中国新一轮医药体制改革

我国新一轮医药体制改革

综合情况介绍二〇一〇年十月十二日李江峰

深化医改是在我国改革开放以来医药卫生事业发展的基础上进行的。经过长期不懈努力，国民健康水平显著提高，主要健康指标和人类发展指数位居发展中国家前列；医疗卫生服务能力全面提升，医疗卫生服务体系已具相当规模。但是随着经济社会发展和社会水平提高，群众对健康有了新的期待。新一轮医改是在前几次医改的基础之上进行的，是前几次医改的延续和深化。特别是1997年党中央、国务院印发的《关于卫生改革与发展的决定》，提出了卫生事业是实行一定福利政策的社会公益事业，确定了以农村为重点、预防为主、中西医并重等新时期卫生工作方针，对卫生领域存在问题提出明确的改革和发展思路。这次医改方案内容是与其一脉相承的。但是由于受多方面因素影响，一些具体政策未能及时出台，不少好的思路没有得到落实，使看病难看病贵问题逐步成为群众反映强烈的社会问题。党的十七大精神提出深化医药卫生体制改革，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。深化医改是落实党的十七大的具体举措，是为解决群众看病就医问题，实现全民“病有所医”的目标而进行的。

深化医改的三个背景

胡锦涛：高度关注和不断提高人民群众健康水平、建设覆盖城乡的居民基本卫生保健制度。温家宝：“医疗卫生体制改革事关人民群众的健康权益，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”。专家：医改不能以牺牲医院医护利益为代价

中国医改进程

第一阶段：1980年“给政策不给钱”第二阶段：1990年“市场化大争论”第三阶段：2000年确定了实行医药分业等几项原则第四阶段：2005年明确市场化非医改方向第五阶段：2006年医改基调已定政府将承担基本医第六阶段：2008年征求意见第七阶段：2009年尘埃落定世卫反应：中国医改蓝图符合国情医改：看病难，看病贵

我国城乡居民应就诊而未就诊的比例由1993年的36．4％上升到48．9％；患者应住院而没有住院的比例高达29．6％；在住院患者中，主动提出提前出院的比例为43．3％，其中六成以上是因为支付不起相关费用而提前出院的；农民应住院而没有住院的比例更是从1998年的63．7％上升到75．4％；因病致贫、因病返贫的农民占全部贫困农民的比例上升到33．4％；在西部地区农村，62％的患者因为经济困难应治疗而没有治疗，75．1％的患者还没有治愈就要求提前出院。

“看病难”，集中表现为“看病贵”。近8年来，我国人均门诊费和住院费每年分别增长13%和11%，大大高于人均收入增长幅度。药价虚高是“看病贵”的主要症结。我们看看药价虚高的原因？大处方：多开药、贵重药看病难，看病贵的原因有哪些？

◆第一，医疗卫生事业发展不均衡。

全国的医疗资源80％在城市，20％在农村；医疗卫生领域的高新技术、先进设备和优秀人才基本集中在大城市大医院。老百姓得了病在当地得不到有效治疗或者不相信当地医疗机构，只奔大城市大医院◆第二，财政投入严重不足，并且呈逐年下降趋势。

上世纪八九十年代，卫生支出曾经一度占到政府总支出的6％，而到2002年，这个数字已经下降到4％。在今年3万多亿元的财政预算中，仅有1200多亿元用在医疗领域。“这个比率不仅远远低于发达国家，而且也低于大多数发展中国家。”

个人负担重，2004年我国医疗卫生总费用已经占到GDP的5．5％，但是它的构成却很尴尬：政府支出所占比例为16％强，而老百姓的支出则占到55％。

1980-2005年卫生支出构成情况

改革开放近30年，对医疗卫生事业的定位一直不明确。我们把医疗卫生称作“事业”，就应该提供公平、可及、可支付的服务。政府投入一步步下降。1978年，全国卫生总费用中政府支出的比例是32.3％，到2000年，下降到历史最低点15.5％，现在也只恢复到17％，比阿富汗还要低，更低于大多数中等收入国家。

◆第三，医疗保险发展缓慢。

2005年，医疗保险覆盖的城镇职工数为1．3亿，再加上5000万享受公费医疗的公务员和事业单位职工，只有不到两亿的城镇居民有医疗保障。

在农村地区，参加新型合作医疗的人口达到1．7亿，不到8亿农民的四分之一，而且保障能力非常有限，每个人只有30元钱。◆第四，药品和医疗器械生产流通秩序混乱。全国有4000多家药品生产企业，8000多家药品批发企业，还有12万家药品零售企业。这些企业的成本都不是政府支付的，都需要通过“经营、收费、加价”来维持，所以药品价格不可能不节节攀高。再者，医院目前实行的是药品加成政策，进价越高，加成越多，医院当然不会去进低价药。“整个链条需要高价药，那么到老百姓那里价格就不可能低下来。”

◆第五，公立医院运行机制不合理，存在逐利倾向。一方面是目前政府投入很少，每年的拨款仅占医院总收入的7％～8％，其余90％以上都是靠医院自己组织医疗服务得来；另一方面，政府对医院的收支又不管，任凭医院自由收费和分配。

◆第六，政府对医疗市场的监管不力。卫生行政职能部门对医疗服务缺少强有力的监管手段，对医疗机构的规模、大型仪器的购置和新技术的采用都没有特别“管用”的监督办法。“摘掉贵帽子？

公立医院顶着公立的帽子，实际上基本是独立的市场主体，自负盈亏，赚多少就花多少、发多少、做多少基础设施改造，公益性淡化。财务、基础设施投资、利润的分配等应该政府掌握的权力不恰当地下放给了医院，而人事权却往往不在医院。要摘掉贵帽子，光靠医院还不行，得靠政府、决策部门、医院乃至全社会的共同努力。公立医院取消15%的药品加成，如果没有政府投入，差额补贴的医院是难以实现的。中国医疗改革

中国医疗改革似乎又走到了一个关键的十字路口。是进一步发展私营竞争、发挥市场活力，还是扩大公共医疗服务，亦或二者兼顾？中国医疗机构和产权制度市场化已有将近20年的历史，关于中国医疗改革的争论也由来已久，到底是进一步发展私营竞争，还是扩大公共医疗服务，目前国内分歧很大，归根结底是“政府主导派”和“市场化派”两大阵营各执己见。

医改模式的选择要走自己的路美国模式医改已成世界性难题

“政府主导型”和“市场化型”是西方国家医疗系统目前采用的两种主要模式，又称“英国模式”和“美国模式”。具体说来，前者是政府由主导，看病便宜，普及面广，代价是高税收和低效率的医院运作；后者由市场主导，平等竞争，政府除了严格监管外，只负责为穷人、老人医疗提供部分医疗协助，这个模式最大限度地减少了政府的财政支出，促进了市场竞争，但也致使医疗资源分配不公平，保险费用昂贵，目前有15%的美国人无力负担最基本的保险。由此可见，两种模式各有利弊。

美国的模式很明确，政府保低收入的或者没有能力自己支付医疗服务的，还有一部分是为国家做出贡献的，这部分人是由政府花钱来保障的，比如退伍军人，65岁以上老年人，还有各州的低收入人口和残疾人，这是地方政府花钱保障的。美国相当一部分人是要靠自己买医疗保险的，大概10%—15%的人是没有任何医疗保险的。美国看病很贵，所以，奥巴马上台以后也要搞医改，要做人口的全覆盖。美国的模式从医疗服务提供的角度来讲，它是按照市场经济规律来做的，更多的是靠市场发挥调节作用。所以，政府对医疗服务可以说从保险的角度是有管制或者调控的，市场发挥的作用比较大一点。但是从美国的整体医疗费用来看，增长没有很好的控制住,占GDP15%—16%的钱是用在医疗上。在美国政府的财政压力，包括连邦政府和州政府出钱的计划现在也面临很大的压力，美国在奥巴马上台以后提出医改的问题。美国模式英国模式

英国的模式是全民医保，全民的国民健康保障计划，它是通过税收，所有的公民通过社会保障税交了以后，国家财政通过转移支付覆盖了全体英国人。你去英国医院看病基本上不花钱或者花很少的钱就能得到医疗。英国的模式是大家都有公平的保障，但是英国的模式从诞生之日起，在学界，在老百姓来讲也是有争议的，公平是有了，但是效率有问题。这就是大家经常说的，要去看一个病不是今天觉得不舒服到医院挂一个号今天就解决了，在英国往往是你要去打电话预约，而且预约是你想不到的，一般的病不是很急的可能半年、一年、两年、三年，有人死了之后，比如要做一个关节置换术，可能五年十年还排不上你，这样病人就会忍受很多年的痛苦，坐在轮椅上不能动，这样的问题不同的体制都会有。

中共中央国务院于２００９年３月１７日正式公布《关于深化医药卫生体制改革的意见》揭开了新一轮医改的序幕。

始终贯穿坚持公共医疗卫生公益性这条主线，首次提出把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。医改方案第一次从基本制度的高度，提出以保障人民健康为核心目标的医药卫生改革理念，是我国医药卫生事业发展从理念到体制的重大变革。新医改基本宗旨

新一轮的医改，确定了建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，实现人人享有基本医疗卫生服务的“一个目标”；明确了建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系等“四大体系”；加强和完善了医药卫生的管理、运行、投入、价格、监管、科技与人才、信息、法制等“八项支撑”。

新医改的“一、四、八”2009-2011年五项改革重点◆加快推进基本医疗保障制度建设◆初步建立国家基本药物制度◆健全基层医疗卫生服务体系◆促进基本公共卫生服务逐步均等化◆推进公立医院改革试点。

深化医改的意义

深化医改是党中央、国务院决策部署，是落实科学发展观的具体实践，是重大民生工程，对于促进医药卫生事业发展，对于保障和改善民生、促进社会和谐具有十分重要的意义。特别是在去年应对国际金融危机的形势下实行医药卫生体制改革，也是扩大内需的有效途径。实现人人享有基本医疗卫生服务，有利于提高人民健康水平和生活质量，有利于促进人的全面发展，也有利于提振消费信心、增加产业投资、扩大市场需求，促进经济平稳较快发展。医改相关文件

中央文件1.关于深化医药卫生体制改革的意见2.《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》3.医疗机构设置规划指导原则(2009版)4.关于公立医院改革试点的指导意见山东省医改的相关文件

医疗卫生服务保障体系改革四方面：基本卫生保障制度、医疗保障体系、国家基本药物制度及公立医院管理制度医改方案特点（一）

◆在改革的理念上，首次提出“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”。这一重大创新，明确了改革的方向，确立了改革的思路，既借鉴了国际普遍经验，又立足中国基本国情，对于促进我国医药卫生事业持续健康发展，保障广大人民群众健康具有重大而深远的意义。

◆在改革的原则上，明确坚持公平与效率的统一。一方面强化政府在基本医疗卫生制度中的责任和在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位，在改革初期首先着力解决公平问题，另一方面，强调注重发挥市场机制的作用，统筹利用全社会的医疗卫生资源，提高服务质量和效率。

医改方案特点（二）

◆在近期改革的重点上，突出基本、基础和基层。从国情和初级阶段的特点出发，提出建立基本医疗卫生制度。◆在改革的基本思路上，把完善制度体系与解决当前突出问题结合起来。第一次突出了对医药卫生体制改革蓝图的整体设计，同时，提出近期从改革的关键环节和群众最为关切的问题入手，着力抓好五项重点改革。

◆在改革的方法步骤上，强调由于医药卫生体制改革涉及面广，情况复杂，政策性强，方案中一些重大改革，先行试点，逐步推开。中央明确目标取向和基本原则，鼓励地方试点探索。

新医改方案五大举措逐步取消医院的药品加价建立国家基本药物制度政府投入增长幅度有了参照物社区医院将扮演重要角色多元投入可实现服务合理分流逐步取消医院的药品加价

忧虑一：医院会通过抬高其他收费来弥补损失吗？忧虑二：药房剥离是否导致管理滑坡？忧虑三：开征药事费会否导致大处方化整为零？

医疗机构要实行“医药分家”，通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。建立国家基本药物制度

中央政府统一制定和发布国家基本药物目录。基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送，在合理确定生产环节利润水平的基础上统一制定零售价。基本药物全部纳入基本医疗保障体系药物报销目录，报销比例明显高于非基本药物。

政府投入增长幅度有参照

医改新方案明确提出要强化政府责任和投入。逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，使居民个人基本医疗卫生费用负担明显减轻；政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度，使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高。

社区医院将扮演重要角色

新方案对大力发展社区卫生和农村卫生等基层医疗卫生服务提出了很多设想，同时强调要“引导一般诊疗下沉到基层”。而引导的方法主要通过“改善服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施”来实现。

多元投入可实现服务合理分流

新方案提出建立政府主导的多元卫生投入机制，鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。积极促进非公医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。

理念创新：基本医疗卫生制度成为公共产品

以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则，“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”。全民医保：缓解“看病贵”顽疾的良药

我国将逐步建立覆盖全民的基本医疗保障制度，首次实现医保的全覆盖。国家还将把关闭、破产企业和困难企业职工、大学生、非公经济组织从业人员和灵活就业人员纳入城镇职工或居民医保范围

服务均等：首次确立均等化目标

国家“逐步向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务”，逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距，力争让群众少生病。降低药价：遏制虚高药价

建立基本药物制度的决定，建有基本药物制度，推进这一制度旨在降低费用，是保证老百姓有药可用，用得起药，能合理用药的手段。医药分开：增设药事服务费

实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格和增加政府投入等措施完善公立医院补偿机制。管办分开

：转换政府职能

从强化公立医院公益性和政府有效监管出发，积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式。

上述改革将解决政府卫生行政部门既办医院又管医院的问题，有利于多元化办医和加强对公立医院的监管多点执业改革

“研究探索注册医师多点执业”，这意味着我国医师制度的重大变革，有助于促进人才合理流动。

一方面可以增加医务人员的经济收入，而且自身价值也得到社会认可，另一方面也使得基层群众能就近得到较高质量的医疗服务。医改方案需要解决的问题公立医院公益性靠什么维护？健全基层服务体系包括哪些？群众从医改中能得到多少实惠？建立基本药物制度原因何在？怎么保证基本公共卫生服务均等化？政府卫生投入增多少投何处？怎样贯彻落实医改文件？公立医院公益性靠什么维护？

公立医院改革是深化医药卫生体制改革的重要内容。目前群众看病就医主要选择到公立医院，因此它成为医药卫生行业众多问题和矛盾的交汇点，改革涉及到公立医院人事制度、治理结构、补偿机制等各种复杂利益关系的调整，涉及到调动医务人员的积极性，难度很大。公立医院改革必须积极而又稳妥进行。因此，国务院决定分阶段推进公立医院改革，当前主要是抓好改革试点，具体步骤是：２００９年，制定试点方案，选择若干城市和公立医院开展试点，及时进行总结评估，形成公立医院改革的总体思路和主要政策，２０１１年逐步推开。

公立医院体制改革试点重点

公立医院体制改革试点重点在三个方面，一是改革管理体制、运行机制和监管机制，探索政事分开、管办分开的有效形式；二是推进补偿机制改革，逐步取消药品加成，积极探索医药分开的多种有效形式；三是加快形成多元化办医格局，积极稳妥推进部分公立医院转制，鼓励民营资本举办非营利性医院。通过改革，使公立医院切实履行公共服务职能，规范医疗服务行为，调动医务人员积极性，提高医疗服务效率和质量，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉、满意的医疗服务。健全基层服务体系

一、加强基层医疗卫生机构建设。二、加强基层医疗卫生队伍建设。三、改革基层医疗卫生机构补偿机制。四、转变基层医疗卫生机构运行机制。从医改中能得到多少实惠？

医改方案就是要着力缓解群众“看病难、看病贵”问题，让群众得到实惠。

建立国家基本药物制度

国家建立基本药物制度是为了保证群众用药安全可及和价格低廉。基本药物的概念由世界卫生组织１９７７年首次提出，目前约有１６０个国家和地区不同形式地建立了基本药物制度。建立基本药物制度，有利于规范用药行为，保证用药安全，降低患者医药费用。

基本药物制度主要包括三个方面：一是建立国家基本药物目录遴选调整管理机制。二是初步建立基本药物供应保障体系。三是建立基本药物优先选择和合理使用制度。基本公共卫生服务均等化

基本公共卫生服务均等化指保证全体城乡居民均能够免费或只需少量付费可获得安全、有效、方便的基本公共卫生服务。

公共卫生服务的内容主要包括：疾病预防、突发公共卫生事件预防与处置、院前急救、免疫规划、妇幼保健、出生缺陷防治、计划生育技术服务、健康教育、精神卫生、采供血等。由于我国人口多、底子薄，城乡与区域差距大，卫生机构服务规模、能力和水平差距大。因此实现基本公共卫生服务均等化是一个较长期的任务。

公共卫生服务逐步均