胆道疾病课件

胆道疾病BiliaryDisease编辑版ppt1胆道疾病编辑版ppt1学习要求掌握各种胆石病和胆道感染的临床表现、诊断和治疗方法。熟悉胆石病、急性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、发病机理及主要检查方法。熟悉胆道疾病及胆道手术常见并发症诊断和处理原则。编辑版ppt2学习要求掌握各种胆石病和胆道感染的临床表现、诊断和治疗方法。学习要求熟悉胆囊息肉的治疗原则。了解胆道的解剖、生理学和胆石病的发病机理。先天性畸形，胆道蛔虫病、原发性硬化性胆管炎和胆道肿瘤的临床表现和治疗编辑版ppt3学习要求熟悉胆囊息肉的治疗原则。编辑版ppt3第一节解剖生理概要胆道系统的解剖编辑版ppt4第一节解剖生理概要胆道系统的解剖编辑版ppt4第一节解剖生理概要胆道系统的生理功能胆汁:正常800－1200ml/d水97％

胆汁酸和胆盐、胆固醇、磷脂、胆红素胆固醇的溶解与析出：微胶粒、球泡胆汁的功能乳化脂肪和促进Vit吸收，抑制细菌和内毒素，刺激肠道蠕动，中和胃酸胆汁酸肠肝循环胆囊的功能：浓缩储存胆汁，排出分泌胆汁编辑版ppt5第一节解剖生理概要胆道系统的生理功能编辑版ppt5第二节特殊检查B超编辑版ppt6第二节特殊检查B超编辑版ppt6第二节特殊检查PTC

percutaneoustranshepatic

cholangiography

drainge编辑版ppt7第二节特殊检查PTC编辑版ppt7第二节特殊检查术中及术后胆管造影编辑版ppt8第二节特殊检查术中及术后胆管造影编辑版ppt8第二节特殊检查ERCP

endosopicretrograde

cholangiopancreatography编辑版ppt9第二节特殊检查ERCP编辑版ppt9第二节特殊检查MR和MRCPmagneticresonancecholangiopancreatography编辑版ppt10第二节特殊检查MR和MRCP编辑版ppt10第二节特殊检查胆道镜检查编辑版ppt11第二节特殊检查胆道镜检查编辑版ppt11第二节特殊检查口服、静脉胆囊造影腹平片核素扫描编辑版ppt12第二节特殊检查口服、静脉胆囊造影编辑版ppt12第三节胆石病（cholelithiasis）常见病多发病欧美：10-15%

我国：10%女：男＝2.57：1胆囊：胆管＝7.36：1结石类型：胆固醇、胆色素、其他分布：胆囊、肝外胆管、肝内胆管编辑版ppt13第三节胆石病（cholelithiasis）常见病多发病编第四节胆道炎症胆囊炎、胆管炎急性、亚急性、慢性结石－－梗阻－－感染编辑版ppt14第四节胆道炎症胆囊炎、胆管炎编辑版ppt14胆囊疾病

（结石和感染）编辑版ppt15胆囊疾病

（结石和感染）编辑版ppt15一、胆囊结石胆固醇结石、黑色素结石40yF>M易患因素西北、经济发达编辑版ppt16一、胆囊结石胆固醇结石、黑色素结石编辑版ppt16一、胆囊结石临床表现无症状胆绞痛上腹隐痛胆囊积液其他：黄疸、胆总管结石、胆源性胰腺炎、胆肠瘘和胆石性肠梗阻、胆囊癌Mirizzi综合征编辑版ppt17一、胆囊结石临床表现编辑版ppt17一、胆囊结石诊断B超：强回声伴声影，变体位可移动编辑版ppt18一、胆囊结石诊断编辑版ppt18一、胆囊结石治疗

有症状或（和）并发症的GS，首选LC

无症状一般不预防性手术，除外：结石多，大>=2-3cm胆囊壁钙化、瓷性胆囊胆囊息肉>1cm伴有慢性胆囊炎（胆囊壁厚>3mm）儿童胆囊结石：无症状者，原则上不手术30%患者因症状或合并症需要手术？？编辑版ppt19一、胆囊结石治疗编辑版ppt19Haveabreak编辑版ppt20Haveabreak编辑版ppt20二、急性胆囊炎结石性（95%）、非结石性（5%）病因：胆囊管梗阻、细菌感染病理单纯性化脓性坏疽性穿孔胆囊瘘萎缩性编辑版ppt21二、急性胆囊炎结石性（95%）、非结石性（5%）穿孔编辑版p二、急性胆囊炎临床表现症状：腹痛：特征性发热：轻中度，伴畏寒黄疸：轻度

编辑版ppt22二、急性胆囊炎临床表现编辑版ppt22二、急性胆囊炎临床表现体征：胆囊触诊

Murphy征

腹膜刺激征

编辑版ppt23二、急性胆囊炎临床表现编辑版ppt23二、急性胆囊炎化验WBC↑（85%）ALT↑、GGT↑TBil↑(50%？？)AMY↑(1/3)编辑版ppt24二、急性胆囊炎化验编辑版ppt24二、急性胆囊炎临床表现检查

B超：胆囊增大，壁厚，结石

核素扫描：对症状不典型者

CT、MR：非必须编辑版ppt25二、急性胆囊炎临床表现编辑版ppt25二、急性胆囊炎诊断和鉴别诊断诊断：临床表现、实验室检查、影像学鉴别诊断：

消化性溃疡穿孔

急性胰腺炎急性阑尾炎

编辑版ppt26二、急性胆囊炎诊断和鉴别诊断编辑版ppt26二、急性胆囊炎治疗原则：最终需手术治疗，原则上争取择期手术方法：1.非手术治疗禁食抗生素解痉利胆纠正水电解质和酸碱平衡营养支持和Vit护肝、纠正凝血功能异常编辑版ppt27二、急性胆囊炎治疗禁食纠正水电解质和酸碱平衡编辑版ppt27二、急性胆囊炎治疗原则：最终需手术治疗，原则上争取择期手术方法：2.手术治疗

急诊手术治疗

适应证：

方法：切除、部分切除、造口、PTGD

择期手术治疗编辑版ppt28二、急性胆囊炎治疗编辑版ppt28三、急性胆囊炎（非结石性）占5%，男性、老年病因不明，病情发展更迅速胆汁瘀积和胆囊缺血，易坏疽、穿孔腹痛被掩盖B超不易诊断，CT有帮助，核素扫描可鉴别尽早手术治疗：PTGD→造口→切除编辑版ppt29三、急性胆囊炎（非结石性）占5%，男性、老年编辑版ppt29四、慢性胆囊炎合并胆囊结石>90%病史：急性胆囊炎病史（胆绞痛）症状：不典型，“慢性胃炎”体征：无，或轻度压痛编辑版ppt30四、慢性胆囊炎合并胆囊结石>90%编辑版ppt30四、慢性胆囊炎诊断：病史+症状+B超需鉴别：慢性胃炎、溃疡、胰腺炎、右肾输尿管疾病、消化道肿瘤LC首选：结石性

确诊的无结石者其他治疗：低脂饮食

药物：消炎利胆药、胆盐、中药

溶石、碎石手术要慎重！编辑版ppt31四、慢性胆囊炎诊断：病史+症状+B超手术要慎重！编辑版ppt胆囊切除术中的胆道探查梗阻性黄疸术中探查CBD病变（肿块、结石）CBD>1cm怀疑结石落入胆总管

胆道造影或胆道镜检查编辑版ppt32胆囊切除术中的胆道探查梗阻性黄疸编辑版ppt32小结急性胆囊炎症状体征诊断治疗原则和方法慢性胆囊炎胆囊结石编辑版ppt33小结急性胆囊炎编辑版ppt33第四节胆管疾病

（结石和感染）编辑版ppt34第四节胆管疾病

（结石和感染）编辑版ppt34一、肝外胆管结石肝、胆总管结石(CBDstone)原发性胆总管结石继发性胆总管结石编辑版ppt35一、肝外胆管结石肝、胆总管结石(CBDstone)编辑版一、肝外胆管结石病理机制急性和慢性胆管炎全身感染肝损害、胆源性肝脓肿、胆汁性肝硬化胆源性胰腺炎编辑版ppt36一、肝外胆管结石病理机制编辑版ppt36一、肝外胆管结石临床表现无症状Charcottriad：腹痛、寒热、黄疸体征化验检查编辑版ppt37一、肝外胆管结石临床表现编辑版ppt37一、肝外胆管结石诊断胆囊结石（肝内胆管结石）病史胆绞痛（CharcotTriad)实验室检查和影像学鉴别诊断胆绞痛：右肾绞痛、肠绞痛黄疸：胰头癌壶腹癌、内科黄疸编辑版ppt38一、肝外胆管结石诊断编辑版ppt38一、肝外胆管结石治疗：以手术治疗为主1.非手术治疗（手术前准备）抗生素解痉利胆纠正水电解质和酸碱平衡营养支持和Vit护肝、纠正凝血功能异常编辑版ppt39一、肝外胆管结石治疗：以手术治疗为主编辑版ppt39一、肝外胆管结石治疗：以手术治疗为主2.手术治疗原则方法胆总管切开取石、T管引流术ERCP+EST或球囊扩张取石术胆肠吻合术消除病因取尽结石解除梗阻通畅引流编辑版ppt40一、肝外胆管结石治疗：以手术治疗为主消除病因编辑版ppt40二、急性梗阻性化脓性胆管炎acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSCacutecholangitisofseveretype,ACST编辑版ppt41二、急性梗阻性化脓性胆管炎acuteobstructive二、急性梗阻性化脓性胆管炎病因：胆石病、寄生虫、胆道狭窄病理：胆道梗阻→→胆道高压→→→→脓性胆汁→→胆血反流→→全身化脓性感染→→SIRS，血压↓，MODS致病菌：G-，厌氧菌编辑版ppt42二、急性梗阻性化脓性胆管炎病因：胆石病、寄生虫、胆道狭窄编辑二、急性梗阻性化脓性胆管炎临床表现

Reynolds五联症：Charcot三联症+休克、中枢神经系统受抑制表现畏寒、发热：39-40℃或以上腹痛：肝外梗阻型、肝内梗阻型黄疸：肝内胆管一侧梗阻可不出现神经系统症状：淡漠、嗜睡、神智不清、昏迷血压下降或休克编辑版ppt43二、急性梗阻性化脓性胆管炎临床表现编辑版ppt43二、急性梗阻性化脓性胆管炎诊断

Reynolds五联症血：WBC↑，肝功能受损，PT延长，低钠血气：酸中毒，PaO2↓SaO2↓PaCO2↑影像：B超（床旁）、MRCP、CTERCP(EST\ENBD\ERBD)PTC(PTCD)编辑版ppt44二、急性梗阻性化脓性胆管炎诊断编辑版ppt44二、急性梗阻性化脓性胆管炎治疗：立即解除胆道梗阻并引流

1.非手术治疗2.紧急胆道引流：CBD切开+T管引流

ENBD

PTCD3.后续治疗:1-3月后彻底手术治疗编辑版ppt45二、急性梗阻性化脓性胆管炎治疗：立即解除胆道梗阻并引流编三、肝内胆管结石多见于东南亚国家，尤其经济落后地区总体发生率逐渐下降欧美<1%日本2.2%中国大陆:4.7%(1995)治疗困难编辑版ppt46三、肝内胆管结石多见于东南亚国家，尤其经济落后地区编辑版pp三、肝内胆管结石多位于左外叶和右后叶病理：胆管梗阻、胆管炎、胆管癌2.36%-10%肝胆管结石继发胆管癌80%的肝内胆管细胞癌合并肝胆管结石（中国大陆）编辑版ppt47三、肝内胆管结石多位于左外叶和右后叶编辑版ppt47三、肝内胆管结石临床表现：腹痛、寒热、黄疸诊断与鉴别诊断治疗胆管切开取石：基本肝切除术：取尽结石，切除了结石的再发源地胆肠吻合术：Oddi有功能者尽量避免术中辅助措施：胆道镜、超声、造影残余结石处理：常见，取石碎石溶石引流等编辑版ppt48三、肝内胆管结石临床表现：腹痛、寒热、黄疸编辑版ppt48第五节胆道肿瘤编辑版ppt49第五节胆道肿瘤编辑版ppt49一、胆囊息肉gallbladderpolypspolypoidlesionsofgallbladder形态学名称编辑版ppt50一、胆囊息肉gallbladderpolyps编辑版ppt一、胆囊息肉病理：肿瘤性：腺瘤、腺癌、其他

非肿瘤性：胆固醇、炎性、腺肌增生症状和体征：无，多体检发现编辑版ppt51一、胆囊息肉病理：肿瘤性：腺瘤、腺癌、其他编辑版ppt51一、胆囊息肉诊断：B超

+CEUS、EUS、CT、FNA或FNB胆囊息肉恶变、早期胆囊癌>=1cm单发、宽基底生长迅速合并胆囊结石，且胆囊壁增厚者，>50y有症状者可手术编辑版ppt52一、胆囊息肉诊断：B超编辑版ppt52一、胆囊息肉胆囊腺瘤adenoma良性肿瘤，中老年，F表面可坏死、溃破出血、感染胆囊癌的癌前病变，恶变率1.5%一旦确诊，手术治疗，术中快速病理编辑版ppt53一、胆囊息肉胆囊腺瘤adenoma编辑版ppt53二、胆囊癌carcinomaofgallbladder胆道最常见的恶性病变，消化道恶性肿瘤中排第5位90%>50岁F：M＝3~4：170%与胆囊结石有关（13.7）病理：体、底部，腺癌编辑版ppt54二、胆囊癌carcinomaofgallbladder编二、胆囊癌病理体、底部多见腺82%、未分化7%，鳞3%，混合1%，其他转移：淋巴、静脉、神经、胆管腔、腹腔种植、直接侵犯分期：Nevin分期AJCC（NCCN）编辑版ppt55二、胆囊癌病理编辑版ppt55二、胆囊癌编辑版ppt56二、胆囊癌编辑版ppt56二、胆囊癌临床表现早期无特异症状：胆囊结石胆囊炎，意外胆囊癌肿瘤侵犯浆膜或胆囊床：定位症状胆囊管梗阻晚期：腹胀纳差黄疸腹水消瘦穿孔内瘘编辑版ppt57二、胆囊癌临床表现编辑版ppt57二、胆囊癌化验检查CEA、CA19-9、CA125（血、FNA胆汁）BUS、CEUS、EUS其他影像学：CT、MR编辑版ppt58二、胆囊癌化验检查编辑版ppt58二、胆囊癌治疗单纯胆囊切除术（NⅠ、A0）胆囊癌根治性切除术（NⅡⅢⅣ、AⅡ）胆囊癌扩大根治术（NⅢⅣ、AⅢⅣA）不能切除的胆囊癌的姑息性手术编辑版ppt59二、胆囊癌治疗编辑版ppt59二、胆囊癌预后很差预防发生《中国胆囊癌诊疗指南》2015

结石>=3cm、息肉>1cm或宽基底、

瓷化胆囊、胆囊壁钙化、胆囊腺瘤、

有症状的胆囊结石编辑版ppt60二、胆囊癌预后编辑版ppt60三、胆管癌carcinomaofthebiled