肺炎喘嗽课件

肺炎喘嗽江西中医药大学科技学院肺炎喘嗽江西中医药大学科技学院【目的要求】

1、了解肺炎喘嗽的概念和发病情况。2、熟悉肺炎喘嗽的主要临床特征和诊断要点。3、掌握肺炎喘嗽的病因病机和演变规律，以及常证与变证的辨证论治。4、理解肺炎喘嗽与小儿肺炎的异同，能用现代医学的观点来解释肺炎喘嗽的一些表现。【目的要求】【概述】定义：临床以发热，咳嗽，痰壅、喘促(气急)，鼻煽为主要症状。

重者可见张口抬肩，呼吸困难，面色苍白，口唇青紫等症。

热、咳、痰、喘（急）、煽肺炎喘嗽是一种外感热病，以痰热炽盛，闭阻于肺，肺失宣降为病机特点，基本病机的中心环节是邪热闭肺。【概述】定义：临床以发热，咳嗽，痰壅、喘促(气急)，鼻煽病名渊源

命名首见于清代-谢玉琼《麻科活人全书》

清代以前，关于小儿肺炎喘嗽的症状描写多散在于肺胀、马脾风各章节中西医病名

相当于西医“小儿肺炎”，包括支气管肺炎、大叶性肺炎、毛细支气管炎等病名渊源发病特点：

年龄：婴幼儿多发

季节：冬春

缓急：发病较急，有的来势凶猛，迅速出现心阳虚衰，内陷厥阴的变证。

预后：年长儿患肺炎并发症较少，预后好，婴幼儿重症肺炎则病死率较高。发病特点：

小儿常见病多发病住院第一位

发展中国家小儿死亡原因第一位（世界卫生组织（WHO）的统计数据表明小儿肺炎占5岁以下小儿死亡数的1/3-1/4）小儿常见病多发病住院第一位【病因病机】主要病机：肺气闭郁主要病位：肺—可涉及他脏主要病理产物：热、痰、瘀心阳虚衰的主要病理机制：气滞血瘀心阳不足【病因病机】主要病机：肺气闭郁入里化热病因病机示意图感受风邪、他邪

肺脏娇嫩肺

肺气闭郁

气虚

聚津为痰

痰热闭肺

阴虚

毒热闭肺

心阳虚衰？

风寒闭肺

风热闭肺耗气

伤阴急性期恢复期

内陷厥阴？入里化热病因病机示意图感受风邪、他邪肺脏娇嫩肺

心气虚弱、心阳虚衰危证风寒闭肺

血脉淤滞风热闭肺

痰热闭肺

脾肺阴虚痊愈湿热郁肺

热、咳、痰、喘、煽肺脾气虚其它疾病传变邪热化火引动肝风

邪陷厥阴危证肺炎喘嗽课件小儿肺炎的分类病理分类病因分类病程分类病情分类临床表现典型与否分类

发生肺炎的地区进行分类

小儿肺炎的分类病理分类按解剖部位分为支气管肺炎大叶性肺炎间质性肺炎等病理分类按解剖部位分为病理分类细菌性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎衣原体肺炎真菌性肺炎原虫性肺炎按病因分类感染性肺炎非感染性肺炎细菌性肺炎按病因分类感染性肺炎非感染性肺炎3.病程分类

急性

(l月以内)

迁延性

(l～3月)

慢性

(3月以上)4.病情分类

轻症呼吸系统症状为主，无全身中毒症状

重症呼吸系统+其他系统+全身中毒症状明显3.病程分类5.按临床表现典型与否分类典型性肺炎(TypicalPneumonia)非典型性肺炎(AtypicalPneumonia)5.按临床表现典型与否分类按发生肺炎的地区分类社区获得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia,CAP)院内获得性肺炎（HospitalAcquiredPneumonia,HAP)另外，新生儿患肺炎则称之为新生儿肺炎。按发生肺炎的地区分类社区获得性肺炎病原体最常为细菌和病毒，也可由病毒、细菌“混合感染”发达国家小儿肺炎病原以病毒为主发展中国家则以细菌为主细菌:以肺炎链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、葡萄球菌等病毒:呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些柯萨奇病毒等肺炎支原体及衣原体病原体最常为细菌和病毒，也可由病毒、细菌“混合感染”1、细菌性肺炎

（3）

厌氧菌

（1）葡萄球菌

（2）

肺炎球菌

（4）军团菌肺泡炎症为主1、细菌性肺炎（3）2、病毒性肺炎

（1）呼吸道合胞病毒（2）腺病毒3、7、11、21型（3）流感病毒A（4）副流感病毒1、2、3（5）麻疹病毒（6）肠病毒（7）巨细胞病毒

间质受累为主2、病毒性肺炎间质受累为主3、支原体肺炎4、衣原体肺炎

5、真茵性肺炎

6、原虫性肺炎

3、支原体肺炎易感因素肺组织发育不建全免疫功能低下易感因素肺组织发育不建全诱因气候突变、护理不当、通风不良某些疾病因素(先天性心脏病、佝偻病、营养不良)诱因气候突变、护理不当、通风不良以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。肺泡内充满渗出物，若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更为广泛。管腔部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张不同病原肺炎的病理改变亦不同细菌性肺炎以肺实质受累为主病毒性肺炎则以间质受累为主病理以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。病理病理生理主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍,导致缺氧和二氧化碳潴留，从而造成一系列病理生理改变病理生理主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍,导病原体支气管黏膜充血、水肿管腔狭窄甚至闭塞肺气肿、肺不张换气功能障碍呼吸功能不全、酸碱失衡、循环系统改变、神经系统改变、消化系统改变

缺氧，二氧化碳潴留通气功能障碍毒血症毒素肺泡壁充血水肿，肺泡内充满炎性渗出物病原体支气管黏膜充血、水肿管腔狭窄肺气肿、肺不张换气功能障碍【临床诊断】诊断要点一、临床表现：

l.轻—热、咳、痰、喘、煽

2.严重：喘促，烦躁不宁，苍白，发绀（呼衰）

3.初生儿:不乳，精神萎靡，口吐白沫二、体征：呼吸增快鼻翼扇动和三凹征发绀固定中细湿罗音，【临床诊断】诊断要点肺炎喘嗽课件肺炎喘嗽课件血常规：WBC增高、N增高-提示细菌感染

WBC正常或降低、L增高-提示病毒感染C反应蛋白（CRP）外周血检查实验室检查血常规：WBC增高、N增高-提示细菌感染外周血检查实验室检细菌学检查：细菌培养、涂片病毒学检查：病毒分离与血清学试验快速诊断检测抗原检测抗体分子生物学技术病原学检查细菌学检查：细菌培养、涂片病原学检查其他病原学检测:

肺炎支原体（MP）冷凝集试验特异性诊断衣原体

CT、CP病原学检查其他病原学检测:病原学检查早期肺纹理增强，透光度减低大小不等的点状或小斑片状影大片状阴影，甚至波及节段肺气肿、肺不张脓胸、脓气胸、肺大疱X线检查早期肺纹理增强，透光度减低X线检查肺炎喘嗽课件正常胸片支气管肺炎正常胸片支气管肺炎大叶性肺炎正常胸片大叶性肺炎正常胸片肺炎喘嗽课件肺炎喘嗽课件肺炎喘嗽课件局部胸膜粘连局部胸膜粘连间质性肺炎正常胸片间质性肺炎正常胸片肺炎喘嗽课件肺炎喘嗽课件脓胸（empyema):病变累及一侧胸膜,表现为呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱。脓气胸(pyopneumothrorax):肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸。肺大疱(pneumatocele):细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱；其他:肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。并发症脓胸（empyema):病变累及一侧胸膜,表现为呼吸困难加重脓气胸肺脓肿脓气胸肺脓肿【鉴别诊断】急性支气管炎支气管异物【鉴别诊断】急性支气管炎肺炎喘嗽的诊断要点：典型的肺炎喘嗽以“热、咳、痰、喘、煽”为中医证候要点，其中以“喘”为首要和必备；“热”是指热证或有热象，并非一定有体温的升高；“咳”与“痰”在多种肺系疾患中都常常出现，非肺炎喘嗽所独有；“鼻煽”是在病情较重时出现的症候，所以，中医诊断肺炎喘嗽是以“喘”为主，再加上其他几个症候，即可诊断。肺炎喘嗽的诊断要点：

而肺部听见固定部位的中细湿罗音和X胸片发现点片状阴影是西医学小儿支气管肺炎的诊断要点，但其他类型的小儿肺炎又各有其特点。可以看出，中医的诊断是以症候为主，西医的诊断是以体征和相关实验室检查为主，因此，中医的肺炎喘嗽与西医的小儿肺炎并不是完全等同的，但两者结合起来，可以更准确地把握病情，有利于治疗。而肺部听见固定部位的中细湿罗音和X胸片发现点片状阴影是西中西医病证的关系肺炎喘嗽的典型临床表现有发热、咳嗽、喘息、痰鸣、鼻煽等，与西医的支气管肺炎大体相当。中医古籍中很早就有“肺风痰喘”、“肺热喘急”、“马脾风”等病名的记载，治疗上有丰富的经验和良好的疗效。西医对小儿肺炎的研究比较深入，在急症、重症和抗感染方面具有优势。中西医病证的关系【辨证论治】1．辨证要点

邪热闭肺是肺炎喘嗽的基本病机

“热、咳、痰、喘、煽”是典型的症状2．治疗原则

开肺化痰，止咳平喘【辨证论治】1．辨证要点首先要区分常证还是变证？然后区分实证、虚证？表证、里证？首先要区分常证还是变证？热咳痰喘煽风寒闭肺风热闭肺痰热闭肺毒热闭肺肺脾气虚阴虚肺热发热恶寒、无汗呛咳痰白而稀气急无喘发热恶风咳嗽痰稠粘或黄气急微喘

高热咳嗽痰鸣气急鼻煽发热烦躁咳嗽痰鸣吐痰涎气急鼻煽呼困高热持续咳嗽剧烈痰少气急鼻煽喘憋+伤阴

低热咳嗽无力痰+肺脾虚低热盗汗干咳无痰+阴虚热咳痰喘煽风寒闭肺风热闭肺痰热闭肺毒热闭肺肺脾气虚阴虚肺热发证型风热闭肺风寒闭肺痰热闭肺毒热闭肺主证热、咳、喘、扇、湿罗音证候要点风热外感风寒外感痰盛、热盛热极为毒，热象更重治法辛凉宣肺、清热化痰辛温宣肺，化痰止咳清热宣肺、涤痰定喘、严防变证清热解毒、泻肺开闭、严防变证方药银翘散合麻杏石甘汤华盖散五虎汤合葶苈大枣泻肺汤黄连解毒汤常证—1证型风热闭肺风寒闭肺痰热闭肺毒热闭肺主证热、咳、喘、扇、“麻黄乃肺经专药,故肺病多用之”“非麻黄不足以开肺窍”《本草纲目》《幼幼集成》“麻黄乃肺经专药,故肺病多用之”“非麻黄不足以开肺窍”《本草麻黄、杏仁、石膏、甘草风寒闭肺风热闭肺痰热闭肺华盖散加减银翘散合麻杏石甘汤加减五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减黄连解毒汤合三拗汤加减

毒热闭肺去--石膏加--辛温加--细茶亭历、大枣加--辛凉加--解毒麻黄、杏仁、石膏、甘草风寒闭肺风热闭肺痰热闭肺华盖散证型正虚邪恋阴虚肺热肺脾气虚主证好转证候要点肺阴受损、余热未清肺脾气虚治法养阴清肺，润肺止咳补肺健脾，益气化痰代表方沙参麦冬汤合泻白散人参五味子汤或六君汤、参苓白术散常证—2证型正虚邪恋阴虚肺热肺脾气虚主证好转证候要点变证证型心阳虚衰（肺炎心衰）邪陷厥阴（肺炎合并中毒性脑病，脑水肿）证候要点突见循环系统见症突见神昏、牙关紧闭、四肢抽搐、口唇青紫、谵语治法温补心阳、救逆固脱平肝熄风、清心开窍代表方参附龙牡救逆汤或参附汤羚角钩藤汤合牛黄清心丸治疗重在预防，早发现早治疗变证证型心阳虚衰邪陷厥阴证候要点突见循环系统见症加活血之品并配合西医抢救主要病理机制？

血瘀、阳虚肺炎：血瘀：阳虚：舌脉：温补心阳，救逆固脱参附龙牡救逆汤加减参附注射液生脉注射液丹参注射液

心阳虚衰

加活血之品主要病理机制？血瘀、阳虚肺炎：肺炎合并心衰的诊断要点肺炎合并心衰:

一大二快三突然，再加心低奔马律，还有尿少与浮肿一大:肝脏大;二快:心率快,呼吸快;三突然;突然极度烦躁;突然面色苍白或青紫;突然尿量减少,颜面浮肿.肺炎合并心衰的诊断要点肺炎合并心衰:

一大二快三突然，再加心治疗原则镇静、吸氧、强心、利尿、扩血管①强心西地兰：洋地化量<2岁0.03-0.04mg/kg>2岁0.02-0.03mg/kg

首次用化量的1/2。余量分2次，4～6小时1次治疗原则②利尿呋塞米（速尿）1mg/kg，稀释成2mg/ml，5～10分钟缓慢静脉推注，必要时8～12小时可重复。③血管活性药物多巴胺，每次用10mg，以5%葡萄糖注射液100ml稀释，开始以每分钟10～15滴速度滴入，根据需要调节滴速，一般不超过每分钟30μg/kg。血压正常者可予多巴胺5μg/kg.min,静脉滴注维持。②利尿平肝熄风，清心开窍

羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减

神昏谵语四肢抽动壮热烦躁口噤项强牛黄清心丸紫雪丹醒脑静止惊、脱水、降温

邪陷厥阴平肝熄风，清心开窍羚角钩藤汤合神昏谵语四肢抽动牛黄清心丸综合治疗

控制炎症改善肺通气功能防止并发症对症支持西医治疗原则综合治疗西医治疗原则一般治疗室内空气要流通温度18～20℃湿度60%为宜给予营养丰富的饮食经常变换体位注意隔离水和电解质的补充

一般治疗室内空气要流通病毒感染：无特效抗病毒药常用的有三氮唑核苷、干扰素控制感染病毒感染：无特效抗病毒药控制感染细菌感染抗生素治疗原则根据病原菌选用敏感药物选用的药物在肺组织中应有较高的浓度早期用药联合用药足量、足疗程细菌感染抗生素治疗原则根据不同病原选择抗生素肺炎链球菌金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌大肠杆菌和肺炎杆菌卡他莫拉菌肺炎支原体和衣原体常用抗生素：青霉素类头孢类大环内酯类根据不同病原选择抗生素抗生素疗程：

普通细菌：1～2周或体温正常后5～7天，或临床症状、体征消失后3天；

金黄色葡萄球菌：体温正常后2～3周，总疗程≥6周；

肺炎支原体:2～3周。抗生素疗程：细菌抗生素疗程G+球菌青霉素类，一、二代头胞菌素7~10天G-杆菌二、三代头胞菌素1~2周金黄色葡萄球菌半合成青霉素，无效用万古霉素4~6周肺炎支原体大环内酯类2~3周抗生素的选用细菌抗生素疗程G+球菌青霉素类，一、二代头胞菌素7~10天G适应证：1.中毒症状明显

2.严重喘憋或呼吸衰竭

3.伴有脑水肿、中毒性脑病

4.合并感染中毒性休克

5.胸膜渗出肾上腺皮质激素的应用适应证：1.中毒症状明显肾上腺皮质激素的应用几种不同病原体所致肺炎的特点呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎金黄色葡萄球菌肺炎革兰阴性杆菌肺炎肺炎支原体肺炎衣原体肺炎几种不同病原体所致肺炎的特点呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎

（RespiratorySyncytialVirusPneumonia）

临床特点：

（1）1岁以内尤以6个月内的小婴儿常见（2）小儿病毒性肺炎第一位（3）咳嗽、阵发性喘憋伴有两肺广泛的喘鸣音重症：呼衰、心衰