿活动期、洋地黄、肾上腺素、奎尼丁或普鲁卡因酷胺等药物中毒或过量，也可见于外科术后、糖尿病以及其它类型心脏病患者，如高血压性心脏病、慢性肺源性心脏病、病态赛房结综合征、心肌病、缩窄性心包炎及肺梗死等。

治疗措施:①对无血液动力学变化的阵发性发作，主要治疗原发病，对房扑无需进行特殊治疗;②对发作时间长，有明显血液动力学变化者首选直流电复律，是最有效的治疗方法;③无条件行电复律或曾大量使用洋地黄类药物不宜行电复律者，可采用超速起搏终止其发作;④药物治疗同房颤。

5.心房颤动：心房颤动是危重病急救中常见的一种心律失常类型，特别易见于伴有心衰的器质性心脏病，风心病二尖瓣狭窄、冠心病、高血压性心脏病、甲亢及甲亢性心脏病是临床上最常见的病因。感染、创伤、低钾、缺氧、情绪激动、过度疲劳及心胸外科手术都可为常见的诱发因素。预激综合征、缩窄性心包炎、洋地黄类药物中毒也可引起心房颤动。临床上以阵发性心房颤动最为多见。

房颤复律首选药物需根据不同病情决定，对于发作时间短，无明显临床症状的阵发性房颤可不必进行特殊治疗，一般情况下针对病因治疗的同时给予镇静剂，注意休息即可。如需治疗者，心律平效果较好。

对心率快，伴有心衰或有心衰倾向时可选用西地兰，如给足量后仍效果不佳者，可考虑合用其它抗心律失常药物。慢性房颤者，临床上大多数情况首选奎尼丁，但目前有被索他洛尔取代的倾向。直流电转复治疗房颤成功率较高，一般多用于持续性房颤，急救时较少采用。

6.紊乱性房性心动过速：紊乱性房性心动过速又称为多源性房性心动过速，是一种不同于阵发性房速、房扑或房颤的心房异位节律。心电图特征表现为心率在100～150次/分左右，同一导联上可见3个以上不同形态的P波，并且P-P间朔、R-R间期、P-R间朔完全不等。临床上常见于肺心病、冠心病、糖尿病、低钾血症或低镁血症，以及某些药物如洋地黄类、氨茶碱类的影响。急性呼吸道感染及心力衰竭为最常见的诱发因素。

本症的治疗主要针对原发病或诱发因素，抗心律失常药物可采用:①美多洛尔;②异搏定。

7.非阵发性交界区性心动过速：非阵发性交界区性心动过速是由房室交界区的自律性增强而引起的一种心动过速，心率多在70一n3o次/分。洋地黄类药物中毒是最常见的病因，其次可见于急性下壁心肌梗死，还可见于心肌炎、创伤和感染性疾病。此种心律失常多不引起明显血液动力学改变或诱发房颤、室颤，因此一般不需要进行积极治疗。处理上主要针对病因，对偶有引起血液动力学改变的可临时给予静脉滴注阿托品。8.室性心动过速：室性心动过速是指3个或3个以上的室性搏动连续发生，频率大于100/分的异常心律，发作时间小于30秒，能自行终止发作的称为阵发性室性心动过速，如发作时间大于30秒，并需使用药物或电治疗终止者称为持续性室性心动过速。成年人的室性心动过速多由器质性心脏病所致，并易导致心室颤动，因此应积极进行治疗。9.非阵发性室性心动过速：非阵发性室性心动过速又称为缓慢型室性心动过速或加速型室性自搏心律。'L"搏频率一般在60一100次尸分，常发生在器质性心脏病变的基础上，特别容易发生在急性心肌梗死溶栓治疗的再灌注期，故常将此种心律的出现作为冠状动脉溶栓再通的一项客观指标。

另外，也可以发生在心脏手术、心肌炎、心肌病或洋地黄中毒等情况下，一般发作短暂，病人多无不适感·也不影响预后，故不需特殊治疗。但当心搏频率较快并引起病人不适时，可静滴利多卡因控制。

10.双间性室性心动过速：双向性室性心动过速的主要特点表现为心电图出现特征性变化，即QRS波群的主波呈现交替性向上和向下180。转间性变化。临床上绝大多数情况见于洋地黄中毒，尤其是伴有低血钾