加强基层医疗机构院感控制防控能力5

华中科技大学同济医学院附属协和医院医院感染管理科2016加强基层医疗机构院感防控能力妇产医院相关医院感染事件深圳妇儿医院院内感染事件【事件回放】1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，手术292例，发生感染166例，切口感染率为56.85%。【深度分析】此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染。分析原因：1.制剂员将戊二醛（浓度为1%）当做20%的稀释200倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%，长达半年之久未能发现2.医院领导对医院感染管理工作缺乏认识，医院感染管理组织不健全，责任不落实，对有关医院感染管理的各项规定执行不力【事件追踪】院长被免去院长职务，直接责任人主管药师被开除公职，其他有关人员由医院进行处理。深圳妇儿医院感染事件开庭46人索赔2681万。武汉协和医院医院感染管理在医院的重要性医院感染监测、控制、管理水平是衡量一个医院管理水平、技术水平、整体形象的标志。医院感染监控所提供的各项数据、各项管理制度等是医疗工作的重要保障。医院感染管理的重要作用，如何强调也不过份！基层医疗机构医院感染管理基本要求各省、自治区、直辖市卫生计生委（卫生厅局），新疆生产建设兵团卫生局：

为加强基层医疗机构医院感染管理工作，提高医疗质量，保障医疗安全，结合基层医疗机构医院感染管理的现状，我委组织制定了《基层医疗机构医院感染管理基本要求》。现印发给你们，请遵照执行。

国家卫生计生委办公厅

2013年12月23日国卫办医发〔2013〕40号国家卫生计生委办公厅01组织管理02基础措施03重点部门04重点环节1.2.3.4.建全院感组织管理体系落实院感防控基础措施加强重点部门院感防控力度加强重点环节院感防控力度1.医院感染三级管理组织体系一、健全院感组织管理体系2.医院感染管理规章制度3.医院感染管理知识培训第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。第六条住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。在《医院感染管理办法》中，国家卫计委对医院感染的组织管理做出明确要求：中华人民共和国卫生部令〔2006〕48号国家卫生计生委----------《医院感染管理办法》一、健全院感组织管理体系第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。第八条医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。中华人民共和国卫生部令〔2006〕48号国家卫生计生委在《医院感染管理办法》中，国家卫计委对医院感染的组织管理做出明确要求：----------《医院感染管理办法》一、健全院感组织管理体系基层医疗机构医院感染管理基本要求健全医疗机构医院感染管理体系，实行主要负责人负责制，配备医院感染管理专（兼）职人员，承担医院感染管理和业务技术咨询、指导工作。国卫办医发〔2013〕40号国家卫生计生委办公厅组织管理在《基层医疗机构医院感染管理基本要求》中，国家卫计委对基层医疗机构建全医院感染的组织管理体系的要求如下：---------《基层医疗机构医院感染管理基本要求》一、健全院感组织管理体系医院感染管理委员会医院感染管理科(部门)各科室医院感染管理小组组织管理机构主任委员：医院院长(主管医疗的副院长)委员:医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成医院感染管理科主任医院感染管理科副主任医院感染管理科医师医院感染管理科护士医院感染管理科检验师医疗科主任护士长兼职监控医师兼职监控护士决策组织实施降低医院感染发生率落实贯彻目标一、健全院感组织管理体系1.医院感染三级管理组织体系认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；其他有关医院感染管理的重要事宜。医院感染管理委员会：中华人民共和国卫生部令〔2006〕48号《医院感染管理办法》一、健全院感组织管理体系1.医院感染三级管理组织体系对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；对传染病的医院感染控制工作提供指导；对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；参与抗菌药物临床应用的管理工作；对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。医院感染管理科(部门)：中华人民共和国卫生部令〔2006〕48号《医院感染管理办法》一、健全院感组织管理体系1.医院感染三级管理组织体系根据医院感染管理规章制度，制定本科室相关的医院感染管理措施，并组织实施。督促本科室医务人员对医院感染病例按有关要求进行登记、报告、。督促本科室医务人员积极送检病原学检查和药敏试验，加强耐药菌管理。协助制定并落实本科室抗感染药物防治方案，监督检查本科室抗感染药物使用情况，及时发现不合理用药。组织和参加预防医院感染知识的培训以及对患者、陪护、探视者的宣教。监督执行手卫生，无菌操作技术、消毒隔离制度。积极协助感染管理科准确收集医院感染调查的相关数据和流行病学调查。监督、检查本科室成员医院感染管理措施落实情况。医院感染管理小组：医院感染控制小组的建设与管理，中华医院感染学杂志.2012年第22卷第18期，4081-4081.

一、健全院感组织管理体系1.医院感染三级管理组织体系在科主任领导下，负责本科室医院感染监测和医院感染调查。对本科室医、护、技人员进行预防、控制医院感染知识的培训。随时了解本科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例，督促管床医师及时送病原学、药敏培养及有关检查，并及时填报医院感染登记表。经常督促本科室医师的无菌技术操作、消毒隔离制度的执行和手卫生规范。发现医院感染流行趋势或医院感染暴发时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助医院感染专业人员调查病因，寻找感染源和感染途径治疗病人，并采取积极有效的预防控制措施。临床科室医院感染兼职监控医师职责医院感染控制小组的建设与管理，中华医院感染学杂志.2012年第22卷第18期，4081-4081.

一、健全院感组织管理体系协助护士长负责本科室护理人员预防控制医院感染知识学习教育。参加本科室医院感染管理质量考评检查，并将检查情况及时向科主任、护士长汇报及向全科反馈。督促本科室人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度和手卫生规范。定期进行医院感染卫生学监测和紫外线监测，并做好登记留存备查。及时了解本科室病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例时，积极协助配合医师查找感染源和感染途径并采用预防控制措施。做好本科室医务人员职业暴露与职业防护，及时填报本科室医务人员职业暴露报告卡、登记表及职业暴露后处理。在选用抗菌药物时应根据药物作用，配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师做各种标本的留取和送检工作。临床科室医院感染兼职监控护士职责：医院感染控制小组的建设与管理，中华医院感染学杂志.2012年第22卷第18期，4081-4081.

一、健全院感组织管理体系1.医院感染三级管理组织体系法律法规实际情况技术规范规章制度医疗机构应认真学习有关医院感染管理的法律、法规与技术性规范，根据国家法律、法规与技术性规范要求，结合本院的实际情况，制定相应的医院感染管理规章制度，使国家法律、法规与技术性规范在医院内能够细化、具体化，更加具有可操作性，并严格贯彻落实。

--《医院感染管理办法释义及适用指南》一、健全院感组织管理体系2.医院感染管理规章制度制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度。内容应包括：

（1）.消毒、灭菌、隔离

（2）.医务人员手卫生

（3）.医院感染监测

（4）.医院感染暴发的报告

（5）.一次性使用无菌医疗器械管理

（6）.医务人员职业卫生安全防护

（7）.医疗废物管理基层医疗机构医院感染管理基本要求国卫办医发〔2013〕40号国家卫生计生委办公厅组织管理《基层医疗机构医院感染管理基本要求》对基层医疗机构建全医院感染的组织管理体系的要求：---------《基层医疗机构医院感染管理基本要求》一、健全院感组织管理体系2.医院感染管理规章制度12消毒、灭菌相关标准GB15981-1995《消毒与灭菌效果的评价方法与标准》卫生部令第27号-2002

《消毒管理办法》GB19193-2003《疫源地消毒总则》GB15982-2012《医院消毒卫生标准》WST367-2012《医疗机构消毒技术规范》隔离相关标准WST311-2009《医院隔离技术规范》一、健全院感组织管理体系2.医院感染管理规章制度（1）消毒、灭菌、隔离消毒：杀灭或清除传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。《消毒技术规范》中规定，一般情况下试验菌杀灭对数值≥3.00（悬液法≥5.00）或自然菌杀灭对数值≥1.00为消毒合格。灭菌：杀灭或清除传播媒介上一切微生物的处理。试验菌芽孢（菌量>106cfu）杀灭率≥99.9999%或自然微生物全部杀灭为灭菌合格。《医疗机构消毒技术规范》规定消毒灭菌的基本要求：一、健全院感组织管理体系2.医院感染管理规章制度（1）消毒、灭菌、隔离WST367-2012《医疗机构消毒技术规范》重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应先清洗再消毒灭菌。被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品应参照相关的朊病毒污染物品和环境消毒规范执行。耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。环境与物体表面，一般情况下先清洁，再消毒；当受到患者血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。使用的消毒产品应经卫生行政部门批准或符合相应标准技术规范，应对消毒产品的相关证明进行审核，存档备案。并应遵循批准使用的规范、方法和注意事项。隔离：采用各种方法、技术，防止病原体从患者及携带者传播给他人的措施。《医院隔离技术规范》的隔离管理要求：一、健全院感组织管理体系2.医院感染管理规章制度（1）消毒、灭菌、隔离在新建、改建与扩建时，建筑布局应符合医院卫生学要求，并应具备隔离预防的功能，区域划分应明确、标识清楚。应根据国家的有关法规，结合本医院的实际情况，制定隔离预防制度并实施。隔离的实施应遵循“标准预防”和“基于疾病传播途径的预防”原则。加强传染病患者的管理，包括隔离患者，严格执行探视制度。采取有效措施，管理感染源、切断传播途径和保护易感人群。加强隔离与防护知识的培训，提供合适、必要的防护用品。医务人员的手卫生应符合WS/T313《医务人员手卫生规范》。隔离区域的消毒应符合国家有关规定。WST311-2009《医院隔离技术规范》卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2。外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。WS/T313-2009《医务人员手卫生规范》制定并落实手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设施。定期开展手卫生的全员培训，医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手与手消毒的效果。提高医务人员手卫生的依从性。一、健全院感组织管理体系2.医院感染管理规章制度（2）医务人员手卫生手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

《医务人员手卫生规范》中要求：洗手与卫生手消毒原则：当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。一、健全院感组织管理体系2.医院感染管理规章制度先洗手，后消毒。不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。外科手消毒原则：（2）医务人员手卫生WS/T313-2009《医务人员手卫生规范》医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施。并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员识别医院感染暴发的意识与能力。发生暴发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。应建立医院感染报告制度，发生下列情况的医院感染暴发，医疗机构应报告所在地的县（区）级地方人民政府卫生行政部门。报告包括初次报告和订正报告，订正报告应在暴发终止后一周内完成。应制定切实可行的医院感染监测计划，如年计划、季度计划等。监测计划内容主要包括人员、方法、对象、时间等。WST312-2009《医院感染监测规范》一、健全院感组织管理体系2.医院感染管理规章制度（3）医院感染监测医院感染监测：长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。《医院感染监测规范》的管理与要求：长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。WST312-2009《医院感染监测规范》开展医院感染监测的要求a）新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于2年。b）已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。目标性监测持续时间应连续6个月以上。c）医院感染患病率调查应每年至少开展一次。人员要求

医院应按每200张~250张实际使用病床，配备1名医院感染专职人员；专职人员接受监测与感染控制知识、技能的培训并熟练掌握。设施要求

医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。一、健全院感组织管理体系2.医院感染管理规章制度（3）医院感染监测*主席令第17号-2013《中华人民共和国传染病防治法》卫生部令第17号-1991

《中华人民共和国传染病防治法实施办法》卫医政发73号-2009

《医院感染暴发报告及处置管理规范》国务院令第376号-2003

《突发公共卫生事件应急条例》国卫办医发30号～2014

《进一步加强医院感染暴发信息报告工作的通知》一、健全院感组织管理体系2.医院感染管理规章制度（4）医院感染暴发的报告相关法律法规医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。医院感染疑似暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。卫医政发〔2009〕73号《医院感染暴发报告及处置管理规范》一、健全院感组织管理体系2.医院感染管理规章制度（4）医院感染暴发的报告《医院感染暴发报告及处置管理规范》中医疗机构的报告程序：医院发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。（1）5例以上疑似医院感染暴发；（2）3例以上医院感染暴发。医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。（1）10例以上的医院感染暴发；（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。医疗机构应从具有《医疗器械生产企业许可证》或《医疗器械经营企业许可证》的企业购进无菌器械。医疗机构应建立无菌器械使用后销毁制度。使用过的无菌器械必须按规定销毁，使其零部件不再具有使用功能，经消毒无害化处理，并做好记录。医疗机构不得重复使用无菌器械。医疗机构发现不合格无菌器械，应立即停止使用、封存，并及时报告所在地药品监督管理部门，不得擅自处理。经验证为不合格的无菌器械，在所在地药品监督管理部门的监督下予以处理。一、健全院感组织管理体系2.医院感染管理规章制度（5）一次性使用无菌医疗器械管理《一次性使用无菌医疗器械监督管理办法(暂行)》对医疗机构的要求：国家药监局令第24号-2000《一次性使用无菌医疗器械监督管理办法(暂行)》医疗机构使用不合格无菌器械，不能指明不合格品生产者的，视为使用无产品注册证的产品；不能指明不合格品供货者的，视为从无《医疗器械经营企业许可证》的企业购进产品。医疗机构使用无菌器械发生严重不良事件时，应在事件发生后24小时内，报告所在地省级药品监督管理部门和卫生行政部门。医疗机构不得有下列行为：(1)从非法渠道购进无菌器械；(2)使用小包装已破损、标识不清的无菌器械；(3)使用过期、已淘汰无菌器械；(4)使用无《医疗器械产品注册证》、无医疗器械产品合格证的无菌器械。国家药监局令第24号-2000《一次性使用无菌医疗器械监督管理办法(暂行)》一、健全院感组织管理体系2.医院感染管理规章制度（5）一次性使用无菌医疗器械管理《一次性使用无菌医疗器械监督管理办法(暂行)》对医疗机构的要求：一、健全院感组织管理体系2.医院感染管理规章制度（6）医务人员职业卫生安全防护*中华人民共和国卫生部令〔2006〕48号《医院感染管理办法》GBZT213-2008《血源性病原体职业接触防护导则》卫医发〔2004〕108号《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》国务院令第457号《艾滋病防治条例》国卫办疾控发〔2015〕38号《职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定》相关法律法规标准预防：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防基于患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。一、健全院感组织管理体系2.医院感染管理规章制度（6）医务人员职业卫生安全防护WST311-2009《医院隔离技术规范》一、健全院感组织管理体系2.医院感染管理规章制度*国务院令第380号《医疗废物管理条例》卫医发〔2003〕287号《医疗废物分类目录》环发〔2003〕206号《医疗废物集中处置技术规范（试行）》卫生部令第36号《医疗卫生机构医疗废物管理办法》国家环境保护总局第21号《医疗废物管理行政处罚办法(试行)》HJ421-2008《医疗废物专用包装袋容器和警示标志标准》相关法律法规（7）医疗废物管理医疗卫生机构对医疗废物的管理职责：卫生部令第36号《医疗卫生机构医疗废物管理办法》一、健全院感组织管理体系2.医院感染管理规章制度（7）医疗废物管理医疗卫生机构应当建立、健全医疗废物管理责任制，切实履行职责，确保医疗废物的安全管理。医疗卫生机构应当依据国家有关法律、行政法规、部门规章和规范性文件的规定，制定并落实医疗废物管理的规章制度、工作流程和要求、有关人员的工作职责及发生医疗卫生机构内医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。医疗卫生机构应当设置负责医疗废物管理的监控部门或者专（兼）职人员医疗卫生机构对医疗废物的管理职责：卫生部令第36号《医疗卫生机构医疗废物管理办法》一、健全院感组织管理体系2.医院感染管理规章制度（7）医疗废物管理医疗卫生机构发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，应当在48小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告。医疗卫生机构发生因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时，应当在24小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告，并采取相应紧急处理措施。医疗卫生机构应当根据医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中所需要的专业技术、职业卫生安全防护和紧急处理知识等，制定相关工作人员的培训计划并组织实施。基层医疗机构医院感染管理基本要求医院感染管理专（兼）职人员负责对全体职员开展医院感染管理知识培训。医疗机构工作人员应当学习、掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制知识。国卫办医发〔2013〕40号国家卫生计生委办公厅组织管理在《基层医疗机构医院感染管理基本要求》中，国家卫计委对基层医疗机构建全医院感染的组织管理体系的要求如下：---------《基层医疗机构医院感染管理基本要求》一、健全院感组织管理体系3.医院感染管理知识培训第二十五条医疗机构应当制定对本机构工作人员的培训计划，对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。中华人民共和国卫生部令〔2006〕48号国家卫生计生委在《医院感染管理办法》中，国家卫计委对医院感染的人员培训做出明确要求：----------《医院感染管理办法》一、健全院感组织管理体系3.医院感染管理知识培训医院感染相关法律法规：2002年《职业病防治法》2002年《消毒管理办法》2003年《医疗废物管理条例》2003年《医疗卫生机构医疗废物管理办法》2003年《突发公共卫生事件应急条例》2004年《中华人民共和国传染病防治法》2004年《中华人民共和国传染病防治法实施办法》2004年《医疗废物管理行政处罚办法（试行）》2005年《医疗机构传染病预检分诊管理办法》2006年《医院感染管理办法》2006年《艾滋病防治条例》等一、健全院感组织管理体系3.医院感染管理知识培训医院感染相关工作规范和标准：2001年《医院感染诊断标准(试行)》2003年《医疗废物分类目录》2003年《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》2004年《抗菌药物临床应用指导原则》2004年《内镜清洗消毒技术操作规范》2004年《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)》2005年《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》2005年《血液透析器复用操作规范》2008年卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知2009年《医院感染暴发报告及处置管理规范》2009年《医院消毒供应中心管理规范》2009年《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》2009年《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》2009年《医务人员手卫生规范》2009年《医院隔离技术规范》2009年《医院感染监测规范》等一、健全院感组织管理体系3.医院感染管理知识培训医院感染相关技术知识：医院感染管理学医院感染监测医院感染的预防和控制措施抗菌药物合理使用标准预防微生物学传染病学流行病学消毒技术建筑卫生学等一、健全院感组织管理体系3.医院感染管理知识培训4.抗菌药物的合理使用6.医院感染暴发的报告二、落实院感防控基础措施2.清洁、消毒、灭菌3.物品的分区、使用、采购1.布局流程5.医务人员诊疗操作基层医疗机构医院感染管理基本要求布局流程清洁、消毒、灭菌物品的分区、使用、采购抗菌药物的合理应用医务人员诊疗操作医院感染暴发的报告国卫办医发〔2013〕40号国家卫生计生委办公厅基础措施在《基层医疗机构医院感染管理基本要求》中，国家卫计委对基层医疗机构的医院感染防控基础措施作出了明确的要求,包括以下几个方面:---------《基层医疗机构医院感染管理基本要求》二、落实院感防控基础措施（一）布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好。1.布局流程国卫办医发[2013]40号《基层医疗机构医院感染管理基本要求》二、落实院感防控基础措施（二）环境与物体表面一般情况下先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。清洁用具应分区使用，标志清楚，定位放置。2.清洁、消毒、灭菌国卫办医发[2013]40号《基层医疗机构医院感染管理基本要求》二、落实院感防控基础措施2.清洁、消毒、灭菌（三）医疗器械、器具、物品的消毒灭菌应达到如下要求：进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须消毒。各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按照《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）有关规定执行。国卫办医发[2013]40号《基层医疗机构医院感染管理基本要求》二、落实院感防控基础措施2.清洁、消毒、灭菌国卫办医发[2013]40号《基层医疗机构医院感染管理基本要求》（四）基层医疗机构设消毒供应室的，应当严格按照《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》（WS310.2-2009）规定对可重复使用的医疗器械进行清洗，并使用压力蒸汽灭菌法灭菌。

没有设置消毒供应室的基层医疗机构，可以委托经地级市以上卫生计生行政部门认定的医院消毒供应中心，对可重复使用的医疗器械进行清洗、消毒和灭菌。二、落实院感防控基础措施3.物品的分区放置、使用、采购（五）无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置

无菌物品必须包装完整，注明物品名称、灭菌日期、失效日期，以及检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、灭菌批次号等标识，按灭菌日期顺序置于无菌物品存放柜内，保持存放柜清洁干燥。国卫办医发[2013]40号《基层医疗机构医院感染管理基本要求》二、落实院感防控基础措施（六）从无菌容器中取用无菌物品时应使用无菌持物钳（镊）

从无菌容器（包装）中取出的无菌物品，虽未使用也不可放入无菌容器（包装）内，应重新灭菌处理后方可使用。3.物品的分区放置、