鲍曼不动杆菌流行及治疗

鲍曼不动杆菌的流行及治疗浙江大学医学院附属第一医院

不动杆菌是不发酵糖的革兰阴性球杆菌至少分为16个基因种：

①鲍曼不动杆菌（Abaumanii）

②醋酸钙不动杆菌（Acalcoacelicus）

③溶血性不动杆菌（Ahaemolyticus）

④约翰逊不动杆菌（Ajohnonii）

⑤洛菲不动杆菌（Alwoffii）

⑥琼氏不动杆菌（Ajunii）

⑦耐放射性不动杆菌（Aradioresistens）

鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、未命名的基因种3、13TU表型十分接近，所以把它们统称为鲍曼复合醋酸钙不动杆菌。

临床标本中分离到的不动杆菌绝大数为鲍曼不动杆菌，其它菌种引起的感染比较少见。鲍曼不动杆菌占ICU院内获得性肺炎病原菌的比例及对常用抗菌药物的耐药率ClinInfectDis2005:41:848-8541994-2004年可分析的主要菌株数（NPRS）2008年CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布Multidrug-resistantA.baumannii(MDRAB)

Resistanceto3ormorethan3kindsofantibioticsantipseudomonalcephalosporinsantipseudomonalcarbapenemsβ-lactamaseinhibitorcombinationsantipseudomonalfluoroquinolonesaminoglycosidesPandrug-resistantA.baumannii,PDRABresistancetoallantibioticsbutpolymycinandtigecyclineClinMicrobiolRev2008;21:538-82NEnglJMed2008;358:1271-81“XDR”：extremedrugresistance对抗绿脓的头孢菌素抗绿脓的碳青霉烯类ß-内酰胺抗生素复合制剂氟喹诺酮类氨基糖苷类替加环素多粘菌素MDR-AB全球流行从西班牙到挪威，出现了令人担忧的多重耐药鲍曼不动杆菌“入侵”现象在驻阿富汗和伊拉克美军和英军的外伤士兵中流行，造成严重的公共卫生问题

/伊拉克美军鲍曼不动杆菌肺炎沿幼发拉底河、底格里斯河分布

/map/map.htm伊拉克美军带回的鲍曼不动杆菌在美国流行http://www.leishmaniasis.us/Mapping.html3个克隆在英国全国广泛流行6个主要克隆在6省市19家医院播散(342株）3majorpulse-clonespreadinChinaMainland18of19hospitals254of342isolates(74.3%)我国不同城市间出现相同克隆国内部分流行克隆株的ST分型及发现的新等位基因型gltA：共30种，其中新型26种

gyrB：共39种，其中新型28种gdhB：共43种，其中新型33种

recA：共25种，其中新型17种

cpn60：共39种，其中新型31种

gpi：共44种，其中新型32种

rpoD：共17种，其中新型9种22A(1-3-3-2-2-28-3)22B(1-3-3-2-2-11-3)(1-3-3-2-2-7-3)(1-4-3-2-2-3-3)(1-3-3-2-2-3-3)(1-12-3-2-2-3-3)(1-3-3-2-2-3-1)(1-4-3-2-2-7-3)(1-3-15-2-2-7-3)(1-12-3-2-2-7-3)Diagramofclonecomplex22definedbyeBURSTST6：欧洲克隆Ⅱ，多重耐药株，在比利时、法国、德国、希腊、波兰、葡萄牙、西班牙、捷克及土耳其流行。ST4、ST53：意大利，多重耐药株ST33：葡萄牙，产OXA-40菌株ST22：截至2009年，已有中国、中国香港、韩国、意大利报道ST22型鲍曼不动杆菌/abaumannii/为什么鲍曼不动杆菌会全球流行？广泛分布水、土壤、医院环境和人体皮肤表面强大的环境生存能力和广泛的耐药性使其成为越来越重要的院感病原菌近年，多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）已经在全球各地出现甚至造成了爆发性流行，并且伴随着耐药性的不断增强强大的环境生存能力不动杆菌为不发酵糖的革兰阴性球杆菌、广泛分布于水、土壤、医院环境和人体皮肤表面20℃-30℃环境下生长良好，抵抗力强，在干燥的物体表面鲍曼不动杆菌可存活25天，

远远超过其他革兰阴性杆菌19Jawadetal.JCM1996;34:2881-87;Jawadetal.JCM1998;36:1938-41强大的耐药基因获得能力AcinetobacterbaylyiADP1拥有比大肠杆菌感受态细胞强大100倍的捕获外源DNA能力错配修复系统mutS的缺失增加了部分不动杆菌的突变频率OXAcarbapenemasesinA.baumanniiPerezF,etal.AntimicrobAgentsChemother2007;51:3471-84.

A.BaumanniiATCC179783,976,747bp，3,830ORFs；GC:38%，71％iscodingregion；17.2％ORFslocatedin28foreignislands,suggestedmanyacquiredgenesGenBank:CP00521EuropecloneIIACICU:AbaR2MicheleI,etal.AAC.2008,52:2616-255’3’P1P2attIattC(59bp)qacE∆1sul1Porfintl1Pint基因盒PI类整合子结构示意图I类整合子在鲍曼不动杆菌中分布较广，常同时携带多种抗菌药物耐药基因和消毒剂抗性基因，临床工作应引起重视，减少对抗菌药物、消毒剂双重耐药菌的筛选。qacE△1-sul1qac家族有10种亚型，表达多种化合物外排泵；qacE△1由整合子介导，与sul1藕联；qacE△1-sul1可介导季铵类化合物(如苯扎溴铵、苯扎氯铵、度米芬)、双胍类化合物(氯己定)、腙类化合物、碱性染料、磺胺类抗生素耐药;鲍曼不动杆菌(A.baumannii)qacE△1-sul1基因的携带率达到80-90.0%消毒剂分类季铵盐类：低效，抗性多；双胍类：主要是醋酸氯己定，抗性普遍；酚类：酚可能造成环境污染，适用受限；醛类：主要在假单胞菌和肠杆菌科细菌有抗性报道消毒剂分类卤素类：包括含氯消毒剂、含碘消毒剂和含溴消毒剂，对含碘消毒剂的抗性尚待确认；醇类：常用消毒剂，抗性也有报道；氧化剂类：过氧乙酸、高锰酸钾，是高效消毒剂；其他：如金属离子消毒剂，已较少使用Acinetobacterbaumannii未发现对消毒剂的抗性，也未发现抗生素耐药与消毒剂抗性之间的联系对目前使用消毒剂耐药可能并不是目前鲍曼不动感觉流行播散的最重要原因消毒措施偏差所导致的浓度和暴露时间减少可能导致院内交叉感染的发生4种主要消毒剂在有机干扰物存在的情况下杀菌活力显著下降TriclosanresistanceinclinicalABfromChinamainlandMICsrangedbetween0.015and16mg/LandMIC90was0.5mg/L,extremelylowerthantheactualin-useconcentrationoftriclosan(2000-20000mg/L).TriclosanMICsof732clinicalABClinicusedconcentration2000………FactorsleadingtotheemergenceandtransmissionofMDRABLisaL,etal.CID2008,46:1254-1263.Contaminatedsurfacesincreasecross-transmissionX

representsmulti-drugsresistantpathogensculturepositivesites无处不在！Highlyrefractorytobothvigorous

cleaningandtodisinfectants!alcohol-basedhandrubsmaymakemattersworseratherthanbetter!!BernardDixon.TheLancetInfectiousDisease.2008,8alcoholoranalcohol-basedhandrubprovidedtheorganismwithanadditionalsourceofcarbon鲍曼不动杆菌为什么多重耐药？

4clusterofCHDLsinA.baumanniiAntonY.Peleg,etal.CMR.2008,21:538–582.CarbapenemasesinAbofChinamainlandZhouH,etal.JCM.2007,45:4054-4057MBLsinABislessthanCHDLsIMP-like:IMP-1、2、4、5、6、11VIM-like:VIM-2SIM-1UsuallyclassIintegronencode,reportedinJapan,Korea,Spain,England,Hongkong,etal.Thequietbeforeastorm?ESBLsinABPER-1:Turkey,Korea,France,Belgium,Bolivia,UnitedStates,ChinaMainland,etal.VEB-1:French、BelgianSHV-12、SHV-2:ChinaMainlandCTX-M-3:ChinaMainlandCTX-M-2:Japan,BoliviaLocatedina～55kbconjugativeplasmidEasytoconjugateandtransformtoE.coliCTX-M-3inA.baumanniiAccquiredfromEnterobacteriaceae?conjugatorAmpCinA.baumanniiChromosomallyencodedclass

Cbeta-lactamase:Acinetobacter-derivedcephalosporinases(ADCs)～30blaADCgeneshavebeenfoundWeidentified60ADCs-haboringisolatesfor61Acinetobacterspp.

Including:A.baumannii,

Acinetobacter13TU,Acinetobactergenus3,

A.calcoaceticus,A.haemolyticus8A.baumanniiisolatedfromWenzhou,producingESBLs+AmpC酶粗提液酶粗提液+克拉维酸酶粗提液+氯唑西林酶粗提液+氯唑西林+拉维酸16SrRNAmethylaseinA.baumanniiarmAgenewidelyoccurredinCRABofChinamainlandStronglysuggestedtobelocatedinchromosomeAlsoinKorea、Japan、USAarmA

sowidelyinChina

17of19hospitalsMultidrugeffluxsystem

playimportantroleinMDRABOurunpub