肺癌教学讲解课件资料

肺癌教学讲解课件资料肺部疾病福建省立医院胸外科林肖鹰肺部疾病福建省立医院胸外科林肖鹰第一节肺大疱概念：因肺泡内压力升高，肺泡壁破裂互相融合，最后形成囊泡状改变。第一节肺大疱概念：因肺泡内压力升高，肺泡壁破裂互相融合病因及病理年轻人肺大疱的形成，可能与弹力纤维先天性发育不良，或某些非特异性炎症造成的瘢痕有关。中老年人肺大疱多为肺气肿引起，常见于慢性支气管炎、支气管哮喘等并发的阻塞性肺气肿，亦见于肺广泛纤维化并代偿性肺气肿患者。大疱的形成是肺泡过度充气，泡壁破裂融合而形成。病因及病理年轻人肺大疱的形成，可能与弹力纤维先天性发育不良，病因及病理多发于肺尖部与肺上叶边缘。肺大疱破裂形成自发性气胸。粘连条索撕断，形成血气胸。病因及病理多发于肺尖部与肺上叶边缘。临床表现多无明显症状。肺大疱破裂形成自发性气胸：常有咳嗽、提重、剧烈运动等诱因，常位于气胸同侧的突发胸痛、锐痛，继之出现呼吸困难和刺激性干咳

查体：气胸在30％以上，患侧胸廓膨隆，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，心、肝浊音区消失，语颤和呼吸音均减弱或消失。临床表现多无明显症状。诊断胸片胸部CT注意气胸与巨大肺大疱的鉴别诊断。诊断胸片治疗（一）一般疗法适用于首次发作，肺萎缩在20％以下，不伴有呼吸困难者。如经一周肺仍不膨胀者，则需要采用其他疗法。（二）排气适于呼吸困难明显者，或肺压缩程度较重者，尤其是张力型气胸。1．胸腔穿刺抽气法，2．胸腔闭式引流术治疗（一）一般疗法适用于首次发作，肺萎缩在20％以治疗（三）胸腔镜下肺大疱切除术目前首选术式，术中补充胸膜固定术，使胸膜产生无菌性炎症。治疗（三）胸腔镜下肺大疱切除术目前首选术式，术中补第二节支气管扩张的外科治疗第二节支气管扩张的外科治疗概况定义：由于支气管及其周围肺组织的炎症损坏管壁使支气管变形及持久扩张。流行病学特点起病多在儿童或青年；发病率约0.1%-0.2%；随抗生素广泛应用，死亡年龄已推至55岁。概况定义：由于支气管及其周围肺组织的炎症损坏管壁使支气管变形

病因先天性：支气管先天发育不良呈囊状；继发性：支气管-肺脏反复感染和支气管阻塞1.感染：如麻疹性肺炎、百日咳、革兰氏阴性菌感染；2.长期接触腐蚀气体所致气道持久性损伤；3.支气管周围纤维增生广泛胸膜增厚肺不张等造成牵拉；4.支气管腔外肿瘤、肿大淋巴结压迫、支气管内膜结核引起肉芽肿疤痕性狭窄、支气管内异物。病因先天性：支气管先天发育不良呈囊状；临床表现症状咳痰、咯血、反复肺部感染慢性咳嗽与体位有关粘液状或黄绿色脓性痰分层现象：上层泡末，中层浑浊黏液，下层坏死物质反复咯血与感染有关发热乏力消瘦贫血临床表现症状临床表现查体早期可无明显体症固定性湿性罗音，有时可闻及哮鸣音杵状指（趾）临床表现查体X-ray

X-ray

CTCTCTCT支气管造影支气管造影手术适应症病变局限于一段、一叶或多段者，可作肺段或肺叶切除术；病变若侵犯一侧多叶甚至全肺，可作多叶或全肺切除术；双侧病变，可作病重单侧肺段或肺叶切除术。手术适应症病变局限于一段、一叶或多段者，可作肺段或肺叶切除术手术适应症双侧病变，病变范围总肺容量不超过50%，切除后不致严重影响呼吸功能者，可行一期或分期双侧手术；双侧病变范围广泛，一般不宜作手术治疗。手术适应症双侧病变，病变范围总肺容量不超过50%，切除后不致手术禁忌证一般情况差，心、肺、肝、肾功能不全，不能耐受手术者；病变范围广泛，术后可能严重影响呼吸功能者；合并肺气肿、哮喘或肺源性心脏病者。手术禁忌证一般情况差，心、肺、肝、肾功能不全，不能耐受手术者术前准备胸部HRCT痰培养+药敏肺功能超声心动图抗感染、减少痰量（<50ml/d）体位引流支持疗法术前准备胸部HRCT第三节肺结核的外科治疗第三节肺结核的外科治疗外科治疗的条件内科治疗病情稳定，不再处于活动进展播散期；术前术后必须应用有效抗结核病药物配合治疗。外科治疗的条件内科治疗病情稳定，不再处于活动进展播散期；手术适应证肺结核空洞结核性球形病灶（结核球）毁损肺结核性支气管狭窄或扩张反复或持续咯血其他手术适应证肺结核空洞手术禁忌证肺结核正在扩展或处于活动期；一般情况和心肺代偿能力差；病肺切除后将严重影响呼吸功能者。肺外脏器结核不能控制。手术禁忌证肺结核正在扩展或处于活动期；第五节肺癌第五节肺癌概况肺癌（lungcancer）大多数起源于支气管粘膜上皮，故也称支气管肺癌（bronchopulmonarycarcinoma）。发生率逐年上升，已居男性首位。男：女3～5:1，女性明显增加，

>40岁多见。

概况肺癌（lungcancer）大多数起源于支气管粘病因不完全明确。长期吸烟，石棉、铬、镍、铜、放射性物质，城市多于农村。免疫状态、遗传因素、P53、nm23-H1基因突变。

病因不完全明确。长期吸烟，石棉、铬、镍、铜、放射性物质病理（一）大体分型中心型肺癌起源于主支气管、叶支气管及肺段支气管位置靠近肺门周围型肺癌起源于肺段以下支气管在肺的周围部分病理（一）大体分型病理（二）组织学分型1．鳞状细胞癌：多见，约50%，常为中心型2．腺癌：常为周围型3．小细胞肺癌：大多为中心型，预后最差4．大细胞肺癌：预后较差病理（二）组织学分型鳞状细胞癌约占50％>50岁多见男性源于较大支气管常为中央型肺癌生长速度较慢放/化疗较敏感。先经淋巴转移，血行转移发生较晚鳞状细胞癌约占50％小细胞癌发病率仅次于鳞癌多见男性年龄较轻源于较大支气管中央型肺癌未分化癌恶性度高较早淋巴/血行转移对/化学疗法较敏感预后最差小细胞癌发病率仅次于鳞癌腺癌多源于较小的支气管粘膜上皮周围型肺癌发病率有升高趋势女性多见早期无明显临床症状生长较慢早期血行转移淋巴转移则发生较晚腺癌多源于较小的支气管粘膜上皮大细胞癌少见

预后很差大细胞癌少见肺癌分型的临床病理特点鳞状细胞癌腺癌大细胞癌小细胞癌年龄老年多见性别男性多见女性多见男性多见部位中心型周围型中心型中心型转移较晚，淋巴为主较早，血行转移血行转移早，血行转移恶性度低中等高高放化疗效敏感不敏感敏感肺癌分型的临床病理特点鳞状细胞癌腺癌大细胞癌小细胞癌年病理（三）转移：①直接扩散：空洞、周围器官；②淋巴结转移：常见；③血行转移：晚期表现；病理（三）转移：病理（四）转移规律：1，鳞癌－－肺门，纵隔淋巴，肝，肾2，未分化癌，大细胞癌，腺癌－－血行至脑，肝，肺，骨，肾上腺3，大多数肺癌淋巴血行同时转移

病理（四）转移规律：临床表现早期：周围型——多无症状中心型——刺激性咳嗽、反复肺内感染、咯痰带血临床表现早期：临床表现晚期症状及体征：①膈肌麻痹②声嘶③上腔静脉综合症④持续剧烈胸痛⑤恶性胸腔积液⑥吞咽困难⑦Horner’s综合征⑧锁骨上淋巴结转移等其它转移征象临床表现晚期症状及体征：上腔静脉综合症和Pancoast肿瘤上腔静脉综合症和Pancoast肿瘤临床表现非转移性全身性症状——肺外症状

临床表现非转移性全身性症状——肺外症状常用诊断方法①X线（胸透、胸片、胸CT、MRI）②痰检③纤支镜检查④纵隔镜检查⑤正电子发射断层扫描(PET)⑥经皮肺穿⑦转移病灶活组织检查⑧胸水检查⑨血清标记物⑩剖胸探查常用诊断方法①X线（胸透、胸片、胸CT、MRI）肺癌教学讲解课件资料右上叶肺癌伴肺不张周围型肺癌周边毛刺右下叶周围型肺癌并肺门淋巴结肿大右上叶肺癌伴肺不张周围型肺癌周边毛刺右下叶周围型肺癌并肺门淋中心型肺癌中心型肺癌周围型肺癌周围型肺癌纤支镜纤支镜核素扫描核素扫描

TNM分期原发肿瘤（T）

Tx：分泌物查到恶性细胞而影像学或支气管镜未见病灶；

Tis：原位癌

T1：肿瘤≤3.0cm，局限于脏层胸膜内，未侵及叶支气管；

T2：肿瘤>3.0cm，或侵犯脏层胸膜/肺不张/侵犯肺门等；

T3：任何大小肿瘤直接侵犯到胸壁、膈肌；

T4：任何大小的肿瘤侵及纵隔或心脏/血管/气管/食管/椎体/隆突/恶性胸水。

TNM分期原发肿瘤（T）TNM分期淋巴结转移（N）N0：无区域淋巴结转移；PN0：手术摘除6枚以上病理无转移；N1：支气管周围淋巴结或同侧肺门淋巴结或肺内淋巴结转移，包括直接侵犯；N2：同侧纵隔淋巴结、或隆突下淋巴结转移；N3：对侧纵隔淋巴结、对侧肺门淋巴结转移，斜角肌或锁骨上淋巴结转移。TNM分期淋巴结转移（N）肺癌教学讲解课件资料TNM分期远处转移（M）M0：无（已知的）远处转移；M1：有远处转移，并标明其部位。TNM分期远处转移（M）肺癌TNM分期（1997UICC)0期 Tis N0 M0ⅠA期 T1 N0 M0ⅠB期 T2 N0 M0ⅡA期 T1 N1 M0ⅡB期 T2 N1 M0 T3 N0 M0ⅢA期 T3 N1 M0 T1-3 N2 M0ⅢB期 T4 任何N M0

任何T N3 M0Ⅳ期 任何T 任何N M1

肺癌TNM分期（1997UICC)0期 Tis N鉴别诊断中心型肺癌①肺门结核、支气管内膜结核②肺炎③纵隔淋巴肉瘤周围型肺癌①结核球、粟粒性肺结核②肺脓肿③肺部良性肿瘤鉴别诊断中心型肺癌周围型肺癌鉴别诊断-结核病1.球形肺结核（结核球）周围型肺癌易误诊为球型结核病灶（俗称结核瘤）结核性球形灶40岁以下、少见痰带血、痰中结核菌、体积较小，可见钙化，增长慢，中心空洞光滑外围肺癌40岁以上、痰带血多见、痰中癌细胞、肿物结节状，有毛刺及胸膜皱缩，生长较快。2.浸润型肺结核外围腺癌早期表现为小片浸润或索条，应反复查痰脱落细胞学，试行抗痨治疗。鉴别诊断-结核病1.球形肺结核（结核球）鉴别诊断-结核病3.肺门淋巴结结核中心型肺癌及纵隔淋巴结转移相多见咯血及肺不张改变4.粟粒型肺结核弥漫型肺泡细胞癌痰中较易找到癌细胞粟粒肺结核全身中毒症状重，抗痨治疗缓解5.肺结核合并肺癌

并不少见的抗结核有病灶吸收而另外病灶继续增长恶化时，高度警惕鉴别诊断-结核病3.肺门淋巴结结核鉴别诊断-肺内感染性疾病1.肺炎肺癌阻塞性肺炎

单纯肺炎/肺脓肿；均发热、咳嗽、黄痰、大咯血；肺癌同一部位反复炎症影像学狭窄截断鉴别诊断-肺内感染性疾病1.肺炎鉴别诊断-肺内感染性疾病2.中叶综合征中叶不张有慢性炎症或伴有支气管扩张；多年轻人且病史长者；原因：中叶支气管周围淋巴结因炎性肿大通气受阻；不张肺内炎症有反复，间歇发热，黄痰或咯血；如年老病史短，肺门结节影应怀疑肺癌，需进一步检查确诊。鉴别诊断-肺内感染性疾病2.中叶综合征治疗外科手术治疗放射治疗化学药物治疗免疫治疗

外科手术治疗为主的综合治疗。除Ⅲb及Ⅳ期外，应以手术治疗或争取手术治疗为主导。治疗外科手术治疗

一肺癌的基础知识

肺癌的治疗手段手术治疗放射治疗（放疗）化学药物治疗（化疗）靶向治疗姑息治疗/对症治疗一肺癌的基础知识

肺癌的治疗手段手术治疗治疗依期别、组织类型，酌加放疗、化疗和免疫治疗；小细胞肺癌的治疗方案有待临床修正完善；术后生存期国内报道三年生存率为40％～60％五年生存率为22．9％～44．3％手术死亡率在3％以下治疗依期别、组织类型，酌加放疗、化疗和免疫治疗；治疗1、手术治疗

目的：彻底切除原发灶，清除所属淋巴结，最大保留肺功能。

常用术式：①肺叶切除：标准术式②全肺切除③袖式肺叶切除④扩大切除术：包括上腔静脉、部分心房、隆突、主动脉等⑤局部切除：肺功能差者治疗1、手术治疗手术适应症⑴临床分期：Ⅰ、Ⅱ期及Ⅲa期的非小细胞肺癌。肿瘤仅侵及纵隔、心包、胸膜、胸壁及接近隆突；淋巴结上限为N2，仅同侧纵隔内有转移淋巴结；M为０，尚无远处转移。⑵局限期小细胞肺癌。如术中发现N2病变，也可争取作根治性切除。手术适应症⑴临床分期：Ⅰ、Ⅱ期及Ⅲa期的非小细胞肺癌。肿瘤⑶对尚未定性的小结节影，即使观察1０年以上，如影象诊断偏向于肺癌，也应积极手术探查，术中冰冻确定术式。⑷对肺癌并发孤立转移病例，应先处理转移灶再行肺原发病灶手术，身体情况允许也可同时进行。⑶对尚未定性的小结节影，即使观察1０年以上，如影象诊断偏向手术方式1.常规肺叶切除肺叶切除加肺门、纵隔淋巴结廓清术是当前肺癌外科最常用的术式，约占肺切除总数的60%--70%。手术方式1.常规肺叶切除手术方式2.全肺切除

由于Ⅲ期肺癌和中心型肺癌在临床上仍占较大比例，目前全肺切除术还是肺癌外科治疗的主要方式。占肺切除总数的２０－３０％，居第二位。手术方式2.全肺切除手术方式3.

支气管袖式成型肺叶切除

袖式成型肺叶切除治疗肺癌的术式自PriceThomas

于1956年最早报道以来,目前以在肺外科领域被广泛应用,取得了满意的临床效果。手术方式3.支气管袖式成型肺叶切除优点⑴不能接受全肺切除且心肺功能损害的肺癌患者，或肺功不良的高龄患者得以手术治疗，从而扩大了手术适应证，提高了手术安全性，降低了手术死亡率；优点⑴不能接受全肺切除且心肺功能损害的肺癌患者，或肺⑵部分中心型肺癌病例获得与全肺切除同等的肿瘤切除彻底性，并能最大限度地保留同侧正常肺组织，5年生存率明显优于全肺切除术；⑵部分中心型肺癌病例获得与全肺切除同等的肿瘤切除彻底性⑶近年来发病率逐年上升的第二原发性肺癌，双侧肺癌和肺转移癌的患者提供了再次手术的机会⑶近年来发病率逐年上升的第二原发性肺癌，双侧肺癌和肺转移

手术时支气管残端病理检查应列为常规，以确保肿瘤切除彻底和预防术后吻合口复发。必要时增加支气管切除长度，行肺段支气管成型或隆突成型术。手术时支气管残端病理检查应列为常规，以确保肿瘤切除彻底和预手术方式4.肺癌的扩大切除在以肺叶切除为主的基础上，施行受侵组织和器官的扩大切除。手术方式4.肺癌的扩大切除手术方式

5.

肺局部切除（楔型肺切除术）只限于早期周围型肺癌，或因心肺功能不全难以耐受常规肺叶切除的病例，手术应严格遵循无癌操作原则，术中应常规行胸腔淋巴结廓清术。手术方式5.肺局部切除（楔型肺切除术）

传统开胸手术1,传统开胸手术1,2、胸腔镜手术在非小细胞肺癌中的应用

1）胸腔镜辅助小切口

2）全腔镜手术2、胸腔镜手术在非小细胞肺癌中的应用肺癌教学讲解课件资料肺癌教学讲解课件资料

全腔镜下肺叶切除全腔镜下肺叶切除治疗手术禁忌症：①胸外淋巴结转移②远处转移③广泛肺门纵隔淋巴结转移无法清除者④严重侵犯周围器官及组织、估计切除困难者⑤心肺肝肾等功能严重障碍

治疗手术禁忌症：治疗2、放射治疗①术前放疗②术后放疗③姑息性放疗3、化学治疗顺铂、长春瑞滨、吉西他滨、紫杉醇、培美曲塞等

治疗2、放射治疗3、化学治疗治疗4、免疫治疗①特异：自体瘤苗、LAK、白介素、肿瘤坏死因子②非特异：卡介苗、高聚金葡素、干扰素等

治疗4、免疫治疗肺癌教学讲解课件资料我国目前肺癌的就诊情况是，约4/5的病例因为种种原因不适合手术。多