健康档案、老年人、高血压、糖尿病、省增项目培训课件

居民健康档案

慢病科秦春燕2015-05-08目录第一季度考核发现的问题1考核指标体系解读2居民健康档案管理规范及表单3一、第一季度考核发现的问题底册欠规范个别机构甚至无新建档案底册失访特别严重真实性差尤其社区档案填写欠规范（3项以上为不规范）标题无底册标题无总底册（个别单位底册分村）标题底册中有失访、死亡等情况第一季度考核发现的问题-底册01空号、错号、号码不存在02无人接听03本人或家属或其他不相关人员记不清或者不了解是否有健康档案04记不清或者不了解健康体检的内容第一季度考核发现的问题-失访

01测量血压02心肺等检查03生活方式（吸烟、饮酒情况）04疾病用药情况第二季度考核发现的问题-真实性第一季度考核发现的问题-规范性表单及内容符合20111版规范的要求个人基本信息表项目：性别、出生日期、电话、血型、药物过敏史、既往史、家族史、残疾情况共8项，空漏错大于三项为不规范。有部分单位打擦边球。健康体检表项目：体检日期、症状、一般状况、生活方式、脏器功能、查体、现存主要健康问题、主要用药情况、健康评价、健康指导、危险因素控制共11项，大于三项空漏错为不规范。有部分单位打擦边球。二、考核指标体系解读

查新建档案，新建档案要有底册健康档案电子化水平规范化电子健康档案建档率健康档案合格率三、居民健康档案管理规范及表单123健康体检记录纸质健康档案管理流程确定建档对象流程健康体检记录包括一般健康检查、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等信息。健康体检表应在居民首次建立健康档案时，或在老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等在接受年度健康检查时填写。中医体质辨识项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医人员或经过培训的其他医务人员填写。

老年人管理

慢病科秦春燕2015-05-08目录第一季度考核发现的问题1考核指标体系解读2老年人管理规范及表单3第一季度考核发现的问题部分卫生院老年人管理率不达标除东城、东关外，其他社区老年人管理率均不达标老年人健康管理规范及表单（P117）标题标题标题健康相关信息采集。健康状况评估健康指导

高血压患者健康管理

慢病科秦春燕2015-05-08目录第一季度考核发现的问题1考核指标体系解读2高血压患者管理规范3减盐控压项目401部分单位底册仍不规范02失访特别严重03真实性差04部分信息填写欠规范第一季度考核发现的问题标题无总底册（个别单位底册分村）标题底册中有失访、死亡等情况第一季度考核发现的问题-底册01空号、错号、号码不存在02无人接听03本人或家属或其他不相关人员记不清或者不了解是否有健康档案04记不清或者不了解健康体检的内容第一季度考核发现的问题-失访

第一季度考核发现的问题-真实性接受过随访，但是，询问症状、测量血压、询问用药情况、提供生活方式指导共4项，有一项与记录不符即为不真实电话回访没有接受过随访，档案中没有随访记录。真实但不规范（未规范管理）电话回访没有接受过随访，但档案中有随访记录（视为不真实）第一季度考核发现的问题-规范性标题标题标题随访次数：无或不足随访记录空漏错项，日期、症状、血压、生活方式指导、服药依从性、此次随访分类、用药情况、医生签名共8项，大于3项或无血压值不规范连续两次控制不满意的未按要求转诊。01底册规范（所有底册有封皮和总人口数）02体检规范03随访规范04减盐控压项目高血压患者管理规范

体检规范1对原发性高血压患者，每年进行一次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。（体检最好测血糖，因为高血压患者随访至少有一次血糖）。体检规范2对于体检记录，出现下列任何一种情况视为不规范：1、未测量血压2、现存主要健康问题未填写3、健康评价错误4、危险因素控制不正确5、没有体检高血压患者随访规范高血压患者随访流程图（P142）评估：1、测量血压2、检查居民是否存在危险情况3、对居民进行评估分类：4类处理：3大类评估评估体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重。正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其它阳性体征，填写在“其它”栏。体征随访表填写说明日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填0，吸烟者写出每天的吸烟量，斜线后填写下次随访目